張建全

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院 301800

2019年12月至今，新型冠狀病毒感染肺炎在湖北暴發(fā)，并迅速席卷全國各地，我地區(qū)為天津疫情重災(zāi)區(qū)，確診病例將近天津市確診病例的半數(shù)，境外輸入病例也迅速增加，疫情防空形勢十分嚴峻。新冠肺炎疫情暴發(fā)期間，作為發(fā)熱定點醫(yī)院口腔科，必須在高度重視并嚴格落實疫情防控工作的同時，再積極開展診療活動，以滿足廣大人民群眾對口腔健康的需求?？谇粚儆谌梭w細菌及病毒等多種病原微生物寄居量最大的部位，口腔科在實施診療過程中，患者口腔里唾液以及血液等污染物將直接或者間接對醫(yī)生手部、醫(yī)療器械造成污染，具有極大的疫病傳播風險[1]；高速渦輪手機、超聲波潔牙機等動力設(shè)備的使用，均可導(dǎo)致體液噴濺和氣溶膠形成，為呼吸道傳染病提供了接觸、飛沫和氣溶膠傳播的有利途徑[2]。尤其是在新冠肺炎疫情影響下，其潛在危險明顯上升。所以，必須采取有效措施，針對實際情況，積極強化消毒滅菌處理，做好醫(yī)務(wù)人員及患者防護，嚴防交叉感染發(fā)生的可能，確保患者及醫(yī)護人員安全健康。

1 準確把握新冠肺炎疫情期間發(fā)熱定點醫(yī)院口腔科潛在風險

1.1 醫(yī)務(wù)人員思想觀念偏差 作為發(fā)熱定點醫(yī)院口腔科，部分醫(yī)務(wù)人員對實施診療過程中潛在疫情防控及污染隱患問題嚴重性重視程度不足，沒有嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，消毒隔離以及自我保護意識比較淡薄。防控意識淡漠，沒有高度重視新冠肺炎疫情的嚴重風險，將其視為日常流行性疾病，防護措施明顯不到位[3]。

1.2 患者傳染情況難以明確 新冠肺炎疫情來勢兇猛，感染人數(shù)與日俱增、居高不下。一旦受到感染，且有較長的潛伏期。目前條件下，對于病情的來源仍然不明，傳播渠道也未完全明確。尤其是部分無癥狀感染者，令人防不勝防。盡管國家加強防控，但并不能確保萬無一失。目前條件下口腔科在診療過程中，并不能完全準確把握新冠肺炎病毒攜帶者及無癥狀感染者，醫(yī)院感染危險性較大。

1.3 空氣傳播因素無法避免 對于醫(yī)院口腔科而言，其環(huán)境相對特殊，且在診療過程中，有不少可能造成空氣污染的操作。進而導(dǎo)致相關(guān)空氣傳播感染因素依然存在。盡管可以實施定期消毒，而一旦停止消毒，空氣中細菌數(shù)會在2h左右恢復(fù)至消毒前情況。在診療操作過程中，高速渦輪機、超聲波潔牙機等設(shè)備會產(chǎn)生大量飛沫以及氣溶膠，可導(dǎo)致無防護的醫(yī)務(wù)人員和同診室患者感染[4]。

1.4 醫(yī)務(wù)人員手部污染嚴重 在實施口腔診療操作中，醫(yī)生手部不可避免被血液和唾液沾染，盡管戴有手套，但其本身具有微孔，加之手套偏薄，極有可能發(fā)生無法及時把握的破損而造成醫(yī)生手部接觸污染物。在實施口腔治療過程中，侵入性操作時有發(fā)生，一旦醫(yī)護人員手部清潔不到位，將造成細菌移位致患者感染，交叉感染危險性極大[5]。

1.5 操作器械消毒滅菌不嚴 口腔治療器械極大比例是含腔器械，消毒滅菌難度較大，尤其是渦輪手機、彎機頭以及直機頭等，結(jié)構(gòu)十分精密，內(nèi)部存在十分復(fù)雜的水、氣管道和相關(guān)間隙，且被嚴密封閉。在治療過程中，與患者的唾液、血液以及口腔組織頻繁接觸，帶菌嚴重。一旦沒有完成嚴格殺菌，這些細菌及病毒在器械隱秘部位定植，將在再次使用時造成污染和交叉感染[6]。

1.6 特殊醫(yī)廢處置管理不當 口腔門診和其他門診科室相比，其產(chǎn)生的醫(yī)療廢物種類多、數(shù)量大，主要有報廢的牙科手機以及相關(guān)小器械，還有吸唾器、殘留血液、唾液、磨牙碎屑、敷料，以及被污染手套、一次性器械盒、針尖、縫針、刀片等。一旦這些口腔醫(yī)療廢物沒有得到及時有效的處理，極易成為新的疾病傳染源，導(dǎo)致交叉感染以及二次污染。如未嚴格管控而外流，可能導(dǎo)致疫病傳播，甚至危害社會安全。

2 嚴格執(zhí)行新冠肺炎疫情期間發(fā)熱定點醫(yī)院口腔科防控措施

2.1 嚴格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn) 圍繞日常工作尤其是新型冠狀病毒感染肺炎疫情現(xiàn)狀，進一步開展針對性的教育以及專業(yè)培訓(xùn)，如新型冠狀病毒肺炎防控方案，國家對新冠防控方案更新后即刻行全員再培訓(xùn)；被培訓(xùn)不僅嚴格涵蓋醫(yī)院的實習(xí)生、進修生，同時還要完全覆蓋在職醫(yī)務(wù)人員、職工及衛(wèi)生保潔人員。組織學(xué)習(xí)消毒技術(shù)操作規(guī)范，準確掌握新型冠狀病毒肺炎的防治相關(guān)要求及規(guī)定，提升知識知曉度，并嚴格執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范及流程。對所有醫(yī)務(wù)人員進行穿脫隔離衣及佩戴防護用品的培訓(xùn)工作，經(jīng)考核合格后方可上崗。

2.2 建立健全醫(yī)院規(guī)章制度 作為醫(yī)院感染控制的管理層，必須高度重視口腔診療器械、手部及環(huán)境的消毒工作，并緊密結(jié)合新冠肺炎疫情形勢，進一步建立完善相關(guān)規(guī)章制度并嚴格執(zhí)行。嚴格遵守標準預(yù)防基本原則，確保預(yù)防工作規(guī)范化、制度化、常規(guī)化。在必要條件下，要申請疾控部門專業(yè)人員進行指導(dǎo)[7]。

2.3 切實加強傳染疾病預(yù)防 新冠病毒肺炎傳播渠道尚未完全明確，是否通過問診及口腔檢查傳播以及其他途徑傳播，尚不能準確把握。所以，要嚴格按照“一致對待”原則，實行預(yù)檢分診，嚴格排查每名就診患者，存在新型冠狀病毒接觸史及近兩周內(nèi)曾發(fā)熱的患者，必須首先到發(fā)熱門診就診，排除新型冠狀病毒肺炎感染可能后，方可到口腔科就診，并將所有接診患者均視為存在傳播感染性疾病者，在實施診治過程中一律嚴格落實防止交叉感染基本原則。檢查治療前，引導(dǎo)患者先用0.12%氯己啶含漱1min，可以顯著減少氣溶膠中的病原微生物含量[8]。按照最新版本新型冠狀病毒肺炎防控方案的要求，嚴格限制診室人流量，切實落實一人一診，保持診室通風效果良好，并及時對牙椅和診室環(huán)境進行消毒。

2.4 嚴格落實醫(yī)務(wù)人員防護 因為口腔醫(yī)生不可避免地密切接觸患者血液以及唾液，且刺傷機會較多，新冠病毒感染概率也較大。口腔科醫(yī)務(wù)人員要每天及時檢測2次體溫，一旦出現(xiàn)發(fā)熱癥狀(超過37.3℃)，立即到發(fā)熱門診就診，并及時檢查血常規(guī)、CRP、胸部CT，必要時做新型冠狀病毒核酸檢測，排除新冠病毒肺炎后方可返回崗位。在實施診療操作過程中，醫(yī)務(wù)人員必須佩戴N95口罩、一次性帽子、護目鏡，穿防護服、隔離衣，戴雙層手套，并加戴面屏，并嚴格要求陪同及無關(guān)人員不得進入診療區(qū)域，同時使用強力吸引器，有效減少飛濺物的播散[9]。

2.5 嚴格執(zhí)行工作人員手衛(wèi)生 在口腔臨床，醫(yī)務(wù)人員手部屬于傳播病毒及口腔感染的重要載體。為有效減少手表面病毒及微生物數(shù)量，嚴控交叉感染，最簡單的方法就是嚴格執(zhí)行規(guī)范洗手，用消毒洗手液反復(fù)認真搓揉雙手以及腕部，流動水沖凈，用無菌紙巾擦干。實行戴手套操作必須有效保障醫(yī)患雙方的安全，每接觸一名患者必須及時更換一副手套并嚴格洗手。在操作中要嚴格規(guī)范流程，嚴格執(zhí)行四手操作，操作前必須首先對患者進行評估，盡可能準備好診療中所需的相關(guān)物品，嚴禁在戴手套情況下觸摸公共物品，對于中途需要添置的物品，由專人傳遞[10]。

2.6 嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范 在相關(guān)口腔器械完成使用后，要嚴格按照“消毒—清洗—消毒滅菌”程序進行處理。對于患者使用過的器械尤其是被血液污染的器械而言，均首先進行嚴格消毒處理使之實現(xiàn)無害化標準，進而避免操作人員暴露性感染。在實施消毒滅菌過程中，采用小型高溫蒸汽滅菌器滅菌。對于各類車針、擴大針、拔髓針、牙挺、拔牙鉗等接觸血液器械，在完成使用后，先用含有效氯2 000mg/L消毒液浸泡30min，然后在多酶清洗液中浸泡10min，應(yīng)用清水沖凈擦干、保養(yǎng)，物品分類包裝后再滅菌。水汽三用槍嚴格執(zhí)行一人一用一滅菌。對于口腔科使用的相關(guān)敷料，均由供應(yīng)室嚴格執(zhí)行高壓滅菌，落實小包裝，一經(jīng)打開后，保存時間嚴格控制在24h以內(nèi)[11-12]。

2.7 嚴格執(zhí)行口腔印膜消毒 當口腔印膜從患者口腔取出后，要馬上用流水進行沖洗，以盡量去除表面殘留的唾液、血液以及碎屑。將其放在600ppm二氧化氯中浸泡15min，可以對藻酸鹽印模特定染菌達到有效消毒[13]，含氯制劑同樣對新型冠狀病毒有效，取出后再用流水沖洗，輕輕甩干水分后灌注石膏。

2.8 有效控制飛沫和氣溶膠 患者在就診前，要有效刷牙，充分含漱，有效減少口腔中的細菌數(shù)量，進而控制和減少噴濺的飛沫以及氣溶膠中細菌、病毒的數(shù)量，要認真填寫病史記錄，便于醫(yī)生選擇適當防護。在實施治療中，嚴格使用橡皮障進行隔離，有效減少血液以及唾液污染的氣霧。應(yīng)用強吸唾器吸走血液、組織碎片及在診療過程中產(chǎn)生的氣溶膠等，應(yīng)用弱吸吸走沖洗液等。同時安裝空間吸引器，條件允許情況下，可以在診療臺上方噴濺區(qū)域裝上空間吸引器，有效減少大顆粒飛沫沉降在醫(yī)患體表、操作區(qū)域物體表面及地面。同時，也可有效減少飛沫蒸發(fā)水分成為飛沫核懸浮于空氣中形成氣溶膠而波及整個診室[14-15]。

2.9 嚴格執(zhí)行疫情管控要求 患者進入候診區(qū)后，每人至少保持1米以上間隔，必須佩戴口罩，預(yù)檢分診人員維持候診區(qū)秩序，并指導(dǎo)患者正確佩戴口罩，并對所有候診患者進行體溫檢測、詢問流行病學(xué)史并實名登記詳細個人信息，做到可追溯。一旦發(fā)現(xiàn)體溫異常者或者存在流行病接觸史的患者，及時聯(lián)系發(fā)熱門診，按照規(guī)定要求由專人按照指定路徑送往發(fā)熱門診就診，并積極配合疾控部門可能開展的流行病史調(diào)查。