盛祎 錢(qián)靜華（指導(dǎo)） 宓偉毅

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2.嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 3.平湖市第一人民醫(yī)院

張錫純所著的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》是近代中西醫(yī)匯通派的一大代表作， 記載了較多肺病的治療經(jīng)驗(yàn)和臨證醫(yī)案，對(duì)現(xiàn)代呼吸系統(tǒng)疾病的治療有著積極的指導(dǎo)意義。 本文將從病因病機(jī)、處方用藥等入手，剖析張氏治療肺癆、肺癰、喘證的基本治則和常用方藥。

1 肺癆及肺癰治法

肺癰、肺癆雖是不同的疾病，但兩者都有肺體潰爛的病機(jī)。張氏將兩病一同論治，深刻體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的辨證理念。從病因病機(jī)入手，張氏創(chuàng)立了四大基本治法治療肺癰及肺癆，具體如下。

1.1 清熱解毒法 張氏在治療肺癰實(shí)熱證及肺癆失治熱不退時(shí)，組方善于重用生石膏，配伍金銀花、連翹等清熱解毒藥。 生石膏“涼而能散，透肌解表”[1]193，能逐熱外出，在治療外感實(shí)熱輕證時(shí)，至少用一兩（約30g）；若實(shí)熱熾盛，重用至四五兩，或七八兩，約120～240g。 世人恐生石膏多服過(guò)于寒涼而傷胃，張氏卻認(rèn)為，煅石膏雖性偏平和，但煅制后收斂之力增強(qiáng)使熱邪無(wú)以發(fā)散，易閉門(mén)留寇，故臨證忌用煅石膏，主張用徐服法中和生石膏寒涼之性，“煎湯三四茶杯，分四五次徐徐溫飲下，熱退不必盡劑”[1]193。 這種服法不僅可以免除病家疑懼的心理，而且能使生石膏的藥力常在上焦、中焦，其寒涼之性不至于下侵而致滑瀉。 生石膏清熱解毒療效顯著，清代治疫名方清瘟敗毒飲亦重用生石膏，“先平甚者，而諸經(jīng)之火，自無(wú)不安矣”[2]。

1.2 培土生金法 培土生金法適用于肺系病證中諸如肺癆、肺脹及肺痿等慢性疾病肺金已虛、子病及母而致脾土虛者。張氏常用資生湯治療“勞瘵羸弱已甚，飲食減少，喘促咳嗽，身熱，脈虛數(shù)者”[1]12。 資生湯藥簡(jiǎn)力專(zhuān)，以生山藥、生雞內(nèi)金、生白術(shù)三藥培土生金，養(yǎng)脾胃以滋肺，以玄參、牛蒡子清肺潤(rùn)肺，諸藥合用“大能止嗽定喘，以達(dá)安肺之功”[1]12，治療伴低熱、咳嗽痰多、 胃納欠佳等脾肺兩虛表現(xiàn)的肺癰及肺癆患者。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，資生湯能減少炎癥反應(yīng)、改善氣道纖維化、緩解氣道高反應(yīng)[3]。

1.3 活血化瘀法 肺癰或肺癆病久者， 氣血運(yùn)行不暢，夾雜血瘀證，張氏常加用活血化瘀藥。 如肺癰未成勞瘵伴胸痛、咳吐腥臭痰或膿血痰等血瘀實(shí)證時(shí)，張氏以清金解毒湯治之，用乳香、沒(méi)藥、三七化腐生新；肺癆已成勞瘵，伴肌膚甲錯(cuò)、形體羸瘦、自汗夢(mèng)多、咳逆喘促等氣虛血瘀證時(shí)，以十全育真湯治之，用三棱、莪術(shù)、丹參消瘀血。 張氏認(rèn)為乳香、沒(méi)藥通氣活血又不暗耗氣血，三七活血止血，是治療吐衄的要藥，適用于癰未潰或初潰時(shí)；而三棱、莪術(shù)消堅(jiān)開(kāi)瘀，但易耗氣血，需以參、芪等補(bǔ)藥佐之，丹參能化瘀血之渣滓，適用于癰潰后瘀血堅(jiān)硬者。

1.4 滋陰潤(rùn)肺法 張氏常用滋陰潤(rùn)肺法治療肺癰及肺癆伴潮熱汗出、時(shí)時(shí)咽癢、舌質(zhì)紅、脈細(xì)數(shù)無(wú)力等陰虧表現(xiàn)者，所創(chuàng)參麥湯“治陰分虧損已久，浸至肺虛有痰，咳嗽勞喘，或兼肺有結(jié)核者”[1]19。 方中以主藥人參補(bǔ)肺，麥冬潤(rùn)肺，濟(jì)以半夏辛燥開(kāi)通，生山藥涼潤(rùn)滋陰，牛蒡子滑潤(rùn)利肺，助蘇子化痰降氣，生甘草調(diào)和諸藥。 “因肝為肺之對(duì)宮，肺金虛損，不能清肅下行以鎮(zhèn)肝木，則肝火恒恣橫而上逆”[1]19，張氏在肺金虛損時(shí)予芍藥降肝火有既病防變之義，若肺病已傳肝，可加用柴胡、川楝子降肝火。

2 喘證治法

喘證是以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼扇動(dòng)，不能平臥等為主要臨床特征的病證[4]。 張氏重視氣機(jī)升降理論，認(rèn)為喘證為呼吸之氣異常所致，病因在于外邪侵襲、痰濕內(nèi)生、大氣下陷、腎不納氣、元?dú)庥?，由此?chuàng)五大基本治法治療喘證，具體如下。

2.1 宣肺利水法 張氏治外感喘證善用宣肺利水法，靈活運(yùn)用麻黃湯、小青龍湯等，以麻黃宣肺利水，連翹、蟬蛻清熱宣肺。 太陽(yáng)風(fēng)寒外束證予麻黃加知母湯；太陽(yáng)傷寒兼水飲者予化裁小青龍湯；太陽(yáng)風(fēng)寒與胸中郁熱相搏證予猶龍湯，方中以連翹發(fā)汗、生石膏清熱、蟬蛻祛風(fēng)、牛蒡子發(fā)散風(fēng)熱，共奏宣肺解表、清熱除煩之功；太陽(yáng)溫病初起予清解湯，方中以薄荷、蟬蛻疏風(fēng)解表，生石膏、甘草清熱平喘；太陽(yáng)、陽(yáng)明合病協(xié)熱下利證予滋陰宣解湯，方中以滑石、生甘草清熱利尿，連翹、蟬蛻疏散風(fēng)熱，芍藥、生山藥滋陰除煩；陽(yáng)明病實(shí)熱入里證予白虎加人參以山藥代粳米湯；內(nèi)傷外感相并證予越婢加半夏湯，加山藥、玄參、麥冬、牛蒡子以治其勞嗽。

2.2 理氣化痰法 張氏治痰非一味用厚樸、茯苓、陳皮等開(kāi)痰、破氣、利濕之品，認(rèn)為破氣易使氣陷加重，利濕易使痰愈黏，因此喜用理氣法治本，使氣順而痰自除。 張氏認(rèn)為喘證痰多者標(biāo)于胃，本于肺腎，故應(yīng)在化痰的基礎(chǔ)上先理胃氣、斂腎氣、降肺氣。 其用理痰湯治療痰熱犯肺作喘，方中重用芡實(shí)斂腎氣，半夏降胃氣，黑芝麻、柏子仁補(bǔ)腎氣，蘇子降肺氣；用蕩胸湯治療喘而結(jié)胸證，其所謂喘而結(jié)胸證是因胸中痰飲與外感之邪互相凝結(jié)而至呼吸不利，與《傷寒論》中水與熱結(jié)于心下之結(jié)胸證概念不同。 “赭石善鎮(zhèn)逆氣，降痰涎”[1]213，乃降胃氣之第一藥，故方中重用赭石、瓜蔞仁降胃氣，化胸中熱痰。

2.3 補(bǔ)腎納氣法 張氏認(rèn)為腎虛不納氣而作喘，創(chuàng)薯蕷納氣湯以滋陰補(bǔ)腎。 方中重用熟地黃、山藥補(bǔ)腎陰，山萸肉、龍骨補(bǔ)肝以斂腎氣，芍藥、甘草酸甘化陰，合柿霜之涼潤(rùn)多液滋陰，蘇子、牛蒡子清痰降逆。 張氏[1]462提出“真陰足則自能納氣歸根，氣息下達(dá)，而呼吸自順”，肯定了腎陰在調(diào)節(jié)呼吸上的重要作用，但其對(duì)腎陽(yáng)的認(rèn)識(shí)存在不足。 腎陽(yáng)虛不納氣亦可作喘，而張氏未有相關(guān)論述。

2.4 斂氣固脫法 張氏認(rèn)為喘證進(jìn)展至氣短不足以息、胸悶怔忡、虛汗淋漓等元?dú)庥摃r(shí)，當(dāng)用斂氣固脫法。 如陰陽(yáng)兩虛、元?dú)馍厦撟C伴胸悶、氣逆沖心、脈浮而微數(shù)、按之即無(wú)者，予參赭鎮(zhèn)氣湯；真陰下脫、元陽(yáng)上脫證伴自汗、二便失禁、脈象示上盛下虛者，予既濟(jì)湯；肝膽虛極、元?dú)庥撟C伴寒熱往來(lái)、目睛上視、脈象無(wú)根者，予來(lái)復(fù)湯。 上三方均用山萸肉、龍骨、牡蠣收斂元?dú)猓?白芍滋陰。 不同在于參赭鎮(zhèn)氣湯以人參、赭石為君，重在收斂元?dú)夤堂摚患葷?jì)湯以熟地、生山藥為君，重在峻補(bǔ)真陰固脫；來(lái)復(fù)湯以山萸肉為君，重在斂肝氣固脫。

2.5 益氣升提法 張氏認(rèn)為胸中大氣下陷者當(dāng)用益氣升提法，故創(chuàng)升陷湯，治“胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或氣息將停，危在頃刻”[1]82。 方中重用生黃芪補(bǔ)氣升氣，佐以知母清黃芪之熱；柴胡為少陽(yáng)經(jīng)藥，引氣自左升；升麻為陽(yáng)明經(jīng)藥，引氣自右升；桔梗載藥入肺。 李東垣所創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯亦治大氣下陷之喘，張氏[1]334言：“幸方中之藥多半可治大氣下陷，所以投之亦可奏效。 ”認(rèn)為大氣下陷證存在氣分郁結(jié)的情況，補(bǔ)中益氣湯中黃芪與白術(shù)并用易生脹滿(mǎn)，故在大氣下陷而中氣未陷時(shí)，升陷湯更為適用。

3 結(jié)語(yǔ)

張氏在治療肺病時(shí)重視整體觀(guān)念，常根據(jù)疾病病機(jī)演變過(guò)程調(diào)整用法用藥。 肺系病證發(fā)病初期外感表證居多，故肺癰初起常用金銀花、連翹等清熱解表，喘證初起多用麻黃、蟬蛻宣肺平喘。 肺病進(jìn)展累及脾胃、肝、腎時(shí)，張氏運(yùn)用五行生克原理，善用生山藥、白術(shù)等健脾益胃以培土生金，善用川楝子、柴胡、白芍等降肝火、理肝氣以治肺，善用熟地黃、山萸肉等滋腎陰以治肺；運(yùn)用氣機(jī)升降理論，通過(guò)宣肺氣、降肝氣、理胃氣，斂腎氣、補(bǔ)元?dú)狻⑸岽髿庵委煷C，善用赭石、半夏、陳皮降胃氣，芡實(shí)斂腎氣，龍骨、牡蠣、山萸肉斂元?dú)?，生黃芪、升麻、柴胡升提大氣。

異病同治是中醫(yī)辨證論治思維的精華所在，已被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究所證實(shí)[5]。 張氏認(rèn)為肺癆和肺癰雖然病因及表觀(guān)反應(yīng)不同，但兩者都有肺體損傷、血敗肉腐的病機(jī)，表現(xiàn)出熱毒蘊(yùn)肺的主證，可同用清熱解毒法治療，深刻體現(xiàn)了“異病同治”的診療理念。由此可見(jiàn)，在臨床診療過(guò)程中，醫(yī)者應(yīng)該掌握疾病發(fā)生發(fā)展的病機(jī)，抓住其主證，排除次要兼證的干擾[6]。 不同疾病如果病機(jī)及主證相同，僅疾病表觀(guān)現(xiàn)象各異，則可以辨為同一證候，治療上也可采用相同的方法。

張氏擅長(zhǎng)運(yùn)用清熱解毒法、斂氣固脫法等治療肺系危重癥，在肺癰、肺癆失治或誤治出現(xiàn)重癥時(shí)，以生石膏、金銀花、連翹等泄熱解毒治療肺癰熱毒熾盛期。張氏[1]332提出“喘無(wú)善證”，在當(dāng)時(shí)的醫(yī)療條件下喘證容易發(fā)展成為脫證，以黃芪、人參、龍骨、牡蠣補(bǔ)氣斂陰治療喘脫重癥?，F(xiàn)代亦有醫(yī)者運(yùn)用300g生石膏治療重度高滲、重癥感染[7]，運(yùn)用張氏升陷湯治療氣陰耗竭型呼吸衰竭[8]。 名中醫(yī)李可以張氏來(lái)復(fù)湯為底，創(chuàng)破格救心湯斂氣固脫治療心力衰竭[9]。 膿毒癥休克患者搶救過(guò)程中常用中藥注射液如參附注射液、黃芪注射液等，也取得良好療效[10]。 劉清泉教授指出，危重癥的中醫(yī)核心病機(jī)為“正氣虛于一時(shí)，邪氣暴盛而突發(fā)”[11]。 清熱解毒法與斂氣固脫法與危重癥的病機(jī)高度吻合，廣泛應(yīng)用于臨床，已被列入《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[12]，可用于急危重癥患者的中西醫(yī)結(jié)合治療。

近年出現(xiàn)的嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）、人感染H7N9禽流感、新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）等呼吸道傳染病均屬于中醫(yī)“疫病”“溫病”范疇，疫毒侵入人體引起肺氣郁閉， 嚴(yán)重時(shí)造成氣營(yíng)兩燔、內(nèi)閉外脫的病機(jī)，恢復(fù)期則會(huì)有不同程度五臟虛損的表現(xiàn)[13-14]，其主要病位在肺，累及心、肝、脾、腎。 庚子年在全球爆發(fā)的COVID-19的病機(jī)特點(diǎn)可歸納為“寒、濕、熱、毒、瘀”[15-17]，疾病分期主要?jiǎng)澐譃槌跗?、中期、重癥期和恢復(fù)期[18]，初以邪毒壅肺為主，中期伴脾胃功能損害，恢復(fù)期多見(jiàn)氣陰兩虛、氣虛血瘀等證[19]。張氏[1]141嘗謂：“疫者，感歲運(yùn)之戾氣，因其歲運(yùn)失和，中含毒氣，人觸之即病。 ”主張?jiān)诒孀C論治的基礎(chǔ)上“兼以解毒”[1]142，抓住了“疫毒”的主證。 而肺癰在病機(jī)演變過(guò)程中也以“熱、毒、瘀”為特點(diǎn)，從異病同治的診療思路入手，其創(chuàng)立的清熱解毒法、培土生金法、活血化瘀法、滋陰潤(rùn)肺法同樣適合如COVID-19之類(lèi)的溫疫。

張氏重視肺系疾病的病機(jī)演變過(guò)程，注重整體觀(guān)念、異病同治，擅長(zhǎng)運(yùn)用清熱解毒法、斂氣固脫法等治療肺系危重癥，這些方法在目前肺系相關(guān)疾病的治療中仍有指導(dǎo)意義。