權(quán)冬梅，張 鵬，張 琰，吳 威

（沈陽(yáng)市第六人民醫(yī)院外一科，遼寧 沈陽(yáng) 110006）

原發(fā)性肝癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，具有較高的發(fā)病率，其大多發(fā)生于40～50歲的男性，目前臨床對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制還未明確，經(jīng)研究證實(shí)其與環(huán)境、肝硬化等因素有關(guān)，近年來(lái)受多種因素影響原發(fā)性肝癌患者的患病率明顯上升，患者會(huì)出現(xiàn)肝區(qū)痛、乏力等癥狀，會(huì)對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重的威脅[1]。臨床中以手術(shù)治療為主，其中開(kāi)腹常規(guī)肝切除術(shù)會(huì)對(duì)患者造成較大的創(chuàng)傷，反而會(huì)影響預(yù)后效果。腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù)通過(guò)術(shù)前精準(zhǔn)規(guī)劃、術(shù)中精心操作，而使患者的臟器功能得到較大程度的保留，相較于常規(guī)手術(shù)，其對(duì)患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷較小，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[2]。本次研究旨在探討腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù)對(duì)原發(fā)性肝癌患者肝功能、免疫功能及炎性指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將2015年1月至2020年5月沈陽(yáng)市第六人民醫(yī)院收治的40例原發(fā)性肝癌患者分為對(duì)照組和觀察組，各20例，其中對(duì)照組中男、女患者分別為12例、8例；年齡46～74歲，平均（56.8±6.8）歲。觀察組中男、女患者分別為13例、7例；年齡47～74歲，平均（56.5±6.6）歲。兩組患者一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）》[3]中關(guān)于原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；預(yù)期生存時(shí)間≥3個(gè)月者；術(shù)前未進(jìn)行其他手術(shù)治療與靶向治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重認(rèn)知障礙不能配合治療者；不適用腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù)者等。

1.2 方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)開(kāi)腹肝切除術(shù)治療，操作如下：對(duì)患者實(shí)施手術(shù)前指導(dǎo)，并完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，明確其腫瘤位置與腫瘤大小，患者進(jìn)入手術(shù)室，呈仰臥位實(shí)施麻醉，手術(shù)切口選擇在右肋下緣，逐層切開(kāi)皮膚、組織，離斷肝周?chē)捻g帶，游離肝葉，將止血帶置于肝門(mén)處，切開(kāi)肝被膜并標(biāo)記肝切線(xiàn)，按照根治性肝切除肝腫瘤與周?chē)?.0 cm范圍肝組織，完整切除后進(jìn)行徹底止血，然后采用生理鹽水進(jìn)行清洗，在其表面噴灑生物膠，檢查確認(rèn)無(wú)誤后留置引流管縫合切口，手術(shù)結(jié)束。對(duì)觀察組患者實(shí)施腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù)，操作如下：術(shù)前應(yīng)用64排螺旋CT對(duì)患者肝臟進(jìn)行三維重建，確定腫瘤位置，患者進(jìn)入手術(shù)室后呈仰臥位實(shí)施麻醉，按照腫瘤位置建立氣腹，維持腹壓在12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入腹腔鏡以此來(lái)觀察患者的腹腔，同時(shí)建立4～5個(gè)操作孔，游離肝周?chē)捻g帶，將止血帶置于肝門(mén)處，利用腹腔鏡超聲定位切除肝內(nèi)腫瘤物范圍或行標(biāo)準(zhǔn)肝葉或段切除，切除腫瘤外緣1 cm的腫瘤組織后立即送檢，采用電凝止血與縫合止血后進(jìn)行清洗，在其表面噴灑生物膠，檢查確認(rèn)無(wú)誤后留置引流管縫合切口，手術(shù)結(jié)束。兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組患者手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間。②對(duì)比兩組患者術(shù)前與術(shù)后7 d肝功能指標(biāo)變化，采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取血清，使用全自動(dòng)生化分析儀對(duì)其肝功能指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，主要包括谷草氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）。③對(duì)比兩組患者術(shù)前與術(shù)后7 d免疫功能，血樣采集方法同②，采用流式細(xì)胞儀測(cè)定患者T淋巴細(xì)胞亞群水平，包括CD4+、CD8+百分比，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。④對(duì)比兩組患者術(shù)前與術(shù)后7 d炎性因子水平變化，主要指標(biāo)有腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP），血樣采集、血清制備方法同①，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。⑤對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹腔感染、肺部感染、膽漏等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別以(±s)與[例(%)]表示，采用t與χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) 觀察組患者術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組患者手術(shù)時(shí)間經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較( ±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(m i n) 術(shù)中出血量(m L) 住院時(shí)間(d)觀察組 2 0 1 0 5.3±1.6 2 1 1.8±2 8.4 7.6±0.4對(duì)照組 2 0 1 0 5.7±1.5 3 7 6.5±2 7.6 1 1.3±0.6 t值 0.8 1 6 1 8.5 9 9 2 2.9 4 6 P值 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5

2.2 肝功能 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者AST、ALT、TBIL水平均顯著升高，但觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肝功能比較( ±s)

表2 兩組患者肝功能比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。AST：谷草氨基轉(zhuǎn)移酶；ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；TBIL：總膽紅素。

組別 例數(shù) AST(U/L) ALT(U/L) TBIL(μmol/L)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d觀察組 20 77.5±13.6 88.5±12.4* 56.5±9.3 63.7±11.2* 36.5±4.3 44.2±5.7*對(duì)照組 20 77.8±13.5 97.5±12.7* 56.2±9.5 71.3±11.6* 36.2±4.5 54.3±6.1*t值 0.070 2.268 0.101 2.108 0.218 5.410 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 免疫功能 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者外周血CD4+百分比、CD4+/CD8+比值均顯著降低，但觀察組顯著高于對(duì)照組，而兩組患者術(shù)后7 d CD8+百分比水平顯著升高，但觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者免疫功能比較( ±s)

表3 兩組患者免疫功能比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d觀察組 20 36.5±4.1 25.5±3.9* 26.5±3.5 30.3±3.1* 1.3±0.2 0.7±0.1*對(duì)照組 20 36.1±3.8 21.2±3.7* 26.8±3.8 35.4±3.4* 1.2±0.1 0.5±0.1*t值 0.320 3.577 0.260 4.957 2.00 6.325 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 炎性因子 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清TNF-α、IL-6、CRP水平均顯著升高，但觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者炎性因子比較( ±s)

表4 兩組患者炎性因子比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白介素-6；CRP：C-反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) TNF-α(ng/mL) IL-6(pg/mL) CRP(mg/L)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d觀察組 20 13.4±1.4 15.3±3.5* 92.2±9.5 111.3±13.6* 14.2±2.6 22.2±3.4*對(duì)照組 20 13.2±1.5 20.2±3.3* 92.6±9.8 128.5±14.3* 14.5±2.5 28.7±3.2*t值 0.436 4.555 0.131 3.898 0.372 6.226 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 并發(fā)癥 術(shù)后7 d觀察組患者出現(xiàn)腹腔感染1例（5.0%），膽漏1例（5.0%），并發(fā)癥總發(fā)生率為10.0%；對(duì)照組患者出現(xiàn)腹腔感染3例（15.0%），肺部感染2例（10.0%），膽漏3例（15.0%），并發(fā)癥總發(fā)生率為40.00%，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.800，P＜0.05）。

3 討論

原發(fā)性肝癌起病隱匿，疾病早期時(shí)其癥狀不明顯，所以患者容易忽略，但病情逐漸發(fā)展并不斷加重，增加治療難度，影響預(yù)后效果，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重的威脅[4]。臨床主要運(yùn)用手術(shù)治療原發(fā)性肝癌，常用的手術(shù)是開(kāi)腹肝切除術(shù)，其可對(duì)腫瘤進(jìn)行切除，抑制腫瘤蔓延與擴(kuò)散，進(jìn)而延長(zhǎng)患者的生存期，但是患者大多為肝失代償期，開(kāi)腹手術(shù)會(huì)對(duì)其造成較大的創(chuàng)傷，并且也會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥，不利于其預(yù)后恢復(fù)。

近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提升，腹腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床患者的治療中，有較好的治療效果，可降低對(duì)患者的傷害[5]。應(yīng)用腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌患者，手術(shù)創(chuàng)傷較小，且符合無(wú)瘤原則，對(duì)預(yù)后有較好的改善作用，主要原因在于腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù)實(shí)施前會(huì)對(duì)腫瘤位置進(jìn)行準(zhǔn)確定位，并對(duì)患者的肝功能情況進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)腹腔鏡可以清晰地觀察到患者腫瘤組織與其周?chē)M織情況，視野更加廣泛，有利于操作，并且手術(shù)過(guò)程中通過(guò)血管造影可以掌握患者血管的分布，能從多角度對(duì)肝臟組織進(jìn)行觀察，避免對(duì)患者大血管造成損傷進(jìn)而有效減輕對(duì)其的創(chuàng)傷，減少患者術(shù)后并發(fā)癥[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組；術(shù)后7 d觀察組患者AST、ALT、TBIL水平以及并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌患者，可減輕對(duì)肝功能的損傷，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，且安全性較高。

CRP是一種急性時(shí)的相反應(yīng)蛋白，IL-6、TNF-α是由機(jī)體免疫細(xì)胞產(chǎn)生的炎性因子，在術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)，患者機(jī)體內(nèi)CRP、IL-6、TNF-α水平也會(huì)隨之升高[7]。腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除治療可做到選擇性甚至高選擇性的肝門(mén)阻斷，減少術(shù)中出血量，同時(shí)該手術(shù)方式在腹腔鏡下進(jìn)行，手術(shù)創(chuàng)傷小，可有效減輕對(duì)機(jī)體的刺激，保護(hù)患者免疫功能，減輕炎性反應(yīng)[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d觀察組患者CD8+百分比及血清TNF-α、IL-6、CRP水平顯著低于對(duì)照組，而CD4+百分比、CD4+/CD8+比值顯著高于對(duì)照組，提示腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌患者，可減輕對(duì)患者機(jī)體免疫功能的損傷，減輕炎性應(yīng)激。

綜上，腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌患者，可改善其肝功能與免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)，且安全性高，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用與推廣。