吳杰飛 謝秋華 高重陽(yáng)

廣東省深圳市第三人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 518052

器官移植是目前有效拯救終末期器官功能衰竭患者的途徑，但供體短缺是導(dǎo)致器官移植受到制約的重點(diǎn)問(wèn)題。相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，每年我國(guó)大約有160萬(wàn)的患者亟待移植器官維持生命，而能夠成功接受移植的患者卻不到1萬(wàn)人[1]。供體器官維護(hù)問(wèn)題依然存在，主要是患者死亡后導(dǎo)致其捐獻(xiàn)的器官無(wú)法使用或者由于所捐獻(xiàn)器官的質(zhì)量欠佳而無(wú)法使用等問(wèn)題，另外，移植后受體出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥也是重點(diǎn)問(wèn)題之一[2-3]。因此，對(duì)供體器官正常功能的有效維護(hù)，保證移植成功率，促使捐獻(xiàn)器官質(zhì)量、數(shù)量有效提升是值得重點(diǎn)關(guān)注的話題。本文總結(jié)腦死亡無(wú)償器官捐獻(xiàn)供體器官的護(hù)理措施，進(jìn)一步明確腦死亡無(wú)償器官捐獻(xiàn)供體器官的護(hù)理維護(hù)要點(diǎn)，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年7月—2020年6月本院34例腦死亡無(wú)償器官捐獻(xiàn)供體為研究對(duì)象。其中男22例，女12例；年齡10～68歲，平均年齡(36.25±4.86)歲；重型顱腦損傷20例，腦干出血11例，其他顱腦疾病3例；器官維護(hù)時(shí)間55～75h，平均時(shí)間(62.17±8.24)h。腦死亡患者家屬對(duì)無(wú)償器官捐獻(xiàn)知情同意并簽署相關(guān)同意書，同時(shí)由紅十字會(huì)專職協(xié)調(diào)員全程參與見(jiàn)證，僅摘取同意無(wú)償捐獻(xiàn)的組織器官。

1.2 腦死亡判定 《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)》[4]中對(duì)腦死亡給出的定義是不可逆的全腦(包括腦干)功能喪失，包括以下四項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)先決條件。存在明確的昏迷原因，排除可逆性昏迷。(2)臨床判定。腦干反射消失；深度昏迷；無(wú)自主呼吸，具備以上三項(xiàng)條件。(3)確認(rèn)試驗(yàn)。正中神經(jīng)短潛伏期體感誘發(fā)電位呈現(xiàn)N13或者N9，P14、N18、N20均消失，超聲提示顱內(nèi)前、后循環(huán)呈尖小收縮波、震蕩波或者血流信號(hào)消失，腦電圖呈現(xiàn)電靜息狀態(tài)，上述三項(xiàng)中兩項(xiàng)及以上陽(yáng)性。(4)判定時(shí)間。臨床判定以及確認(rèn)試驗(yàn)結(jié)果皆與腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)相符可第一次判定為腦死亡，12h后復(fù)查，復(fù)查結(jié)果依然與腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)相符后才能夠確診為腦死亡。

1.3 護(hù)理方法 對(duì)腦死亡患者進(jìn)行綜合評(píng)估，完善血常規(guī)、血脂、血糖、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)、病毒學(xué)檢測(cè)、胸片、輸血四項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物等相關(guān)檢查。腦死亡患者通常會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)—體液調(diào)節(jié)紊亂等生理改變，突出表現(xiàn)是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、組織器官灌注不足，進(jìn)而導(dǎo)致全身器官功能、結(jié)構(gòu)會(huì)受到嚴(yán)重程度不一的損害。因此，維護(hù)好供體器官是保證器官移植手術(shù)成功的關(guān)鍵和前提。

1.3.1 預(yù)防院內(nèi)感染：將已經(jīng)簽署或者潛在的器官捐獻(xiàn)者安置在獨(dú)立的正壓層流病房予以保護(hù)性隔離，進(jìn)入病房單元前嚴(yán)格進(jìn)行手消毒后再實(shí)施護(hù)理操作，避免出現(xiàn)院內(nèi)感染。

1.3.2 呼吸系統(tǒng)維護(hù)：通過(guò)機(jī)械通氣開(kāi)展輔助呼吸，動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓分別維持在>80mmHg(1mmHg=0.133kPa)、35～45mmHg。

1.3.3 循環(huán)系統(tǒng)維護(hù)：進(jìn)行橈動(dòng)脈及中心靜脈置管等有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)患者心率、血壓、中心靜脈壓以及尿量等各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。通過(guò)微量泵予以5～10μg/(kg·min)小劑量多巴胺持續(xù)泵入，以維護(hù)心血管系統(tǒng)收縮力，使中心靜脈壓保持在6～10mmHg，保持良好的組織灌注。對(duì)出入量進(jìn)行嚴(yán)密記錄，結(jié)合每小時(shí)尿量實(shí)施液體補(bǔ)充，對(duì)電解質(zhì)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，保持電解質(zhì)平衡。

1.3.4 體溫調(diào)節(jié)：保持體溫介于36.5～37.5℃，通過(guò)保溫毯進(jìn)行低體溫保溫，還可配合使用呼吸機(jī)氣體加溫、加熱液體靜脈輸注等措施；高體溫則通過(guò)物理治療進(jìn)行降溫。

1.3.5 肝腎功能維護(hù)：選擇的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠?qū)Ω闻K膽汁分泌產(chǎn)生刺激，使用適量護(hù)肝藥物，用藥順序要合理安排，了解藥物不良反應(yīng)及性質(zhì)，并對(duì)用藥所致病情變化進(jìn)行密切關(guān)注。因去甲腎上腺素具有強(qiáng)烈的腎血管收縮功能，能夠減少腎臟血流量，因此，要配合使用小劑量多巴胺以維持患者血壓，確保腎臟正常的血流灌注。

1.3.6 眼角膜保護(hù)：34例患者中有10例出現(xiàn)眼瞼無(wú)法閉合，8例存在球結(jié)膜高度水腫情況，其他患者存在不同程度的眼內(nèi)分泌物增多、結(jié)膜充血情況。導(dǎo)致出現(xiàn)上述問(wèn)題的原因除了與疾病相關(guān)，還與頻繁翻開(kāi)眼瞼進(jìn)行瞳孔變化檢查相關(guān)。護(hù)理人員在進(jìn)行操作的過(guò)程中，免洗手消毒凝膠、受污染的刺激是導(dǎo)致出現(xiàn)角膜感染的突出因素，因此，早期每間隔4h應(yīng)用生理鹽水對(duì)患者雙眼進(jìn)行沖洗，然后通過(guò)紅霉素眼膏涂擦實(shí)施保護(hù)，針對(duì)無(wú)法閉合眼瞼的患者可配合3M醫(yī)用膠布實(shí)施保護(hù)。另外，醫(yī)護(hù)人員在檢查瞳孔對(duì)光反射情況時(shí)要借助棉簽打開(kāi)眼瞼，降低感染發(fā)生率。

2 結(jié)果

34例腦死亡無(wú)償器官捐獻(xiàn)供體生命體征保持平穩(wěn)，所捐獻(xiàn)器官的功能均保持正常穩(wěn)定。其中，10例供體在治療12h后確診為腦死亡，維護(hù)時(shí)間為(70.13±4.62)h；12例供體在治療8h后確診為腦死亡，維護(hù)時(shí)間為(65.28±3.59)h；12例供體在治療10h后確診為腦死亡，維護(hù)時(shí)間為(59.23±2.41)h。供體所提供的腎臟、肝臟、角膜等器官皆成功地移植到受體，術(shù)后恢復(fù)較為良好。

3 討論

腦死亡器官捐獻(xiàn)供體確認(rèn)捐獻(xiàn)后，需要全面評(píng)估供體，排除解剖異常、多囊肝、多囊腎、腫瘤等[5]。腦死亡后由于受到各種因素影響，受體可能會(huì)出現(xiàn)呼吸、循環(huán)、代謝、內(nèi)分泌等各種并發(fā)癥，而致使供體器官組織出現(xiàn)不同程度受損[6]。因此，患者在確診腦死亡進(jìn)入捐獻(xiàn)程序后，需馬上開(kāi)展對(duì)供體器官的功能維護(hù)護(hù)理。

首先，處于腦死亡狀態(tài)下，最關(guān)鍵的維護(hù)工作是保護(hù)腎臟功能，血管活性等藥物以及有效循環(huán)不足均會(huì)損傷腎臟。中樞性抗利尿激素分泌量減少，有可能會(huì)誘發(fā)尿崩癥，供體會(huì)因此出現(xiàn)十分嚴(yán)重的酸堿平衡以及水電解質(zhì)平衡紊亂情況[7]。護(hù)理人員應(yīng)該對(duì)出入量進(jìn)行嚴(yán)格記錄，結(jié)合出量對(duì)輸液量及輸注速度進(jìn)行合理調(diào)整，保證“量入為出”，還需協(xié)助醫(yī)生完善腎功能檢查，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)對(duì)治療方案加以進(jìn)一步調(diào)整。其次，一般情況下腦死亡狀態(tài)下的供體生命體征會(huì)出現(xiàn)較大波動(dòng)，隨時(shí)都有可能因器官功能衰竭發(fā)生劇烈變化，尤其是維持生命體征的血壓變化情況最明顯，需盡快進(jìn)行低血壓糾正，維持重要臟器的有效血流灌注，避免出現(xiàn)臟器功能衰竭，保證移植器官的最佳質(zhì)量[8]。通常維持血壓穩(wěn)定狀態(tài)會(huì)選擇多巴胺小劑量持續(xù)靜脈泵注，腦死亡后實(shí)施科學(xué)的機(jī)械通氣能夠供體良好的供氧，而正確的氣道管理能夠預(yù)防發(fā)生肺炎。體溫管理時(shí)可通過(guò)物理升降溫策略維持供體體溫保持在正常溫度內(nèi)。部分學(xué)者指出，作為最佳供體器官來(lái)源的腦死亡患者需達(dá)到四個(gè)100的原則，即血氧分壓、動(dòng)脈收縮壓、尿量、血紅蛋白分別為100mmHg、100mmHg、100ml/h、100g/L[9]。有研究指出，必要時(shí)可通過(guò)對(duì)體外循環(huán)技術(shù)的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)移植器官功能維持[10]。此外，在供體器官維持過(guò)程中，除了使用必不可少的藥物，需全部停用其他藥物，降低損傷捐獻(xiàn)器官的程度，特別是對(duì)肝腎器官存在損傷的藥物必須嚴(yán)格控制。本次結(jié)果顯示，34例腦死亡無(wú)償器官捐獻(xiàn)供體生命體征保持平穩(wěn)，所捐獻(xiàn)器官的功能均保持正常穩(wěn)定，供體所提供的腎臟、肝臟、角膜等器官皆成功地移植到受體，說(shuō)明科學(xué)的護(hù)理維護(hù)策略可有效保證捐獻(xiàn)器官質(zhì)量及移植手術(shù)效果。

綜上所述，調(diào)整有利用價(jià)值器官功能到最佳狀態(tài)是保證供體器官能夠成功移植的關(guān)鍵所在，有助于緩解器官短缺現(xiàn)狀并促使捐獻(xiàn)器官利用率實(shí)現(xiàn)最大化。