楊慧鵬

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院，天津市 300300

陰道炎是婦科疾病中發(fā)病率最高的疾病，主要由引導(dǎo)微生態(tài)異常引起。宮頸癌作為一種嚴(yán)重危害女性健康的惡行腫瘤主要由持續(xù)的HPV感染引起，目前研究表明陰道微生態(tài)，HPV以及宮頸癌之間存在相關(guān)性，本文主要探討總結(jié)三者之間的相關(guān)性，為臨床通過改變陰道微環(huán)境預(yù)防以及清除HPV感染進(jìn)而減少宮頸癌的發(fā)病率提供相關(guān)理論研究。

1 陰道微環(huán)境

陰道微生態(tài)系統(tǒng)是一個動態(tài)的平衡體系，核心是陰道菌群，現(xiàn)已證明健康女性的陰道菌群主要由各種厭氧菌和需氧菌構(gòu)成，已從陰道分泌物中分離出超過50種微生物，主要包括細(xì)菌、真菌、原蟲、衣原體、支原體以及病毒等。各種微生物之間彼此影響共同發(fā)揮作用形成了穩(wěn)定的微生態(tài)環(huán)境，保護(hù)性的乳桿菌在育齡婦女的健康陰道菌群中占主導(dǎo)地位。

Ravel等[1]提出將陰道菌群分為5個類群(Community state types,CSTs)，CSTⅠ、Ⅱ、Ⅴ分別由卷曲乳桿菌、加氏乳桿菌、詹氏乳桿菌控制代表正常的陰道菌群類型，而CSTⅣ由混合厭氧菌控制代表異常陰道菌群類型，而CST Ⅲ型主要為惰性乳桿菌，因不能產(chǎn)生 H2O2所以無法維持陰道的低pH環(huán)境，代表了陰道菌群的亞健康狀態(tài)。乳桿菌通過以下作用維持陰道微生態(tài)的平衡:首先位于陰道鱗狀上皮細(xì)胞上的糖原在乳桿菌的作用下分解為乳酸，使陰道局部維持在pH 3.8～4.5之間的弱酸性環(huán)境，弱酸性環(huán)境可以有效地抑制大部分寄生菌和致病菌的過度繁殖，宿主體內(nèi)存在致病菌的相對數(shù)量而不僅是它們的存在與感染風(fēng)險有關(guān)；陰道乳酸菌通過產(chǎn)生H2O2、乳酸、細(xì)菌素激活補(bǔ)體系統(tǒng)和局部免疫應(yīng)答，控制病原菌的生長，以達(dá)到維持陰道微生態(tài)的平衡作用。

女性生殖道感染為我國女性的常見病，生殖道感染相關(guān)患者占到婦科門診人數(shù)的一半以上。一個健康的陰道環(huán)境需要宿主和微生物相互作用的最佳平衡，當(dāng)陰道內(nèi)環(huán)境的平衡被打破，其固有的抗炎抗感染機(jī)制也會遭到破壞隨之女性感染真菌、細(xì)菌、滴蟲、HPV等病原體的可能性被大大提高。

2 HPV感染與宮頸癌

人乳頭瘤病毒(Human papillomavirus，HPV)是具有高度特意性的環(huán)狀DNA雙鏈病毒，分為高危型與低危型，高危型人乳頭瘤病毒(High risk human papillomavirus，HR-HPV)的持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)生的主要原因。大部分女性一生中都會感染HR-HPV，但通常只為一過性，多數(shù)情況下機(jī)體通過自我防御的方式將HPV以及宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(Cervical intraepithelial neoplasia，CIN)清除，研究表明只有 5%～10%的 HR-HPV 感染者呈持續(xù)感染狀態(tài)，發(fā)展為患宮頸癌的高危人群[2]。

HPV感染的發(fā)生發(fā)展與宿主的免疫狀態(tài)密切相關(guān)，當(dāng)宿主存在免疫缺陷或抑制時機(jī)體對HPV易感，且感染后病情重、預(yù)后差。人體的免疫系統(tǒng)中Th1為CD4陽性細(xì)胞參與細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)。Th2是能夠分泌Th2型細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素IL-4/5/10等的T細(xì)胞亞群，細(xì)胞因子能夠促進(jìn)Th2增殖，抑制Th1增殖，發(fā)揮體液免疫的作用。HPV持續(xù)感染時Thl免疫應(yīng)答受損，Thl/Th2比例失衡向Th2方向轉(zhuǎn)移，造成免疫抑制狀態(tài)，對HPV的清除減弱；同時Th2還可以抑制細(xì)胞因子如IL-4/10，進(jìn)一步削弱細(xì)胞免疫作用；另一方面，Th1產(chǎn)生的IL-2、IFN-γ等減少造成HPV的清除障礙，促進(jìn)宮頸非典型增生向?qū)m頸癌的方向發(fā)展。

宮頸癌是世界范圍內(nèi)女性第二大惡性腫瘤，因早期宮頸癌常無明顯癥狀和體征所以易被忽視，同時宮頸癌又是目前為止唯一病因明確且通過篩查可以預(yù)防的惡性腫瘤，及時發(fā)現(xiàn)并阻斷持續(xù)的HR-HPV感染是預(yù)防宮頸病變的主要手段。

3 陰道微生態(tài)異常與HPV感染及宮頸癌

3.1 陰道菌群異常 陰道菌群是陰道微生態(tài)的核心，在正常的陰道菌群中乳桿菌占據(jù)優(yōu)勢地位，已有大量陰道菌群與HPV感染相關(guān)性的研究。Lee等[3]在 2013年首次應(yīng)用了二代高通量測序技術(shù)分析了 HPV感染與陰道菌群的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)HPV陽性者乳桿菌屬減少同時陰道菌群多樣性增加；Weijiao Gao等[4]的研究也表明了同樣的結(jié)果，研究者采用電泳分析陰道微生物群的多樣性差異，首次發(fā)現(xiàn)HPV陰性女性的平均頻帶數(shù)為3.45,HPV陽性女性的平均頻帶數(shù)為6.47，提示HPV陽性女性陰道微環(huán)境生物多樣性顯著增加；Brotman等[5]在此基礎(chǔ)上探究了不同類型CSTs對HPV陰性以及HPV陽性轉(zhuǎn)陰率的影響，CSTⅣ型菌群者更易感染HPV且清除較慢，而為CSTⅡ型菌落時對HPV的清除率更高，表明陰道菌群類型與 HPV 的持續(xù)或清除相關(guān)。以上結(jié)果提示陰道微生物群異常可能是感染HPV的輔助因素，繼續(xù)探索陰道菌群和HPV之間的相互作用有助于闡明對HPV感染的生物易感性，這可能為抑制宮頸癌的早期發(fā)展提供新的見解。

Audirac-Chalifour等[6]研究組織病理學(xué)證實發(fā)生宮頸前瘤變和宮頸癌的女性，探究了其陰道微生物多樣性的差異，發(fā)現(xiàn)沒有宮頸前瘤變或癌癥的女性陰道微生物群主要是卷曲乳桿菌、惰性乳桿菌，發(fā)生鱗狀上皮內(nèi)瘤變或?qū)m頸癌的女性陰道菌群以梭菌為主。上述結(jié)果表明陰道和宮頸微生物群可能與HPV感染以及宮頸癌發(fā)生有關(guān)，陰道微生物平衡紊亂可能是宮頸HPV相關(guān)瘤前病變發(fā)病和HPV感染清除率低的觸發(fā)因素，維持正常的陰道微生物平衡與穩(wěn)定的乳桿菌種類和HPV的快速緩解有關(guān)。

3.2 細(xì)菌性陰道病 細(xì)菌性陰道病(Bacterial vaginosis，BV)是陰道微生物群的一種病理狀態(tài)，主要為陰道菌群由乳桿菌占據(jù)統(tǒng)治地位轉(zhuǎn)化為加德納菌等厭氧菌成為優(yōu)勢菌，使乳桿菌難以發(fā)揮優(yōu)勢菌作用。已有大量研究表明BV與HPV感染以及宮頸癌之間存在相關(guān)性。Kero等[7]對妊娠晚期無癥狀孕婦進(jìn)行為期6年的隨訪，研究發(fā)現(xiàn)BV與HPV持續(xù)性顯著相關(guān)；Liang等[8]通過mate分析研究了2000—2017年陰道微生態(tài)異常與HPV感染以及宮頸癌相關(guān)性的文獻(xiàn)通過篩選納入了13項研究發(fā)現(xiàn)：BV與HPV感染(OR=2.57,95%CI：1.78～3.71,P<0.05)和CIN (OR=1.56,95%CI：1.21～2.00,P<0.05)相關(guān)。Gillet等[9]進(jìn)行了BV與CIN相關(guān)性的分析，納入10 000余名婦女，其結(jié)果證明了BV與CIN之間存在相關(guān)性(OR=1.51)。上述結(jié)果都提示了BV與HPV及CIN的相關(guān)性，強(qiáng)調(diào)了陰道微環(huán)境失衡的潛在危險。

對其發(fā)生機(jī)制進(jìn)行推測：在BV患者中唾液酸苷酶活性升高，降解覆蓋在宮頸上皮的黏液和凝膠層，從而改變陰道環(huán)境，使BV患者更容易感染HPV；此外，細(xì)菌唾液酸酶可降解局部免疫球蛋白，破壞局部免疫防御黏膜導(dǎo)致上皮細(xì)胞的微創(chuàng)傷， BV患者的陰道分泌物包含一些代謝產(chǎn)物如丙酸、丁酸等也可以破壞上皮細(xì)胞，增加HPV的易感性，導(dǎo)致潛伏的HPV的重新激活；在免疫方面加德納菌增多可以促使Th1向Th2型轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致對HR-HPV的清除減慢?？傊捎谌樗峋乃ネ?，H2O2減少，細(xì)胞因子的表達(dá)被改變等因素都促使宮頸癌前病變的發(fā)生。

3.3 需氧菌性陰道炎 需氧菌性陰道炎(Aerobe vaginitis，AV)既往又被稱為脫屑性陰道炎，2002年，Donders[10]通過對631名女性陰道分泌物濕片鏡檢，細(xì)菌培養(yǎng)，IL-6濃度的檢測，發(fā)現(xiàn)AV是區(qū)別于BV而獨立存在的陰道炎癥，從而正式提出AV的概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)。AV主要臨床癥狀為陰道分泌物增多,稀薄膿性,有異味，查體可見陰道宮頸黏膜充血，嚴(yán)重者可有散在出血點或潰瘍。因為AV的臨床診斷歷史較短，因此有關(guān)AV與HPV感染以及宮頸癌關(guān)系的研究較少。其中具有前瞻性的是Jahic等[11]的研究，實驗中收集宮頸涂片正常組和宮頸涂片低度鱗狀上皮內(nèi)病變組各50例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)正常組中AV檢出率為6%明顯低于病變組AV的檢出率28%，提示AV在宮頸上皮內(nèi)病變的女性中明顯比正常的女性中更常見。推測其機(jī)制可能與AV為乳桿菌減少為主要表現(xiàn)的陰道微生態(tài)紊亂癥候群有關(guān)，乳酸桿菌減少導(dǎo)致陰道分泌物pH值升高，同時乳酸桿菌作為優(yōu)勢菌對抵抗外部侵襲的屏障作用減弱甚至消失從而白細(xì)胞增多，特異性白細(xì)胞酯酶增多又可增加癌間質(zhì)浸潤程度。此結(jié)果提示適當(dāng)?shù)母腥局委熆山档蛯m頸上皮內(nèi)瘤變的發(fā)生頻率，從而減少可能發(fā)展為癌癥的癌前病變的患者數(shù)量。但是由于AV與兩者相關(guān)性研究較少，亦缺少大數(shù)據(jù)分析因此需要更多的研究對此進(jìn)行驗證。

3.4 外陰陰道假絲酵母菌病 外陰陰道假絲酵母菌病(Vulvovaginal candidiasis，VVC)常為白色念珠菌感染引起，少數(shù)由非白色假絲酵母菌引起。VVC與HPV感染以及宮頸癌之間的相關(guān)性目前仍存在爭議，楊瑾等人[12]通過隨訪HR-HPV陽性患者1年內(nèi)的轉(zhuǎn)陰率發(fā)現(xiàn)：VVC或者RVVC感染組中HR-HPV轉(zhuǎn)陰率低于陰道微生態(tài)正常組 (P<0.05)，研究也表明感染HPV的女性往往合并VVC和RVVC?？紤]原因可能為VVC感染可通過炎性反應(yīng)增加組織通透性，產(chǎn)生侵襲酶類破壞生殖道上皮細(xì)胞，從而使患者易感HPV，而HPV的感染又可通過微創(chuàng)傷破壞陰道的防御屏障功能進(jìn)一步加重VVC患者的病情。然而Wei Wang等[13]研究結(jié)果表明VVC與HPV感染之間無相關(guān)性，研究者認(rèn)為攜帶假絲酵母菌會降低陰道pH值，提高陰道微生態(tài)菌群抵抗HPV侵襲的敏感性，因此認(rèn)為VVC不會增加 HPV 持續(xù)感染風(fēng)險。目前，VVC與HPV感染之間的關(guān)系尚不十分清楚，需要更多研究來加以驗證。

康儉等[14]進(jìn)行了VVC感染與宮頸癌之間相關(guān)性的研究，研究中依據(jù)病理結(jié)果分為正常對照組，低級別上皮內(nèi)瘤變組，高級別上皮內(nèi)瘤變組。結(jié)果表明低級別上皮內(nèi)瘤變組以及高級別上皮內(nèi)瘤組的VVC感染率與正常組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。同樣，Engberts等[15]研究也認(rèn)為VVC感染不會增加宮頸癌的發(fā)病風(fēng)險， VVC在不同級別宮頸細(xì)胞學(xué)病變中的檢出率比較無統(tǒng)計學(xué)差異，表明VVC的發(fā)生與否與宮頸細(xì)胞學(xué)改變之間無相關(guān)性，間接表明了VVC與CIN無相關(guān)性。

3.5 滴蟲性陰道炎 陰道毛滴蟲主要通過侵犯人體的泌尿生殖系統(tǒng)，引起滴蟲性陰道炎(Trichomonas vaginitis，TV)，與性接觸次數(shù)及性伴侶數(shù)量有關(guān)，最常見的傳播方式是性交直接傳播，也可經(jīng)公共浴池、衣物等間接傳播。TV 曾被認(rèn)為是宮頸癌發(fā)生的病因之一，Depuydt等[16]收錄平均年齡41.2歲的62 944名婦女陰道分泌物進(jìn)行HPV以及TV檢測，顯示HPV陽性組的TV發(fā)生率(0.61%)顯著高于HPV陰性組(0.33%)，提示TV與HPV感染之間可能存在相關(guān)性 (OR=1.9);2014年，Gweneth B等[17]對324名女性進(jìn)行HPV及陰道分泌物檢測，發(fā)現(xiàn)HR-HPV陽性率為42%，通過多變量邏輯回歸分析發(fā)現(xiàn)TV陽性女性患HPV16型的風(fēng)險較TV陰性女性增加6.5倍，此研究結(jié)果表明TV與增加的HR-HPV風(fēng)險有關(guān)；隨后，Wei Wang等[13]的研究支持了以上結(jié)論并做了進(jìn)一步探討，研究收集4 449名女性評估HPV感染和陰道炎癥間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)TV陽性的婦女更容易發(fā)生HPV感染。以上研究結(jié)果表明BV和TV與HPV感染尤其是與HR-HPV感染相關(guān)。

推測其機(jī)制，女性感染陰道毛滴蟲使陰道黏膜出現(xiàn)充血、水腫、上皮細(xì)胞變性脫落，同時白細(xì)胞發(fā)生炎癥反應(yīng)。健康女性陰道因乳酸桿菌的存在使pH值維持在3.8～4.5之間，陰道的弱酸性環(huán)境可抑制其他細(xì)菌生長，然而滴蟲感染后會在陰道中消耗大量糖原，妨礙乳酸桿菌的酵解作用，從而使陰道pH值升高促使宮頸上皮變性壞死，宮頸上皮的屏障作用破壞，引發(fā)免疫反應(yīng)釋放炎癥因子，易于其他病原微生物繁殖，從而協(xié)同 HPV的持續(xù)感染，最終促進(jìn)宮頸病變的發(fā)生。

綜上所述，乳酸菌的減少，pH值的改變以及常見陰道炎包括BV、AV、TV與HPV感染以及宮頸癌發(fā)生的風(fēng)險增加相關(guān)，而VVC感染與HPV感染和宮頸癌發(fā)生的風(fēng)險可能不顯著相關(guān)，尚存在一定的爭議。女性生殖道系統(tǒng)是一個復(fù)雜的微生物環(huán)境，其在HPV的感染和持續(xù)以及宮頸癌的發(fā)生發(fā)展中扮演了重要的角色，避免陰道菌群失衡可能對預(yù)防HPV感染和宮頸癌的發(fā)生有顯著作用?？紤]到這些情況在世界各地的婦女中具有普遍性，需要更具前瞻性的研究來證明陰道微環(huán)境與二者的關(guān)系，為開發(fā)以恢復(fù)陰道微生態(tài)環(huán)境形式出現(xiàn)的新型藥物提供機(jī)會，以達(dá)到預(yù)防HPV感染，促使感染婦女清除HPV，阻斷進(jìn)一步發(fā)展為宮頸癌變的目的。