平曼，米東華，李子孝，趙性泉，王擁軍

中樞性孤立性眩暈主要表現(xiàn)為發(fā)作性或持續(xù)性眩暈，不伴有局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀及聽力損害，常伴有惡心、嘔吐及心率加快等自主神經(jīng)癥狀。孤立性眩暈可作為缺血性腦血管病的唯一表現(xiàn)，研究顯示，有頭暈/眩暈癥狀的腦梗死患者約20%伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征而較易診斷，其余僅表現(xiàn)為孤立性眩暈，臨床上極易誤診[1-2]。孤立性眩暈按病因?qū)W可分為中樞性和周圍性，中樞性孤立性眩暈缺乏常規(guī)臨床定位體征，但其眼動模式較周圍性眩暈有明顯區(qū)別，而眼動檢查無須借助高級儀器設(shè)備，對患者進行體格檢查時即可進行基礎(chǔ)的眼動檢查，因此可為基層臨床醫(yī)師提供中樞性眩暈的診斷依據(jù)。本文著重闡述了不同部位中樞性孤立性眩暈的不同眼動特征，以促進臨床醫(yī)師對中樞性孤立性眩暈的認識。

1 臨床常用的眼動檢查

臨床常用的眼動檢查主要有眼震、視跟蹤、掃視、平衡檢查、眼偏斜反應(yīng)（ocular tilt reaction，OTR）以及頭脈沖-凝視誘發(fā)性眼震-眼偏斜試驗（head impulse test，gazeevoked nystagmus-test of skew，HINTS）。目前認為，HINTS在識別后循環(huán)缺血性眩暈方面較神經(jīng)影像學診斷更為敏感，其中，陰性的頭脈沖試驗（head impulse tests，HITs）最為敏感[3]。此外，垂直眼震、錯位搖頭眼震也是提示中樞病變的眼動體征。準確識別各種異常眼動模式有助于在疾病早期及時識別中樞性眩暈，從而降低惡性眩暈的不良后果。

2 腦干梗死異常眼動模式

腦干包含了與前庭信號整合和傳遞相關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，因此，腦干病變可以引起多種前庭癥狀和體征。既往文獻僅報道了局限于腦橋延髓交界處聽神經(jīng)入腦干處根部以及前庭神經(jīng)核（vestibular nuclei，VN）的病變可引發(fā)孤立性眩暈[4-5]。然而，隨著臨床診斷技術(shù)和神經(jīng)影像學的發(fā)展，累及舌下前核（nucleus pre-positus hypoglossi，NPH）、小腦下腳（inferior cerebellar peduncle，ICP）等中樞前庭結(jié)構(gòu)的病例逐漸被報道[6-7]。腦橋延髓交界聽神經(jīng)入腦干處根部動脈吻合支網(wǎng)絡(luò)血供豐富，該區(qū)域的局灶性梗死發(fā)生率非常低[8]，因此本文不進行具體介紹，而是重點回顧延髓內(nèi)側(cè)和延髓外側(cè)梗死所致孤立性眩暈的臨床特點，并對病變中累及前庭結(jié)構(gòu)（VN、ICP和NPH）導(dǎo)致的異常眼動模式進行了具體描述。

2.1 延髓外側(cè)梗死眼動特征 延髓外側(cè)梗死（lateral medullary infarction，LMI）的患者多伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，但局限在延髓外側(cè)（lateral medullary，LM）的小灶梗死可表現(xiàn)為孤立性眩暈[9]。LM包含多個控制眼動的重要結(jié)構(gòu)，包括VN、ICP。LMI引起的前庭癥狀可能歸因于延髓外側(cè)的單個前庭結(jié)構(gòu)（包括VN、ICP），也可能是上述前庭結(jié)構(gòu)的復(fù)合損傷[9]。LMI患者經(jīng)常表現(xiàn)為自發(fā)性眼震、凝視誘發(fā)性眼震（gaze-evoked ny s t ag mu s，GEN）或搖頭眼震（he adshaking nystagmus，HSN）[10]。與外周性前庭病不同的是，LMI很少出現(xiàn)單向水平眼震及降低的前庭-眼反射（vestibulo-ocularreflexes，VOR）增益[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，LMI可能表現(xiàn)出各種耳石功能障礙，大部分LMI患者至少表現(xiàn)出OTR的一部分或主觀垂直線（subjective visual vertical，SVV）傾斜[12]。OTR是耳石重力傳導(dǎo)通路不平衡的重要體征，臨床上典型OTR三聯(lián)征包括：靜態(tài)眼旋轉(zhuǎn)、眼偏斜和頭傾斜，但這三個眼征并不總是同時出現(xiàn)，以眼偏斜最為常見。引起OTR的病變可分為中樞性和外周性，因為外周性O(shè)TR常因中樞代償機制很快消失，因此持續(xù)性O(shè)TR是提示中樞病變的重要眼動檢查。

LMI患者通常有向患側(cè)的眼側(cè)傾，即在眼球運動不受限的情況下出現(xiàn)眼球向患側(cè)的強制性偏斜。如果要求患者向前注視，然后輕輕閉上眼瞼，則雙眼均向患側(cè)偏移。掃視不對稱也是眼側(cè)傾的一種表現(xiàn)，表現(xiàn)為向患側(cè)掃視過沖和向健側(cè)掃視欠沖，以及垂直掃視異常[13-14]。LMI眼偏斜向病灶側(cè)是由病灶對側(cè)下橄欖核到背側(cè)小腦蚓部的上行纖維束受損導(dǎo)致的[15]。延髓外側(cè)的上行纖維受損會激活浦肯野細胞，從而抑制同側(cè)小腦頂核產(chǎn)生眼動的同向偏斜。LMI可能會破壞下行的前庭脊髓束并引起明顯的失衡，使患者容易向患側(cè)傾倒[13]。

累及VN的梗死可引起孤立性眩暈和眼球震顫，類似于前庭神經(jīng)炎的表現(xiàn)。VN位于腦橋下端至延髓上部背外側(cè)部分，直接接受外周前庭神經(jīng)的傳入，并參與前庭信息的中樞處理，故僅限于VN的梗死，可出現(xiàn)外周和中樞兩者損害的共同特征[16]。VN病變類似于單側(cè)前庭周圍病變的體征，包括向健側(cè)的自發(fā)性水平伴扭轉(zhuǎn)性眼震，且眼震去除固視后增強，患側(cè)半規(guī)管輕癱，患側(cè)半規(guī)管的HITs陽性[16]。VN病變還可能產(chǎn)生方向改變的GEN，這是提示神經(jīng)整合中樞功能異常的中樞眼動體征[16-17]。個案報道發(fā)現(xiàn)，累及單側(cè)VN的孤立性病變中可出現(xiàn)眼偏斜和同向眼旋轉(zhuǎn)，這也是提示前庭中樞病變的體征[5]。因此，即使對于臨床發(fā)現(xiàn)疑似周圍前庭病變的患者，也應(yīng)仔細尋找如GEN等體征，以明確有無中樞神經(jīng)受累。

ICP位于腦橋下部和延髓上段背側(cè)，前庭小腦通過Mossy纖維接受前庭核的傳入，并通過ICP投射到前庭核。ICP是小腦與延髓之間的導(dǎo)管，它是一條粗繩狀的神經(jīng)束，其神經(jīng)纖維主要將本體感覺傳入纖維與前庭功能整合在一起。因此，累及ICP的病變可導(dǎo)致孤立的眩暈和姿勢失衡，而不伴有其他神經(jīng)功能異常[7]。單側(cè)ICP病變通常表現(xiàn)為向患側(cè)的自發(fā)性眼震，患側(cè)視跟蹤異常，偏向健側(cè)的SVV和眼旋轉(zhuǎn)，而HITs、雙溫試驗和掃視正常，患者因姿勢不穩(wěn)傾向于向患側(cè)跌倒[7]。ICP病變傾向于向患側(cè)跌倒的可能原因為頂核到前庭脊髓束和網(wǎng)狀脊髓束的輸出受到干擾或通過ICP傳導(dǎo)腿和軀干下部的本體感受信息的背側(cè)脊髓小腦束受損而導(dǎo)致同側(cè)伸肌肌張力下降所致[7]。

2.2 延髓內(nèi)側(cè)梗死眼動特征 NPH位于腦橋下段和延髓上段（舌下神經(jīng)和外展神經(jīng)核之間），其功能是將速度信號整合為水平眼球運動的位置信號，從而使眼球可以穩(wěn)定地維持在眼眶內(nèi)目標位置[18]。累及NPH的延髓內(nèi)側(cè)梗死表現(xiàn)出獨特的眼動特點，包括指向患側(cè)的自發(fā)性眼震，GEN且向患側(cè)注視增強，視跟蹤受損（患側(cè)更明顯），中樞形式的搖頭眼震；另外，患者對側(cè)水平半規(guī)管VOR增益下降，有向健側(cè)跌倒的傾向，因此患者有GEN同時伴有向健側(cè)跌倒的傾向時提示NPH病變可能[6]。NPH還與前庭小腦和前庭核有豐富的聯(lián)系，并參與前庭-小腦-眼動環(huán)路，因此，累及NPH的局灶性腦干病變患者會出現(xiàn)急性眩暈和步態(tài)不穩(wěn)，并伴有凝視障礙[6，17]。

3 小腦梗死異常眼動模式

小腦由小腦后下動脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）、小腦前下動脈（anterior inferior cerebellar artery，AICA）和小腦上動脈（superior cerebellar artery，SCA）供血。小腦梗死在后循環(huán)缺血性腦血管病所致孤立性眩暈中最為常見。小腦病變累及的前庭結(jié)構(gòu)主要有小腦小結(jié)葉、小腦扁桃體和小腦絨球葉。

3.1 小腦后下動脈梗死 眩暈是小腦梗死患者的常見癥狀，特別是病灶累及內(nèi)側(cè)小腦后下動脈（medial branch of posterior Inferior Cerebellar Artery，mPICA）供血區(qū)域時。一項研究發(fā)現(xiàn)，96%的以孤立性眩暈為臨床癥狀的小腦梗死患者在包含小腦小結(jié)的PICA供血區(qū)存在梗死灶，并且以mPICA供血區(qū)為主[19]。mPICA梗死表現(xiàn)為孤立持續(xù)的自發(fā)性眩暈，類似于前庭神經(jīng)炎的癥狀[19]，其可能的原因有以下方面：首先，通常mPICA（或AICA）向小腦小結(jié)葉供血[20]，而小腦小結(jié)葉直接接受來自迷路的投射并與同側(cè)前庭神經(jīng)核有密切聯(lián)系[21-22]，因此mPICA區(qū)域的梗死可造成嚴重的眩暈；其次，辨距不良是小腦病變的眼動體征中的重要表現(xiàn)，但在小面積mPICA梗死中很難發(fā)現(xiàn)[19]。此外，GEN是中樞性前庭病變的常見體征，但在PICA梗死中有時會缺失[19]。突出的小腦體征，如嚴重的軀干性共濟失調(diào)和GEN，以及錯位搖頭眼震（下跳眼震多見）或位置性下跳眼震是有助于定位到中樞前庭功能障礙的體征，但只能在約一半的小腦梗死患者中觀察到[19，23]。PICA區(qū)域小腦梗死造成的是自發(fā)的單一方向的患側(cè)向眼震，其機制可能是發(fā)揮抑制作用的小結(jié)前庭浦肯野纖維與前庭核神經(jīng)元的聯(lián)結(jié)中斷，導(dǎo)致患側(cè)前庭內(nèi)側(cè)核與前庭上核神經(jīng)元的緊張性活動增加所致[24-25]。

小腦梗死中導(dǎo)致眩暈的關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)是前庭小腦。前庭小腦，尤其是小結(jié)葉和舌葉，參與前庭重力信號的調(diào)節(jié)，并直接接受來自前庭神經(jīng)的傳入信號（小結(jié)葉-半規(guī)管，舌葉-耳石器），與前庭核有雙向聯(lián)系。累及小結(jié)葉和舌葉的小腦梗死可能會出現(xiàn)位置性眼球震顫（Supine Roll實驗誘發(fā)的中樞性離地性位置性眼震和懸頭位誘發(fā)的下跳眼震），水平搖頭后出現(xiàn)的短暫下跳眼震（錯位性眼震），并且旋轉(zhuǎn)后眼震的傾斜抑制受損[26-29]。

單側(cè)小腦扁桃體（絨球旁葉）病變選擇性損傷病變側(cè)視跟蹤，而不影響前庭功能[30]。在個案報道中，1例單側(cè)小腦扁桃體梗死患者僅在黑暗中表現(xiàn)出輕度的患側(cè)自發(fā)性眼球震顫，伴有輕度SVV偏斜（向健側(cè)）而無OTR表現(xiàn)，同側(cè)視跟蹤受損，但VOR反應(yīng)正常[31]。

3.2 小腦前下動脈梗死 ICA梗死大多累及內(nèi)聽動脈供血區(qū)，因此在臨床上很少表現(xiàn)為孤立性眩暈，大多伴有責任血管側(cè)耳蝸缺血引起的聽力下降以及其他腦干體征[19]。AICA區(qū)梗死最常見的臨床表現(xiàn)是急性眩暈和單側(cè)突聾[32]。在眼動檢查方面，因為AICA同時向外周和中樞前庭結(jié)構(gòu)供血，AICA梗死兼具中樞性病變和外周性病變的特點，可表現(xiàn)為單側(cè)半規(guī)管癱、視跟蹤異常和GEN[32-33]。由于內(nèi)聽動脈是AICA的一個分支，AICA供血區(qū)的腦干或小腦梗死有時會伴隨著迷路梗死[34]。研究顯示，在12例AICA梗死患者中，有11例（92%）伴有迷路梗死，這些患者的純音聽力圖提示感音神經(jīng)性耳聾，雙溫試驗提示單側(cè)半規(guī)管癱[34]。因此臨床上遇到患者同時存在單側(cè)耳聾和突發(fā)眩暈時，尤其是患者具備老齡、腦梗死病史或已知血管危險因素時，應(yīng)考慮迷路梗死可能[35]。

在人類中，孤立的絨球葉梗死很少見，因為絨球葉的血供主要來自于AICA的一個分支，該分支同時也向背外側(cè)腦橋和內(nèi)耳供血[36-37]。因此，前庭周圍結(jié)構(gòu)和前庭核同時損傷通常掩蓋了由絨球損傷引起的表現(xiàn)。急性單側(cè)絨球梗死表現(xiàn)為向病灶側(cè)的自發(fā)性眼球震顫、反向眼旋轉(zhuǎn)、SVV偏斜，雙溫試驗正常，低頻刺激時VOR增益增加，而高頻刺激時VOR增益下降[36]。

3.3 小腦上動脈梗死 小腦上部由SCA供血，與前庭結(jié)構(gòu)沒有關(guān)聯(lián)，因此SCA區(qū)域的梗死很少產(chǎn)生眩暈，此特征可用于同PICA/AICA區(qū)域的腦梗死進行鑒別[38-39]。然而，根據(jù)相關(guān)研究，大約有一半的SCA區(qū)域小腦梗死患者表現(xiàn)為真性眩暈，這些患者可觀察到向患側(cè)的自發(fā)性眼震或GEN，研究者認為，SCA梗死的患者表現(xiàn)出向患側(cè)的自發(fā)性眼震可能是由于將前庭信號輸出至小腦頂核的小腦前葉受損導(dǎo)致的[40]。

由于臨床神經(jīng)病學和神經(jīng)影像學的發(fā)展，累及中樞的前庭綜合征的診斷逐漸增加。本文對累及腦干和小腦的孤立性眩暈的眼動特征進行了系統(tǒng)綜述，包括6個中樞前庭結(jié)構(gòu)：前庭神經(jīng)核、舌下前核、小腦下腳、小結(jié)葉、小腦扁桃體和絨球葉，從腦干和小腦病變中識別出這些中樞前庭結(jié)構(gòu)病變的基本表現(xiàn)有助于準確定位。然而，由于周圍和中樞前庭病變之間臨床和前庭功能檢查的重疊，中樞性孤立性眩暈的診斷仍具挑戰(zhàn)性[41]。因為陽性的HITs并不能保證肯定的周圍前庭病變，且陰性的頭顱MRI結(jié)果也并不能完全排除累及中樞前庭的急性梗死性病變，因此即使患者表現(xiàn)出外周前庭病變的特點和陰性的MRI結(jié)果，在臨床中仍應(yīng)仔細謹慎地尋找急性中樞性孤立性眩暈的證據(jù)[42]。

【點睛】腦干和小腦特定部位梗死會出現(xiàn)中樞性孤立性眩暈，臨床上與外周性眩暈不易區(qū)別，但不同部位的梗死往往表現(xiàn)出不同的眼震特點，而且可以通過細致的臨床查體發(fā)現(xiàn)，是臨床上判斷中樞性病變的重要依據(jù)。