劉瑤，喬力，劉恒均，何飛，徐鵬

急性卒中是世界范圍內(nèi)第三大死亡病因，隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的加重，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。我國(guó)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，卒中的年齡標(biāo)化患病率為1114.8/10萬(wàn)，發(fā)病率為246.8/10萬(wàn)，高居全國(guó)居民死因第三位[1]。值得關(guān)注的是，因吞咽相關(guān)中樞神經(jīng)受損而導(dǎo)致的吞咽障礙，在卒中急性期發(fā)生率高達(dá)40%[2]。吞咽困難作為急性卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，易導(dǎo)致吸入性肺炎、窒息、脫水和營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加病死率。

持續(xù)留置鼻胃管是目前臨床針對(duì)吞咽障礙患者最常用的進(jìn)食方式，但其易發(fā)生口鼻黏膜破損及壞死、脫管、堵管、吸入性肺炎等并發(fā)癥[3]。間歇經(jīng)口至食管管飼法（intermitttent oro-esophageal tube feeding，IOE）是一種新型的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給方式，即進(jìn)食前將胃管經(jīng)口腔插入食管內(nèi)，注入流質(zhì)飲食、水與藥物，注食結(jié)束隨即拔出營(yíng)養(yǎng)管[4]。新近的證據(jù)顯示，IOE相對(duì)于傳統(tǒng)的胃腸營(yíng)養(yǎng)方式可以更好地改善患者吞咽功能及營(yíng)養(yǎng)狀況，但目前其在急性卒中患者中應(yīng)用的研究證據(jù)相對(duì)較少[5]。本研究采取持續(xù)留置鼻胃管和IOE兩種不同管飼法治療急性卒中合并吞咽障礙，通過(guò)比較不同管飼法對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、吞咽能力的改善，為急性卒中患者選擇合理的營(yíng)養(yǎng)支持途徑提供實(shí)踐依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性連續(xù)納入2018年1月-2020年9月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院急診科收治的急性卒中合并吞咽障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②首次卒中（包括缺血性和出血性），發(fā)病2周內(nèi)，診斷符合全國(guó)第四屆腦血管疾病會(huì)議中制定的卒中定義標(biāo)準(zhǔn)[6]，且通過(guò)頭顱CT或MRI證實(shí)；③洼田飲水試驗(yàn)≥3級(jí)或改變進(jìn)食體位或食物黏稠度后仍有誤吸；④意識(shí)清楚并能理解和執(zhí)行治療人員的簡(jiǎn)單指令；⑤患者及家屬同意參與研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診有頭頸部、胃、食管腫瘤或口咽部畸形；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)或者合并其他急性臟器功能不全；③既往有非卒中原因所致的吞咽異常；④存在認(rèn)知或意識(shí)障礙；⑤合并嚴(yán)重出血傾向疾病；⑥氣管插管患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批準(zhǔn)文號(hào)：2018-158-03），所有治療、操作均符合醫(yī)學(xué)倫理標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究分組及治療 按照患者年齡，性別以及NIHSS評(píng)分順序進(jìn)行3步分層，將患者隨機(jī)分為鼻飼組和IOE組。

進(jìn)食方式：鼻飼組采用經(jīng)鼻留置胃管管飼流質(zhì)飲食。選擇型號(hào)為14號(hào)的復(fù)爾凱胃管（紐迪希亞制藥有限公司），床邊X線(xiàn)攝片確定位置，每次喂養(yǎng)前需確定胃管在位。IOE組在每次進(jìn)食前進(jìn)行插管，插管前囑患者半臥位或坐位，選擇曾氏營(yíng)養(yǎng)管（鄭州大學(xué)吞咽障礙研究所），石蠟油潤(rùn)滑胃管前端，沿咽后壁緩慢推進(jìn)，至咽喉部時(shí)囑患者低頭并行吞咽動(dòng)作，繼續(xù)插入胃管約30 cm，確定胃管至食管中段，將胃管末端置入盛水的治療碗中，若無(wú)氣泡逸出則證明胃管在位。

所有患者食物均由膳食營(yíng)養(yǎng)科統(tǒng)一配置，以85～125 kJ/kg熱量供應(yīng)。注食時(shí)間每次20～30 min，每次注射溫度適中的流食300～400 mL，4次/日。注食前回抽胃液判斷是否存在胃潴留，鼻飼管組注食結(jié)束后用溫開(kāi)水沖洗胃管，IOE組注食結(jié)束后于呼吸末拔除胃管。兩組患者每日進(jìn)食、水次數(shù)均一致，治療時(shí)間持續(xù)至出院當(dāng)日。

所有患者治療期間，均給予針對(duì)卒中的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療；對(duì)伴有焦慮、抑郁等不良情緒的患者，給予心理健康教育指導(dǎo)。

1.3 臨床資料采集及標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組患者一般資料，包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病（高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病、心房顫動(dòng)）等，記錄卒中類(lèi)型（出血性/缺血性）、病變部位[腦干上段（中腦和腦橋）、下段（延髓）或小腦、大腦半球]、病變側(cè)別（單側(cè)或雙側(cè)）、住院時(shí)間和住院病死率等臨床指標(biāo)。

療效評(píng)估：患者入院24 h內(nèi)和出院時(shí)采用洼田飲水試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（standardized swallowing assessment，SSA）進(jìn)行吞咽功能評(píng)價(jià)；營(yíng)養(yǎng)狀況采用入院24 h內(nèi)和出院時(shí)的BMI、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血清白蛋白（albumin，ALB）和血清前白蛋白（prealbumin，PA）評(píng)估。不良反應(yīng)：記錄患者住院鼻飼或IOE期間的并發(fā)癥，包括吸入性肺炎、消化性潰瘍、便秘、腹瀉、嘔吐、口鼻黏膜破損。

血液采集和實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb、ALB和PA等指標(biāo)均在入院24 h內(nèi)和出院時(shí)采集患者空腹肘靜脈血送醫(yī)院檢驗(yàn)科統(tǒng)一測(cè)定。

吞咽功能評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)：①洼田飲水試驗(yàn)：患者取端坐位時(shí)飲30 mL溫開(kāi)水，觀察飲水時(shí)間與嗆咳情況，共分為5級(jí)，級(jí)別越高表明吞咽障礙越嚴(yán)重。1級(jí)：可1次喝完，時(shí)間不超過(guò)5 s，無(wú)嗆咳、停頓；2級(jí)：可1次喝完，但時(shí)間超過(guò)5 s，或是分2次喝完，無(wú)嗆咳、停頓；3級(jí)：能1次喝完，但發(fā)生嗆咳；4級(jí)：分2次以上喝完且發(fā)生嗆咳；5級(jí)：頻繁嗆咳，難以全部喝完。②SSA：分為3部分（初步評(píng)價(jià)、飲一匙水及飲一杯水），總分18～46分，分?jǐn)?shù)越高表明吞咽障礙越嚴(yán)重。

根據(jù)出入院時(shí)洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果將臨床療效評(píng)定分為3級(jí)，治愈：飲水嗆咳、吞咽困難癥狀明顯改善，可進(jìn)食軟飯或普食，飲水試驗(yàn)1級(jí)；好轉(zhuǎn)：飲水嗆咳、吞咽困難改善，飲水需時(shí)較正常延長(zhǎng)，需管飼，蛙田飲水試驗(yàn)提高1～2級(jí)；無(wú)效：飲水嗆咳、吞咽困難無(wú)明顯改善，飲水常發(fā)生嗆咳、難以全部喝完，不能進(jìn)食，蛙田飲水試驗(yàn)無(wú)提高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。正態(tài)性檢驗(yàn)采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布采用M（P25～P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，有序等級(jí)資料的比較選擇Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究期間共收治急性卒中患者437例，納入本研究的有132例，鼻飼組和IOE組各66例。研究過(guò)程中有2例因無(wú)法耐受長(zhǎng)期鼻飼改行胃造瘺術(shù)，1例因病情加重退出，3例中途轉(zhuǎn)院退出試驗(yàn)，最終進(jìn)入分析有126例，其中鼻飼組62例，IOE組64例（圖1）。納入統(tǒng)計(jì)分析的126例患者中男性67例（53.17%），女性59例（46.83%），年齡中位數(shù)68歲；缺血性卒中91例（72.22%），出血性卒中35例（27.78%）；合并高血壓52例（41.27%），高脂血癥61例（48.41%），冠心病20例（15.87%），心房顫動(dòng)23例（18.25%），糖尿病44例（34.92%）。鼻飼組和IOE組的性別、年齡、卒中類(lèi)型、基礎(chǔ)疾病、病變部位、發(fā)病側(cè)別等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 吞咽功能及營(yíng)養(yǎng)狀況比較 入院時(shí)兩組患者SSA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過(guò)住院期間不同喂養(yǎng)方式的處理，出院時(shí)IOE組吞咽功能的臨床療效評(píng)級(jí)1級(jí)和2級(jí)的患者比例多于鼻飼組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在量化指標(biāo)SSA評(píng)分方面，IOE組對(duì)吞咽功能的改善優(yōu)于鼻飼組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在營(yíng)養(yǎng)改善方面，出院時(shí)IOE組患者ALB、PA及Hb水平均高于鼻飼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.3 安全性及并發(fā)癥比較 住院期間兩組各有1例患者出現(xiàn)死亡，病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；IOE組中位住院天數(shù)短于鼻飼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與鼻飼組比較，IOE組住院期間吸入性肺炎、嘔吐和口鼻黏膜破損發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組便秘和腹瀉方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

3 討論

經(jīng)鼻胃管管飼是目前臨床上最為常用的喂養(yǎng)手段，但其長(zhǎng)期留置常導(dǎo)致鼻咽部黏膜壓迫性潰瘍、出血，誤吸等問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者形象及生活質(zhì)量；此外，有研究指出鼻胃管會(huì)導(dǎo)致食管下段括約肌相對(duì)關(guān)閉不全，弱化吞咽反射能力，進(jìn)而出現(xiàn)功能退化[7]。為了避免鼻胃管相關(guān)的并發(fā)癥，1988年Campbell-Taylor等[8]在卒中伴吞咽困難的患者中首次采用了IOE的喂養(yǎng)方式。IOE在每次置管時(shí)均可刺激口腔及咽部吞咽相關(guān)肌群，通過(guò)肌肉收縮胃管向口腔后部移動(dòng)，從而促進(jìn)口咽腔的運(yùn)動(dòng)能力。IOE營(yíng)養(yǎng)管的遠(yuǎn)端一般在食管中部，不會(huì)刺激賁門(mén)口及食管下段括約肌，也不會(huì)改變食管內(nèi)壓力，因此發(fā)生反流及誤吸的風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng)鼻胃管低。IOE為間歇性經(jīng)口進(jìn)食，符合人體經(jīng)口進(jìn)食的生理規(guī)律，對(duì)鼻腔無(wú)刺激，能增加患者自信并增強(qiáng)其康復(fù)的主動(dòng)性[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，鼻飼組有2例患者因無(wú)法耐受長(zhǎng)期留置胃管，選擇中途退出，改行胃造瘺手術(shù)，而IOE組患者普遍能接受該喂養(yǎng)方式，且配合度高，依從性較好，與既往研究結(jié)果一致[10-11]。

圖1 研究篩選流程圖

有研究指出，對(duì)于急性卒中患者，應(yīng)盡早給予吞咽功能的評(píng)定，及時(shí)診斷吞咽障礙[2]。目前常用的吞咽功能評(píng)估方法有洼田飲水試驗(yàn)、吞咽困難臨床檢查法（clinical examination for dysphagia，CED）、電視X線(xiàn)透視吞咽功能檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）及SSA等。洼田飲水試驗(yàn)及CED較為主觀和粗略，VFSS雖是目前公認(rèn)的診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，但需專(zhuān)門(mén)設(shè)備，要求受檢者有一定的配合度并接受X線(xiàn)照射，臨床使用受限[12]。本研究將臨床療效評(píng)定進(jìn)行分級(jí)的同時(shí)采用SSA進(jìn)行量化評(píng)分，減少了主觀評(píng)價(jià)對(duì)結(jié)果的影響。研究結(jié)果顯示，IOE組在治療后SSA評(píng)分顯著優(yōu)于鼻飼組，提示與傳統(tǒng)鼻飼相比，IOE可以更好地改善患者的吞咽功能。

表1 鼻飼組和IOE組基線(xiàn)資料比較

表2 IOE組和鼻飼組臨床結(jié)局比較

近年來(lái)的研究提示，單側(cè)半球卒中患者也會(huì)出現(xiàn)吞咽困難，其機(jī)制可能與吞咽的皮質(zhì)中樞存在單側(cè)化傾向有關(guān)[13]。本研究納入的患者單側(cè)卒中的比例較高，此外，本研究的數(shù)據(jù)提示，腦干上段、下段以及小腦、大腦半球的損傷均會(huì)導(dǎo)致不同程度的吞咽障礙。陳念等[14]的研究認(rèn)為IOE對(duì)于改善伴延髓麻痹或假性延髓麻痹的卒中所致吞咽困難的效果優(yōu)于傳統(tǒng)鼻胃管管飼。有研究對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病所致吞咽障礙的患者進(jìn)行了4周的IOE治療，結(jié)果顯示，IOE干預(yù)組患者肱三頭肌皮褶厚度、Hb等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，吸入性肺炎發(fā)生率顯著降低，提示IOE對(duì)于此類(lèi)患者的營(yíng)養(yǎng)改善優(yōu)于傳統(tǒng)鼻胃管管飼法[15]。本研究中兩組患者入院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)無(wú)差異，但在出院時(shí)IOE組的ALB、PA、Hb水平均高于鼻飼組，也提示IOE較傳統(tǒng)鼻飼法能更有效地改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

Nakajima等[4]在13例急性卒中合并嚴(yán)重吞咽障礙的患者治療中發(fā)現(xiàn)，IOE不僅在改善營(yíng)養(yǎng)狀況方面優(yōu)于鼻胃管，且吸入性肺炎和腹瀉的發(fā)生率更低。本研究也顯示IOE組吸入性肺炎、嘔吐及口鼻黏膜損傷的發(fā)生率較鼻飼組顯著下降，但腹瀉的發(fā)生率與鼻飼組無(wú)差異。這可能與卒中后吞咽障礙部位主要包括口腔、咽部及食管上端，而食管下端及胃功能基本不受影響有關(guān)；另外，腹瀉的發(fā)生與多種原因（如抗生素的使用、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇等）有關(guān)，因此小樣本的研究可能存在一定的結(jié)果偏倚[16]。值得說(shuō)明的是，營(yíng)養(yǎng)支持是急性卒中綜合治療的一部分，本研究并未發(fā)現(xiàn)IOE輔助進(jìn)食能夠降低病死率，但能夠一定程度縮短住院時(shí)間，提示IOE治療可以促進(jìn)患者整體狀況的恢復(fù)。

綜上所述，IOE符合人體的生理規(guī)律，利于日常活動(dòng)，對(duì)于改善急性卒中所致吞咽障礙的效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)鼻飼營(yíng)養(yǎng)，并且降低吸入性肺炎、嘔吐及口鼻黏膜破損的發(fā)生率。本研究的不足之處在于，首先，卒中后機(jī)體恢復(fù)最佳時(shí)機(jī)在發(fā)病后3～6個(gè)月內(nèi)，本研究干預(yù)及觀察時(shí)間均偏短，且未能輔助各種康復(fù)吞咽功能訓(xùn)練；其次，由于患者的個(gè)體化差異，每次攝入的熱卡和能量難以保證完全一致，對(duì)最終營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估可能有一定影響；最后，本項(xiàng)研究為單中心研究，樣本量偏少。后期需積極推廣IOE的使用，進(jìn)行多中心、大樣本的研究，通過(guò)循證支持以期尋找改善卒中患者吞咽障礙的最佳策略。

【點(diǎn)睛】本研究比較了IOE和經(jīng)鼻留置胃管管飼法對(duì)卒中合并吞咽功能障礙患者的安全性和有效性，結(jié)果顯示，IOE較傳統(tǒng)鼻飼法可以更好地改善患者的吞咽功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，且患者適應(yīng)性好，并發(fā)癥少。