束平， 劉鳳林

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，每年新發(fā)病例數(shù)占全球42%，常年居世界首位。近年來，得益于我國經(jīng)濟的發(fā)展以及人民健康意識的增強，早期胃癌(early gastric cancer，EGC)患者的比例明顯增加。中國胃腸腫瘤外科聯(lián)盟對全國85個醫(yī)療中心在2014年至2016年胃癌發(fā)病分布統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示EGC比例已達(dá)19.5%[1]。而在日韓，EGC的比例均已超過60%[2-3]?？梢灶A(yù)見，隨著診斷技術(shù)的提高和健康普查的開展，EGC患者的比例在我國會進一步提高。與進展期胃癌相比，EGC患者預(yù)后良好，5年總生存率超過 90%[4]。為了減少手術(shù)創(chuàng)傷，加快患者術(shù)后的恢復(fù)，EGC的治療明顯趨向“微創(chuàng)化”，其腹腔鏡下標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)的安全性與有效性已經(jīng)有較好的研究證據(jù)證實[5-8]。然而，標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)廣泛的胃切除及淋巴結(jié)清掃，增加了手術(shù)的難度與風(fēng)險，但對EGC患者總體生存率改善并不明顯[9]，且對胃的功能損傷大，患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)影響明顯。近年來對EGC患者保證生存的前提下，如何保留患者胃功能，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量受到廣泛的關(guān)注。無論在手術(shù)創(chuàng)傷或是功能保留上內(nèi)鏡治療均是最為理想的治療方式。然而，目前內(nèi)鏡治療的絕對適應(yīng)證僅限無潰瘍或有潰瘍但病灶≤3 cm的分化型黏膜內(nèi)癌。對于超出內(nèi)鏡下切除適應(yīng)證的患者，一些學(xué)者提出保留功能的胃切除術(shù)(function-preserving gastrectomy, FPG)，即在保證腫瘤學(xué)預(yù)后的前提下，縮小手術(shù)范圍，盡可能保留胃的功能，以改善患者營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量。與開放手術(shù)相比，腹腔鏡下FPG不僅具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢，而且利于精細(xì)操作，能對血管、尤其是自主神經(jīng)更好的辨別和保護，有助于胃功能的保留。FPG概念的提出使EGC外科治療由腹腔鏡下標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)轉(zhuǎn)向腹腔鏡下功能保留手術(shù)，使EGC手術(shù)的治療向著“微創(chuàng)化”和“保功能”共舉的方向發(fā)展。本文對腹腔鏡FPG常見術(shù)式的研究現(xiàn)狀進行探討，供臨床參考。

1 腹腔鏡近端胃切除術(shù)(laparoscopic proximal gastrectomy， LPG)

胃癌的流行病學(xué)特征在過去的幾十年里發(fā)生了重大變化。雖然整體胃癌發(fā)病率下降，但胃上部1/3胃癌在西方和亞洲國家均有所增加。全胃切除術(shù)(total gastrectomy，TG)是胃上部1/3胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。然而，TG有較高的手術(shù)風(fēng)險，且術(shù)后常伴隨體重下降和營養(yǎng)吸收障礙，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重低蛋白血癥或貧血。既往研究表明對于發(fā)生在胃上部1/3的EGC，沿胃網(wǎng)膜右動脈淋巴結(jié)(No.4d組)、胃右動脈根部淋巴結(jié)(No.5組)及幽門下淋巴結(jié)(No.6組)很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，沒有必要對這些淋巴結(jié)進行常規(guī)清掃。因此，近端胃切除術(shù)(proximal gastrectomy,PG)可作為胃上部1/3 EGC的可選擇術(shù)式，對維持體重和預(yù)防胃切除術(shù)后貧血可能具有積極作用而不影響腫瘤學(xué)預(yù)后[10]。然而，PG破壞了賁門抗反流的功能，傳統(tǒng)的消化道重建方式術(shù)后吻合口狹窄和反流性食管炎發(fā)生率明顯高于TG，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

隨著腔鏡器械和技術(shù)發(fā)展，多種適用于腹腔鏡手術(shù)的新型抗反流重建方式相繼問世并應(yīng)用于LPG。近期發(fā)表的一項比較LPG與腹腔鏡全胃切除術(shù)(laparoscopic total gastrectomy,LTG)的Meta分析[11]結(jié)果顯示，盡管LPG的淋巴結(jié)清掃數(shù)少于LTG，但患者術(shù)后5年總生存率及腫瘤復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。同時，術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生率LPG與LTG 總體上差異不顯著。但在亞組分析中顯示，LPG行食管殘胃吻合(esophagogastrostomy, EG)術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生率要高于TG，而雙通道吻合(double tract anastomosis, DT)的重建方式與LTG相比反流性食管炎相似。JCOG1401[11]是一項關(guān)于針對EGC行LTG 或LPG安全性的前瞻性 Ⅱ 期臨床研究，該研究LPG術(shù)后消化道重建主要為DT，少數(shù)采用了間置空腸(jejunal interposition，JI)。雖然研究中LPG入組病例數(shù)較少(LPG/LTG：49/195)，但術(shù)后未發(fā)現(xiàn)明顯的胃食管反流和吻合口狹窄。與JI相比，DT的抗反流作用效果相仿，但手術(shù)操作相對簡單，易于在腔鏡下完成，因此DT在LPG中被廣泛應(yīng)用。KLASS-05研究是一項前瞻性比較LPG+DT重建與LTG的療效的研究，但目前尚無研究結(jié)果報道。

EG重建方式雖然存在較高的胃食管反流和吻合口狹窄發(fā)生率，但EG手術(shù)操作簡單且符合人體消化道的生理結(jié)構(gòu)。因此，近年來出現(xiàn)了在EG基礎(chǔ)上進行抗反流改良的多種重建方式，其中包括雙肌瓣技術(shù)(double flap technique，DFT)和胃食管側(cè)壁吻合(Side overlap with fundoplication by Yamashita，SOFY)。研究表明，LPG術(shù)后采用DFT重建方式能較好的改善胃食管反流癥狀和減少反流性食管炎的發(fā)生[11-13]。然而，該術(shù)式有增加吻合口狹窄發(fā)生率的可能。Shoji等[14]報道，在LPG后采用DFT的患者中有8.3%因吻合口狹窄需要內(nèi)鏡球囊擴張，而術(shù)前CT上食管直徑<18 mm以及術(shù)后出現(xiàn)短期并發(fā)癥是發(fā)生吻合口狹窄的獨立危險因素。因此建議對于食管直徑<18 mm的病例應(yīng)考慮其他吻合方法。此外，DFT對腹腔鏡縫合技術(shù)要求較高，手術(shù)時間較LTG長也是其缺點之一[15]。SOFY是2016年由日本學(xué)者Yamashita報道的針對腹腔鏡手術(shù)而設(shè)計的消化道重建方式[16]。SOFY重建后，吻合口背側(cè)食管壁在重建胃底的壓力下被壓扁成閥門形狀，具有控制胃內(nèi)容物反流至食管的作用。據(jù)其報道，SOFY可有效降低LPG術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率。此外，SOFY另一優(yōu)點是胃食管側(cè)側(cè)吻合獲得較大的吻合口，因此在報道中無吻合口狹窄的發(fā)生。然而，該重建方式的研究報道較少，仍要通過大量的臨床研究和實踐來證實其有效性。

對于術(shù)后營養(yǎng)學(xué)評價，多項研究顯示，LPG術(shù)后采用不同的重建方式，患者營養(yǎng)狀態(tài)，包括體重、血紅蛋白、白蛋白、淋巴細(xì)胞計數(shù)的指標(biāo)，均要優(yōu)于或不差于LTG[17-21]。

2 腹腔鏡下保留幽門的胃切除術(shù)(laparoscopic pylorus-preserving gastrectomy, LPPG)

腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(laparoscopic distal gastrectomy，LDG)及淋巴結(jié)清掃是胃中部1/3 EGC腹腔鏡標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。然而，遠(yuǎn)端胃切除喪失了幽門功能，術(shù)后常出現(xiàn)膽汁反流性胃炎、傾倒綜合征、體重減輕和營養(yǎng)缺乏等，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。研究表明，對于病灶下緣距幽門>5 cm的EGC，胃右動脈根部淋巴結(jié)及幽門下動脈淋巴結(jié)(No.6i組)轉(zhuǎn)移非常罕見，無需常規(guī)清掃[22-23]，其有助于對胃右動脈第一個分支及幽門下動脈的保留而不影響幽門部的血供。因此最新的日本胃癌治療指南推薦PPG作為胃中部1/3的EGC可選術(shù)式。保留幽門的胃切除術(shù)(pylorus-preserving gastrectomy,PPG)的腹腔鏡手術(shù)過程中，因吻合部位就在手術(shù)切口的正下方，可以很容易地直接從上腹部正中輔助小切口進行吻合。

LPPG的腫瘤學(xué)安全性依據(jù)既往的研究結(jié)果顯示與LDG 相當(dāng)[24-26]。在手術(shù)安全性方面，Tsujiura等[25]回顧性分析了日本307 例接受 LPPG的EGC患者，結(jié)果顯示 LPPG術(shù)后總體并發(fā)癥為17.30%，其中胃排空延遲最常見。嚴(yán)重并發(fā)癥罕見，僅為1.95%。另一項韓國的回顧性研究顯示LPPG術(shù)后并發(fā)癥與LDG總體相當(dāng)，但胃排空延遲LPPG要多于LDG，其他并發(fā)癥則少于LDG[26]。LPPG術(shù)后胃排空延遲與保留的幽門前庭長度相關(guān)，保留幽門前庭長度>3 cm可明顯減少術(shù)后胃排空延遲的發(fā)生[23]。手術(shù)中保留迷走神經(jīng)的幽門分支和幽門下動脈有助于保護幽門的神經(jīng)支配和血供，也有助于預(yù)防LPPG術(shù)后的胃排空延遲。此外，肥胖患者以及術(shù)者對LPPG操作經(jīng)驗不足可能也是胃排空延遲發(fā)生的危險因素[27]。在營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)上，上述韓國的研究顯示LPPG 術(shù)后1～6個月血清總蛋白和白蛋白的減少以及術(shù)后1年腹部脂肪面積的減少均顯著少于 LDG，同時膽結(jié)石3年累積發(fā)病率也顯著低于 LDG[26]。國內(nèi)近期發(fā)表的研究結(jié)果同樣顯示與LDG相比，LPPG在術(shù)后2年可顯著改善總蛋白和血紅蛋白水平，且有更好的生活質(zhì)量[28]。一項韓國正在進行的比較 LPPG和 LDG多中心隨機對照試驗 (KLASS-04) 可能會對LPPG的優(yōu)勢提供更明確的證據(jù)。

3 腹腔鏡胃節(jié)段切除術(shù) (laparoscopic segmental gastrectomy，LSG)

胃節(jié)段切除術(shù) (segmental gastrectomy,SG)是指不涉及賁門及幽門的胃環(huán)周切除，但一般不包括PPG。與PPG相比，這類手術(shù)胃切除的范圍更小，可保留更多的胃竇幽門部，同時淋巴結(jié)清掃也更局限，無需對幽門下淋巴結(jié)等進行清掃。有學(xué)者將其定義為胃中部節(jié)段切除(middle segmental gastrectomy，MSG)，以與PPG區(qū)別[29]。此外，SG還包括對病灶位于胃上部1/3、不適合行PPG的高位節(jié)段切除(High segmental gastrectomy，HSG)等[30]。有研究表明，位于胃體中上部的早期胃癌，發(fā)生No. 2、4sa、5、6及11d組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較低，而腫瘤直徑≤4 cm、分化較好的病例轉(zhuǎn)移發(fā)生尤其罕見[29]。因此，這些病例可能是SG的適應(yīng)證。SG保留了更多的胃以及迷走神經(jīng)的肝、幽門和腹腔分支，可明顯提高術(shù)后的營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量。此外，對于胃體上部的病例，HSG保留了賁門，與近端胃切除相比可明顯減少術(shù)后反流癥狀及反流性食管炎的發(fā)生[30]。LSG術(shù)中對組織層面的顯露、血管的解剖與保護、迷走神經(jīng)的辨識與保留等方面與開放手術(shù)相比具有明顯優(yōu)勢，同時消化道重建類似LPPG，在輔助小切口或完全腔鏡下均易于完成。然而，目前LSG相關(guān)的報道較少，其臨床的適應(yīng)證及應(yīng)用價值仍需進一步研究。

4 腹腔鏡胃局部切除術(shù) (laparoscopic local gastrectomy，LLG)

與LPG和LPPG相比，LLG是一種胃切除更為局限的功能保留手術(shù)。LLG可與內(nèi)鏡聯(lián)合：①內(nèi)鏡輔助病灶定位并標(biāo)記切除范圍；②腹腔鏡的觀察和協(xié)助下通過內(nèi)鏡或腹腔鏡進行胃壁的全層切除；③通過腹腔鏡進行胃壁缺損的關(guān)閉。手術(shù)過程中需盡量避免腫瘤與內(nèi)臟組織發(fā)生任何接觸，以避免發(fā)生腫瘤腹腔播散的可能性。由于LLG胃組織切除局限，無法實施系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃，因此對于存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例無法達(dá)到根治的效果。然而，EGC患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例>10%，累及黏膜下層以及脈管內(nèi)有癌栓者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高，對于這些病例的甄別是決定LLG是否可行的前提條件。

腹腔鏡前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù)(laparoscopic sentinel lymph node navigation surgery，LSNNS)是腹腔鏡下通過切取前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)并進行病理活檢甄別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)并采用相應(yīng)術(shù)式的手術(shù)模式。由于胃癌的淋巴流向復(fù)雜，存在著多途徑及跳躍性轉(zhuǎn)移等問題，對于SLN的確定若僅摘取被示蹤劑標(biāo)記的淋巴結(jié)是不可取的，極易發(fā)生假陰性的情況。因此，目前對胃癌前哨淋巴結(jié)的判定采用切取被示蹤劑標(biāo)記淋巴引流區(qū)域的方法，即所謂前哨淋巴引流域(sentinel lymphatic basin，SLB)。依據(jù)胃的主要動脈流向，胃淋巴引流區(qū)域分為5組：左胃動脈引流域(l-GA)、胃右動脈引流域(r-GA)、胃網(wǎng)膜右動脈引流域(r-GEA)、胃網(wǎng)膜左動脈引流域(l-GEA)和胃后動脈引流域(p-GA)[31-32]。其中，l-GA包括No.1、3a 和7組淋巴結(jié)；r-GA包括No.3b、5和8a組淋巴結(jié)；r-GEA包括No.4d和6組淋巴結(jié)；l-GEA包括No.4sa和4sb組淋巴結(jié)；p-GA包括No.11p組淋巴結(jié)。此外，在胃癌手術(shù)中對淋巴結(jié)標(biāo)記時多同時應(yīng)用染料和同位素示蹤劑。研究表明，SLB能較好的反映EGC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，假陰性發(fā)生率低[33-35]。SENORITA研究[36]是一項來自韓國關(guān)于LSNNS的多中心RCT研究。在LSNNS中，首先內(nèi)鏡下注射示蹤劑至腫瘤四個象限的黏膜下層，然后在示蹤劑的引導(dǎo)下進行腹腔鏡下SLB清掃并術(shù)中送檢病理。如果SLB 陰性則行LLG(包括楔形切除或內(nèi)鏡下切除)，陽性則中轉(zhuǎn)至腹腔鏡標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)；對于實施LLG患者，術(shù)后常規(guī)病理如切緣陽性，則需再次擴大切除范圍或者轉(zhuǎn)為標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)。該研究主要的研究終點是3年的DFS，目前尚無相關(guān)結(jié)果報道。在手術(shù)安全性方面，LSNNS術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥率和病死率與腹腔鏡標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

總之，目前手術(shù)仍是胃癌的唯一可治愈方法。建立在廣泛的胃切除和系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃基礎(chǔ)上的胃癌標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)對胃功能造成了明顯的損害，并顯著影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。隨著EGC比例的不斷擴大，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)日益顯得“不合時宜”。 “術(shù)前分期精準(zhǔn)化”、“手術(shù)路徑微創(chuàng)化”，“手術(shù)方式個體化”以及“淋巴結(jié)清掃最優(yōu)化”已成為EGC手術(shù)理念的發(fā)展方向，多種腹腔鏡FPG術(shù)式“應(yīng)運而生”。雖然目前這些術(shù)式的安全性和有效性尚缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但隨著臨床研究和實踐的進一步深入開展，這些手術(shù)的療效將進一步得到驗證， 為EGC患者帶來更好的治療效果。