何詠霖，王磊慶，劉烊錕，陳雅杰，楊含騰

（1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；3.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院肝膽外科，甘肅 蘭州 730030）

原發(fā)性肝癌主要指肝細(xì)胞癌，屬于常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。原發(fā)性肝癌的臨床診治較為困難，需根據(jù)患者病情階段選擇不同方式，由于其發(fā)病較為隱匿，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已處于晚期階段，僅有極少數(shù)的患者會接受手術(shù)切除或肝移植，大部分患者都會選擇進(jìn)行非手術(shù)治療的方式。與單純使用肝癌切除術(shù)治療相比，肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）具有手術(shù)切口較小、可重復(fù)操作且對患者預(yù)后的改善具有明顯的促進(jìn)作用，目前臨床上多將該方法作為非外科手術(shù)治療肝癌的主要方法[1]。本文就中醫(yī)藥聯(lián)合TACE在原發(fā)性肝癌治療中的研究現(xiàn)狀進(jìn)行分析，綜述如下。

1 TACE對原發(fā)性肝癌的治療現(xiàn)狀

1.1 定義 TACE主要通過選擇性地對腫瘤供血動脈灌注化療栓塞藥物，從而起到萎縮腫瘤，甚至壞死的作用。目前臨床要求，對于某些原發(fā)性肝癌患者，只要未出現(xiàn)與癌癥相關(guān)的癥狀，也沒有肝外擴散，且肝功相對完好，首選TACE進(jìn)行治療。

1.2 肝癌的分期 肝癌的分期對患者選擇合理的治療方案以及預(yù)后評估具有重要的意義。國外的分期方案主要包括巴塞羅那分期（BCLC）、TNM、JSH、亞太肝病研究學(xué)會（APASL）等。而在國內(nèi)，肝癌的分期依據(jù)主要為：中國的國情、患者腫瘤情況、肝功能情況，中國肝癌分期方案（CNLC）主要包括：CNLCⅠa期、Ⅰb期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期、Ⅲb期、Ⅳ期[2]。

1.3 TACE適應(yīng)證 ①CNLCⅡb、Ⅲa以及部分Ⅲb期肝癌患者。②可接受手術(shù)切除，但由于發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重肝硬化而不能進(jìn)行手術(shù)切除的CNLCⅠb、Ⅱa期肝癌患者。③患者門靜脈主干未完全阻塞，或門靜脈主干完全阻塞而代償性側(cè)支血管有較為豐富的血流。④由肝動脈-門靜脈分流引起的門靜脈高壓患者。⑤患者進(jìn)行手術(shù)切除后，使用數(shù)字減影技術(shù)（DSA）可早期發(fā)現(xiàn)殘癌并進(jìn)行TACE治療。

1.4 TACE的分類 按照化療栓塞的操作方法的不同可分為以下幾種：①肝動脈灌注化療?；熕幬镉休飙h(huán)類、鉑類等，其主要方式是通過腫瘤供血動脈灌注化療。②肝動脈栓塞。僅使用栓塞劑將肝腫瘤的供血動脈堵塞。③TACE。栓塞劑有碘油乳劑、標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒等，其主要方式是將化療藥物與栓塞劑混合之后注入腫瘤的供血動脈支。其操作步驟如下：先將一部分化療藥物灌注，之后將碘油與另一部分化療藥物進(jìn)行混合之后栓塞。在透視監(jiān)視下按照腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、腫瘤周圍是否出現(xiàn)門靜脈小分支影作為界限，使用碘油乳劑栓塞之后聯(lián)合使用顆粒性栓塞劑。在操作的過程中應(yīng)注意將超液化乙碘油與化療藥物充分混合，避免栓塞劑反流栓塞正常肝組織。栓塞時應(yīng)將腫瘤的所有供養(yǎng)血管栓塞，從而使腫瘤去血管化。

1.5 TACE的術(shù)后并發(fā)癥 因肝癌患者在TACE術(shù)中需使用栓塞與化療藥物，從而易導(dǎo)致患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，TACE術(shù)后并發(fā)癥主要包括發(fā)熱、腹部或脅肋疼痛、惡心嘔吐、肝功能損害、骨髓抑制、肝功能異常、心腎功能異常、損害穿刺部位的出血及血腫等；以上并發(fā)癥會使患者疼痛程度上升，不利于患者術(shù)后康復(fù)，且預(yù)后不佳。但隨著TACE技術(shù)的不斷提高以及近年來對術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)注，減少術(shù)后并發(fā)癥的方法也越來越多，這將會使TACE術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，從而使患者術(shù)后生活質(zhì)量提高，改善預(yù)后。

2 中醫(yī)對肝癌的認(rèn)識和治療現(xiàn)狀

雖然在中醫(yī)著作中沒有明確的提出“肝癌”一詞，但根據(jù)原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)與發(fā)生發(fā)展規(guī)律，可將其歸類為中醫(yī)中的“聚積”“肝積”“膨脹”等范疇。《難經(jīng)》有對肝癌的描述：“肝之積名曰肥氣，在左脅下，如覆杯?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》中曰：“腹脹，身皆大，大與膚脹，色蒼黃，腹筋起?！边@是對肝癌并發(fā)黃疸，腹水的描述。中藥對原發(fā)性肝癌的診療歷史悠久，時至今日，中藥對肝癌的診療仍發(fā)揮重要的作用。

2.1 中醫(yī)對原發(fā)性肝癌病機的認(rèn)識 “虛損生積、毒瘀內(nèi)結(jié)”是肝癌的中醫(yī)病機。人體正氣虧虛時，邪氣會趁虛而入，導(dǎo)致肝功受阻，脾生化功能失調(diào)，肝主疏泄功能下降，致淤毒結(jié)于肝臟，癌毒內(nèi)生，形成腫瘤?！夺t(yī)宗必讀》中云：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之?！备伟┑陌l(fā)展是體內(nèi)正邪相搏，正不勝邪的結(jié)果。所以正氣虧損是肝癌發(fā)病的基本前提，癌毒淤積是肝癌發(fā)病的根本內(nèi)因，而飲食情志為其他內(nèi)因。諸多內(nèi)邪與外邪相合，導(dǎo)致肝癌的發(fā)生。

2.2 中醫(yī)對原發(fā)性肝癌的治療

2.2.1 扶正祛邪 健脾疏肝 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！备伟┰谂R床上的治療以增益患者正氣，填補肝脾虛損為主，也就是以“固本扶正”為根本大法，以此來改變機體外邪久居的狀態(tài)，重返氣血舒暢之狀態(tài)，增強機體的免疫能力，達(dá)到抗癌目的。結(jié)合張仲景“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”的辨證思路，若能益氣健脾，就能改善機體對藥物的吸收情況，增強藥效，減緩病情發(fā)展。脾主運化恢復(fù)，帶動肝主疏泄正常，疏肝而利膽，至此外邪不入。計小清等[3]以四君子湯為湯底，灌服于“荷瘤”的小鼠模型后發(fā)現(xiàn)，方中的健脾理氣藥物能夠提高T淋巴細(xì)胞的功能，有效抑制了癌細(xì)胞的擴散。張洪新[4]也在臨床試驗中得出健脾理氣方使原發(fā)性肝癌患者生存獲益的結(jié)論。

2.2.2 關(guān)注飲食、調(diào)護(hù)情志 《諸病源候論》中提到：“人之積聚癥瘕，皆由飲食不節(jié)，臟腑虛弱而生，久則成形?！敝嗅t(yī)在肝癌的治療過程中重視飲食情況的調(diào)節(jié)。中醫(yī)上建議肝癌患者勿飲酒或恣食，務(wù)必規(guī)律飲食，不饑飽失常。鄭娟麗等[5]建議在平時多食用麥芽糖，以疏肝健脾，益氣補虛。中醫(yī)在治療肝癌中也注重調(diào)護(hù)患者情志，這也類似西醫(yī)的心理干涉。

2.2.3 中醫(yī)藥聯(lián)合TACE減緩瘤體發(fā)展 有研究者對肝癌患者持續(xù)注入華蟾素注射液，利用華蟾素抗瘤作用明顯且不良反應(yīng)少的特點緩解腫瘤發(fā)展，對患者進(jìn)行TACE聯(lián)合門靜脈置管持續(xù)灌注華蟾素治療后常規(guī)給予保肝、補液治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，11例患者經(jīng)過持續(xù)治療后腫瘤縮小，2例患者腫瘤無明顯改善，3例患者無效[6]。《本草再新》中記載蟾蜍作為藥物治療疾病主治解毒散結(jié)、消積利水，華蟾素作為中華大蟾蜍皮制成的水溶性制劑具有清熱解毒、利水消腫等作用。又有臨床治療發(fā)現(xiàn)，持續(xù)注入華蟾素聯(lián)合TACE治療對患者有更好的療效且無肝功損傷[7]。張國強[8]選取69位原發(fā)性肝癌患者隨機分為兩組進(jìn)行對照試驗，對照組患者采用TACE治療，觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上加用艾迪注射液、抗癌消腫護(hù)肝湯治療，結(jié)果顯示：觀察組患者臨床總有效率為71.1%，高于對照組的43.5%，表明抗癌消腫護(hù)肝湯中的黃芪、桃仁等，有益氣活血、行氣化瘀的功效，誘導(dǎo)P53蛋白高表達(dá)而使腫瘤細(xì)胞分裂停止直至凋亡而抑制腫瘤的發(fā)展。

2.2.4 中醫(yī)藥聯(lián)合TACE增加患者生存率 中醫(yī)藥聯(lián)合TACE不但通過緩解不良反應(yīng)、減慢瘤體增加患者生存率，還可通過健肝疏脾、活血行氣、清熱利膽等增加患者生存率。陳亞棟等[9]通過研究，選擇中醫(yī)藥聯(lián)合TACE對肝癌患者進(jìn)行干預(yù)并隨訪1年發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合干預(yù)組患者的生存率較單純的西醫(yī)治療升高。張廣唱等[10]通過用四君子湯與TACE的聯(lián)合干預(yù)并堅持隨訪5年，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合干預(yù)組患者的肝功、血清甲胎蛋白的水平均優(yōu)于對照組。韋艷等[11]通過聯(lián)合華蟾素注射液，也發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥患者的客觀療效、生活質(zhì)量均較好。

3 中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后的應(yīng)用、現(xiàn)狀

3.1 辨證內(nèi)服中藥治療 中醫(yī)理論中，原發(fā)性肝癌多因虛致病，因病致虛，臨床上多全身表現(xiàn)為虛，局部表現(xiàn)為實，TACE術(shù)后，患者正氣益虛，局部瘀血阻滯。王焱華等[12]認(rèn)為，給予患者健脾扶正湯治療，可促進(jìn)患者臨床癥狀的改善，可減毒增效，且無不良反應(yīng)發(fā)生，與TACE聯(lián)合治療可明顯提升臨床療效。付全芳等[13]用中醫(yī)湯藥對患者進(jìn)行TACE術(shù)后綜合征治療，結(jié)果顯示，患者的肝功能明顯改善，患者進(jìn)行化療栓塞后的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，同時可提高機體免疫力，提升治療效果，延長生存期。朱兆承等[14]認(rèn)為，加味小柴胡湯聯(lián)合新癀片治療原發(fā)性肝癌癌性發(fā)熱具有較好的臨床療效，且安全性較高。鐘海等[15]認(rèn)為肝癌的多次介入治療和化療藥品的使用可進(jìn)一步損傷患者的的元氣，故中陽衰弱，寒凝氣滯，不通則痛；可給予患者扶正解毒消積湯治療，同時可根據(jù)其合并的不同證型進(jìn)行隨證加減。

3.2 中醫(yī)外治法治療 中醫(yī)藥也可通過外治法緩解TACE術(shù)后腹部或脅肋的疼痛，并被廣泛應(yīng)用于TACE的術(shù)后護(hù)理當(dāng)中。中醫(yī)藥的配伍使用雖然有時不能直接治療肝癌，但可以輔助西醫(yī)起到減少不良反應(yīng)，增加現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療效果，提高患者生存質(zhì)量的作用。中醫(yī)外治法治療的方式主要有膏藥外敷、穴位注射、針法等。臨床上關(guān)于中藥外敷治療原發(fā)性肝癌術(shù)后綜合征的研究較少，李丹青等[16]的研究中使用五味雙柏散對患者TACE術(shù)后肝區(qū)疼痛進(jìn)行治療，遵循“內(nèi)病外治”的特點，外敷給藥，可使患者內(nèi)服藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)發(fā)生率有所下降。而針對疼痛程度較重的患者，聯(lián)合使用外敷五味雙柏散治療可使服用止痛類西藥的不良反應(yīng)減輕。同時使用五味雙柏散不僅可降低患者的疼痛程度，還可促進(jìn)包塊腫物縮小、促進(jìn)胸腔積液的吸收。張維晴等[17]研究結(jié)果顯示，肝癌患者TACE術(shù)后疼痛時，給予中藥對患者腹部進(jìn)行外敷，有較好的療效。李丹等[18]采用針刺內(nèi)關(guān)、足三里穴位治療肝癌TACE術(shù)后綜合征，其臨床顯效率顯著高于使用西藥治療的對照組患者。王均海等[19]對惡性腫瘤患者動脈化療術(shù)后給予針刺足三里、三陰交聯(lián)合地塞米松注射，對患者術(shù)后的骨髓抑制具有一定的改善作用，同時可使治療時間明顯縮短。目前雖未能找到成熟的理論表明外敷和針灸對于肝癌發(fā)生發(fā)展的生理性影響，但在減緩癌性疼痛方面較西醫(yī)更易被患者接受。由于腫瘤增大牽拉肝包膜和壓迫周圍神經(jīng)，由此帶來的肝區(qū)疼痛的典型癥狀。李珊珊等[20]指壓肝區(qū)的太沖、丘墟二穴，有效減輕癌性疼痛。由于在中醫(yī)上太沖、丘墟二穴為肝膽二經(jīng)腧穴，肝膽經(jīng)脈都循行于肝區(qū)，所以在肝區(qū)按摩能起到疏肝散淤的功效，對于癌癥的發(fā)展有一定的抑制。目前中醫(yī)外治法被廣泛用于中西醫(yī)結(jié)合治療肝癌的策略中，尤其是TACE術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理當(dāng)中。

4 小結(jié)與展望

TACE是目前治療肝癌最普遍的治療手段之一，但其療效依舊具有局限性，可能出現(xiàn)栓塞后不良反應(yīng)。而中醫(yī)藥在減輕術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用越來越多，中醫(yī)藥聯(lián)合介入療法具有減毒增效、提高患者生活質(zhì)量等優(yōu)勢。TACE術(shù)后大多患者存在不同程度的不良反應(yīng)，主要包括發(fā)熱、倦怠乏力、腹部或脅肋疼痛、惡心嘔吐、大便秘結(jié)、肝功能損害、骨髓抑制等。中醫(yī)藥在肝癌的治療中，尤其是在肝癌介入術(shù)中可保肝抑癌，可促進(jìn)患者臨床癥狀的改善和生活質(zhì)量的提高。中醫(yī)藥可通過中藥內(nèi)服、外用，針灸、穴位注射等多途徑的抗腫瘤作用，提升介入療效，減輕肝功能的損害和骨髓抑制，在肝癌介入術(shù)后綜合征的防治中起重要作用。