章旭， 邵鵬， 周斌， 陳環(huán)球

功能保留胃切除手術(shù)(function-preserving gastrectmy,FPG)于20世紀(jì)60年代首先開(kāi)展于胃潰瘍的外科治療[1]。早期胃癌相對(duì)于進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率低、預(yù)后較好，過(guò)度的淋巴結(jié)清掃并沒(méi)有使早期胃癌患者預(yù)后改善，反而增加了術(shù)后并發(fā)癥、降低了生活質(zhì)量。因此，F(xiàn)PG被廣泛探索并運(yùn)用于胃癌，尤其是早期胃癌患者的治療中[2]。

近年來(lái)，近端胃癌尤其是食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of esophageal-gastric junction，AEG)發(fā)病比例逐漸升高，成為關(guān)注焦點(diǎn)。相對(duì)于全胃切除，根治性近端胃切除術(shù)(proximal gastrectomy，PG)的5年總生存率未見(jiàn)明顯差異[3]，具有術(shù)后胃部分功能保留、患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好的優(yōu)點(diǎn)[4]。第五版日本胃癌指南中明確對(duì)cT1N0的腫瘤，可根據(jù)其所在位置推薦近端胃切除的方式及相應(yīng)保功能手術(shù)方式[5]。近端胃癌根治術(shù)后消化道重建的方法有很多，如食管殘胃吻合、空腸間置吻合、雙通道吻合、Kamikawa吻合等，以及我國(guó)學(xué)者開(kāi)展的Giraffe吻合、胃間置吻合等，但目前仍沒(méi)有重建標(biāo)準(zhǔn)方案和對(duì)于術(shù)后保留功能效果的系統(tǒng)評(píng)估。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)胃腸學(xué)組制定的《2021版中國(guó)胃癌保功能手術(shù)外科專(zhuān)家共識(shí)》中指出，以胃切除術(shù)后的殘胃功能評(píng)價(jià)(生理通道功能評(píng)價(jià)、胃儲(chǔ)存功能評(píng)價(jià)、初步消化-分泌功能評(píng)價(jià))、胃切除術(shù)后功能相關(guān)性并發(fā)癥評(píng)價(jià)(反流性食管炎、傾倒綜合征、胃潴留、胃排空障礙、膽囊失功能、膽汁反流、殘胃炎、吻合口狹窄等)及胃切除術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)三方面來(lái)作為保功能術(shù)后功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。本文根據(jù)近端胃切除術(shù)后重建方式不同劃分，對(duì)近端胃切除術(shù)后不同消化道重建方式的臨床實(shí)踐和研究進(jìn)行綜述，重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后功能并發(fā)癥及營(yíng)養(yǎng)狀況，期待為近端胃切除后保功能重建方法的優(yōu)化提供借鑒。

1 食管殘胃吻合

食管殘胃吻合是最早開(kāi)展的吻合方式，存在操作簡(jiǎn)便，符合胃腸道生理等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后反流極為較重，嚴(yán)重影響遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。1975年，Boyd等[6]回顧本中心PG術(shù)后單純行食管胃吻合術(shù)的患者，胃食管反流率高達(dá)47%。但食管殘胃吻合存在一定優(yōu)勢(shì)，如吻合口少、手術(shù)時(shí)間短等，因此很多學(xué)者在食管殘胃直接吻合基礎(chǔ)上做了技術(shù)上的改進(jìn)。如管狀胃吻合、Kamikawa吻合、胃底折疊術(shù)等。

1.1 管狀胃吻合及改良 管狀胃吻合術(shù)是使用線(xiàn)性閉合器在幽門(mén)管上方約3 cm處沿小彎側(cè)裁剪，保留3～5 cm寬的管狀胃后于胃壁與食管吻合，可減少胃液分泌量，同時(shí)人工的胃底狀結(jié)構(gòu)可緩沖胃液的反流。相對(duì)于食管殘胃直接吻合，管狀胃食管吻合可明顯降低胃食管反流癥。華西醫(yī)院胃外科對(duì)比該中心41例食管殘胃吻合和35例食管管狀胃吻合術(shù)后結(jié)果，管狀胃組中反流癥狀明顯低于胃殘組(14.3%vs.34.1%)，而管狀胃組中確診反流性食管炎為5.7%，殘胃組高達(dá)22.0%[7]。Adachi等[8]回顧分析了30例近端胃根治術(shù)后患者，其中14例行管狀胃吻合，16例行空腸間置吻合；相對(duì)于空腸間置手術(shù)，管狀胃因?yàn)槭中g(shù)操作過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間較短，14例管狀胃中僅有1例存在胃食管反流。程向東等[9]報(bào)道的Giraffe重建，即距離胃大彎邊緣4 cm處將殘胃縱行切割形成12 cm長(zhǎng)的管狀胃；繼而在距最遠(yuǎn)端2 cm處垂直離斷胃小彎,形成胃底和His角；在保證距離His角5 cm以上作食管-管狀胃吻合。34例接受Giraffe重建的患者，術(shù)后利用反流癥狀量表、核素胃排空檢查及食管24 h多通道腔內(nèi)阻抗(MII)-pH來(lái)整體評(píng)估殘胃動(dòng)力和抗反流情況，術(shù)后1個(gè)月行排空試驗(yàn)3 h后胃殘留率僅為(28.8±3.6)%；術(shù)后2個(gè)月食管酸反流總次數(shù)為(12.6±7.9)次；提示Giraffe重建可有效減少反流癥狀，保持良好殘胃動(dòng)力。

1.2 Kamikawa吻合 1998年報(bào)道的Kamikawa吻合是在食管殘胃吻合技術(shù)的基礎(chǔ)上，在吻合口處將胃漿肌層呈“H”型切開(kāi)，然后將食管與胃黏膜及黏膜下層吻合，繼而將漿肌層雙瓣吻合，增加吻合口壓力起到抗反流作用，因此又被稱(chēng)為漿肌雙瓣吻合技術(shù)。日本18個(gè)醫(yī)院參與的多中心回顧性研究中隨訪(fǎng)了464例近端胃癌術(shù)后行Kamikawa吻合的患者，結(jié)果提示Kamikawa吻合術(shù)可以有效地減少胃食管反流，術(shù)后1年有10.6%的患者存在反流性食管炎，反流癥狀達(dá)到B級(jí)以上的僅有6%；但或許也由于雙肌瓣壓力的原因，吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率最高的為吻合口狹窄(5.5%)[10]。另有研究提示腹腔鏡輔助近端胃切除Kamikawa吻合術(shù)后體重降低少于腹腔鏡輔助全胃切除RY吻合，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)癥狀評(píng)分表統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示兩組反流癥狀評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。亦有學(xué)者對(duì)比了14例Kamikawa吻合與20例空腸間置吻合患者術(shù)后功能，Kamikawa手術(shù)組術(shù)后患者在體重、總蛋白、白蛋白水平高于空腸間置組，同時(shí)Kamikawa手術(shù)組有1例患者存在胃食管反流，空腸間置組中無(wú)反流性食管炎病例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。Kamikawa吻合術(shù)在全腔鏡手術(shù)中應(yīng)用，術(shù)后報(bào)道功能效果也得到了驗(yàn)證。Hayami等[13]回顧性對(duì)比分析了90例近端胃癌患者，43例接受了近端胃切除Kamikawa吻合術(shù)，47例接受了全胃根治RY吻合術(shù)；術(shù)后隨訪(fǎng)結(jié)果提示Kamikawa吻合術(shù)組在體重增長(zhǎng)、白蛋白、總蛋白、血紅蛋白水平方面明顯高于全胃組；雖然反流性食管炎差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Kamikawa吻合組也低于全胃組(2.3%vs.14.9%)。日本東京有明病院回顧性分析了147例接受腔鏡下近端胃癌根治+Kamikawa吻合術(shù)患者的術(shù)后隨訪(fǎng)資料，僅有4.2%的患者存在明顯的反流癥狀，而8.3%患者因吻合口狹窄需要接受球囊擴(kuò)張治療，提示的Kamikawa吻合術(shù)具有很有效的抗反流作用，但缺點(diǎn)則為吻合口狹窄風(fēng)險(xiǎn)較高[14]。

1.3 其他吻合技術(shù) 胃底折疊術(shù)，即在食管與殘胃做完吻合之后，通過(guò)使用殘胃胃壁包裹食管的壓力抵抗胃食管反流發(fā)生。Nakamura等[15]回顧了101例近端胃癌根治術(shù)的患者治療，其中65例行胃底折疊術(shù)，25例接受了空腸間置術(shù)，12例行空腸袋間置術(shù)?；仡櫧Y(jié)果提示手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥胃底折疊組明顯低于其他兩組；在術(shù)后功能評(píng)估方面，胃底折疊組體重保持優(yōu)于其他兩組，而胃底折疊組中22%發(fā)生了反流性食管炎，總發(fā)生率高于空腸袋間置組的8%和空腸間置組的0；但胃包裹食管超過(guò)180度后反流性食管炎明顯低于包裹未達(dá)到180度的患者(4%vs.41%)；同時(shí)內(nèi)鏡檢查提示食物儲(chǔ)留方面胃底折疊術(shù)明顯低于其他兩組(22%vs.32%vs.92%)。Ojima等[16]使用達(dá)芬奇機(jī)器人完成了15例PG術(shù)后胃底折疊，短期隨訪(fǎng)結(jié)果提示未見(jiàn)胃食管反流及吻合口狹窄證據(jù)。

2 消化道間置

2.1 空腸間置 空腸間置吻合是食管與空腸吻合技術(shù)中最為常用的1種術(shù)式?？筛鶕?jù)間置空腸是否制作成儲(chǔ)袋形狀分為空腸間置和空腸儲(chǔ)袋間置。由于在殘胃與食管之間間置了長(zhǎng)10～15 cm空腸，可有效減少胃食管反流癥狀。Tokunaga等[17]給予36例行食管胃吻合、40例空腸間置吻合患者術(shù)后1～2年的內(nèi)鏡隨訪(fǎng)，結(jié)果提示食管胃吻合患者中有8例存在反流性食管炎，空腸間置患者中無(wú)反流性食管炎，但術(shù)后空腸間置長(zhǎng)度超過(guò)10 cm會(huì)增加胃鏡對(duì)殘胃的檢查難度。Katai等[18]回顧了日本國(guó)立癌中心自1993年至2005年128例接受近端胃癌根治、空腸間置的患者，發(fā)生率最高的并發(fā)癥為吻合口狹窄(10.2%)； 5.5%患者存在反流癥狀，但內(nèi)鏡下診斷食管炎的僅有2例(1.6%)；4例(3.1%)存在傾倒綜合征癥狀。內(nèi)鏡探查發(fā)現(xiàn)發(fā)生胃內(nèi)食物滯留10例(8.5%)，膽汁反流23例(19.5%)；功能評(píng)估方面，術(shù)后1年患者體重平均下降11.1%。Ohashi等[19]對(duì)比了日本國(guó)家癌癥中心2007—2012年65例近端胃切除空腸間置和117例全胃切除RY吻合患者術(shù)后功能狀況，兩者反流癥狀發(fā)生率相似 (34%vs.23%)，而空腸間置組的體重下降、貧血、傾倒綜合征發(fā)生率(11%vs.30%)均低于全胃組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？漳c間置手術(shù)中亦可將空腸制作為儲(chǔ)袋(jejunal pouch interposition)，在2005年韓國(guó)的一項(xiàng)對(duì)比近端胃切除后空腸儲(chǔ)袋間置吻合與全胃切除后RY吻合手術(shù)效果的隨機(jī)對(duì)照研究，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果提示空腸儲(chǔ)袋間置吻合組術(shù)后進(jìn)食量、體重增長(zhǎng)及鐵蛋白、維生素B12水平明顯高于全胃切除組[20]。

2.2 雙通道間置 雙通道吻合術(shù)式為在空腸食管吻合基礎(chǔ)上，空腸再與殘胃進(jìn)行吻合，食物可通過(guò)殘胃或者空腸兩個(gè)通道進(jìn)入遠(yuǎn)端消化道，故稱(chēng)雙通道吻合術(shù)[21]。Aburatani等[22]回顧分析了近端胃術(shù)后使用食管胃吻合、雙通道吻合患者隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后體重減少、各種營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)沒(méi)有顯著差異情況下，行雙通道吻合患者的反流性食管炎、吻合口狹窄的發(fā)生率明顯低于直接行食管胃吻合患者(10.5%vs.54.5%，0vs.27.0%)。Kim等[23]對(duì)比了17例腹腔鏡輔助近端胃切除雙通道消化道重建術(shù)患者與17例腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)患者，在患者基礎(chǔ)特征、術(shù)后并發(fā)癥基本相當(dāng)情況下，兩組血漿中鐵蛋白、白蛋白下降水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但全胃切除組患者血漿中維生素B12水平明顯低于雙通道組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在抗食管反流效果方面，雙通道組與全胃組無(wú)明顯差異。腹腔鏡下近端胃切除雙通道吻合術(shù)效果也得到驗(yàn)證，43例接受腹腔鏡下雙通道重建患者Visick grade II 反流癥狀僅有4.6%，并且內(nèi)鏡下并未發(fā)現(xiàn)反流性食管炎證據(jù)[24]。Nomura等[25]前瞻性研究了腹腔鏡下全胃切除根治術(shù)與空腸間置、雙通道重建之后的功能對(duì)比。研究中全胃切除術(shù)組作為對(duì)照組納入了30例，空腸間置和雙通道重建組各納入15例，在術(shù)后1年后評(píng)估各組患者的營(yíng)養(yǎng)及功能狀態(tài)。結(jié)果提示，全胃切除患者體重下降較其他兩組明顯；胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)3組各有1例患者存在反流性食管炎；殘胃食物滯留發(fā)生方面，雙通道組優(yōu)于空腸間置組(13.3%vs.26.7%)。在給予患者口服含有對(duì)乙酰氨基酚的營(yíng)養(yǎng)液后檢測(cè)血中藥物濃度及胰島素，相對(duì)于其他兩組，雙通道組患者藥物吸收速率平穩(wěn)且不受體位改變影響。

2.3 胃間置 Chen等[26]報(bào)道了在食管胃吻合的基礎(chǔ)上再行胃空腸吻合術(shù)的近端胃切除術(shù)后雙通道重建方法，初期實(shí)施的14例患者的反流性食管炎發(fā)生率顯著低于單純食管殘胃吻合術(shù)組(9.6%vs.35.3%) 。陳環(huán)球等[27]對(duì)上述方法進(jìn)行改良，開(kāi)展并命名為“雙通道胃間置吻合術(shù)”，在食管、管狀胃吻合的基礎(chǔ)上再行胃前壁-空腸吻合術(shù)，形成假胃底并聯(lián)合雙通道，以進(jìn)一步增強(qiáng)抗反流作用。研究對(duì)比了30例食管胃吻合及30例雙通道胃間置吻合術(shù)患者，隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，吻合術(shù)同時(shí)具備管狀胃及雙通道優(yōu)點(diǎn)，后者反流性食管炎發(fā)生率明顯低于前者(3.3%vs.26.7%)，提示該術(shù)式具有顯著抗反流作用，在幽門(mén)管開(kāi)放不良的老年患者中優(yōu)勢(shì)更為明顯，同時(shí)手術(shù)后行胃鏡對(duì)殘胃的RY吻合口隨訪(fǎng)觀(guān)察極為方便。

綜上所述，近端胃切除術(shù)后重建的方式尚無(wú)最優(yōu)方案，重建方式除了考量術(shù)后功能保存、抗反流效果等，其選擇也與外科醫(yī)生的主觀(guān)傾向與所在臨床中心的傳統(tǒng)有關(guān)?；仡櫺晕墨I(xiàn)提示已有眾多研究在對(duì)比各種重建方式的術(shù)后功能效果，但尚缺乏功能指標(biāo)系統(tǒng)全面的大宗病例研究。未來(lái)，使用術(shù)后殘胃功能評(píng)價(jià)、功能相關(guān)性并發(fā)癥、遠(yuǎn)期營(yíng)養(yǎng)狀況“三位一體”的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，或許更能全面了解術(shù)后功能保留的效果，為選擇近端胃切除術(shù)后重建方式提供參考。