龐樂(lè) 杜翔 趙歡* 袁有才 周海哲

(1.咸陽(yáng)市中心醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046)

脊髓損傷是致殘率較高的疾病之一，運(yùn)動(dòng)功能、感覺功能障礙給患者及家庭帶來(lái)極大痛苦，自主神經(jīng)功能障礙日益引起大家的重視[1]。其中，血壓、心率及呼吸功能障礙廣受醫(yī)務(wù)人員重視，而排汗調(diào)節(jié)異常往往得不到重視，從而治療效果差[2]。陜西中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)大師研究所李軍教授從痰瘀交結(jié)論治疑難雜癥經(jīng)驗(yàn)豐富，將痰瘀理論運(yùn)用于脊髓損傷性多汗患者，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將治療脊髓損傷性多汗的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

脊髓損傷性多汗是指外傷后患者脊髓損傷發(fā)生自主神經(jīng)功能亢進(jìn)表現(xiàn)為排汗過(guò)多。下丘腦是泌汗中樞，與脊髓和腦干的聯(lián)系密切，主要是與自主神經(jīng)核群相聯(lián)系，經(jīng)背側(cè)縱束向下投射到腦干和脊髓自主神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元，其傳出神經(jīng)在同側(cè)腦干。因此，當(dāng)患者發(fā)生脊髓損傷時(shí)，其自主神經(jīng)受損，可出現(xiàn)排汗過(guò)度和無(wú)汗兩種出汗異常。當(dāng)患者自主神經(jīng)功能亢進(jìn)時(shí)，患者殘存皮膚通過(guò)代償作用導(dǎo)致排汗過(guò)多，這種情況與當(dāng)時(shí)環(huán)境中溫度無(wú)關(guān)。中醫(yī)對(duì)汗證的認(rèn)識(shí)歸屬于“自汗、盜汗”，歷代醫(yī)家多有論述。《素問(wèn)·宣明五氣》曰：“五臟為液，心為汗。”《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》云：“陽(yáng)加陰謂之汗?！币虼?，從內(nèi)經(jīng)時(shí)代就對(duì)汗證診治有了較為完備的論述，后世醫(yī)家逐漸完善?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》將汗證獨(dú)立成篇，加以闡述，使得當(dāng)代中醫(yī)有章可循，汗證診治日益規(guī)范化。因?yàn)橥鈧约顾钃p傷患者特殊性，現(xiàn)今醫(yī)者注重恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)、感覺及尿便功能，針對(duì)其多汗診治涉及較少[3]。

李軍教授認(rèn)為中醫(yī)學(xué)沒有針對(duì)脊髓損傷性多汗的系統(tǒng)論述，主要原因是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)兩種不同的醫(yī)學(xué)體系對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不同。他認(rèn)為本病屬于中醫(yī)學(xué)汗證范疇，因其不同于普通汗證，需遵循辨病與辨證相結(jié)合，體現(xiàn)出中醫(yī)學(xué)“整體觀念”“辨證論治”的特點(diǎn)。

1 脊髓損傷性多汗病因病機(jī)

李軍教授根據(jù)數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出本病的病因?yàn)橥鈧虏。徊C(jī)為經(jīng)脈受損，氣血不通，痰瘀交結(jié)，迫津循于脈外，出玄府而發(fā)?。徊∥粸樾?；而痰瘀交結(jié)是脊髓損傷性多汗的關(guān)鍵；精準(zhǔn)辨證是本病的根本，我們將從上述幾個(gè)方面予以論述。

1.1外傷致病是脊髓損傷性多汗的病因 張伯禮主編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》認(rèn)為汗證病因包括：久病體虛、飲食不節(jié)與情志失調(diào)[4]。李軍教授認(rèn)為外傷致病，不同于內(nèi)傷雜病。外傷致病，男女老幼皆可發(fā)病，只是體質(zhì)強(qiáng)壯之人病情較輕，老弱婦孺等體弱之人病情較重，符合“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”之論。因此，外傷所致汗證，須考慮受傷之人經(jīng)脈不通的特點(diǎn)。而從瘀、從痰論治汗證的醫(yī)家不在少數(shù)：王清任明確指出血脈瘀阻，迫津行于脈外，出玄府而為汗。《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“不知瘀血令人自汗、盜汗，可用血府逐瘀湯。”李獻(xiàn)平教授亦從瘀論治汗證，取得較好臨床療效[5]。滬上名醫(yī)朱良爭(zhēng)臨床診治汗證患者，無(wú)論自汗、盜汗，無(wú)論病程長(zhǎng)短，在辨證基礎(chǔ)上加用活血之法，每多良效[6]。朱丹溪在《丹溪心法》曰：“痰證亦自汗?！睆?zhí)m英運(yùn)用清氣化痰湯治療汗證患者，未用斂汗之藥而汗證痊愈[7]。張懷亮教授辨治汗證非常重視夾痰、夾瘀，強(qiáng)調(diào)辨病與辯證相結(jié)合[8]。李軍教授認(rèn)為本病病因明確，就是外傷致病。

1.2痰瘀交結(jié)，閉阻經(jīng)脈，玄府失司是脊髓損傷性多汗的病機(jī) 臟腑辨證是中醫(yī)特色之一?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》就有“汗出于心”“汗出于脾”“汗出于肝”“汗出于腎”等論述，成為五臟分治汗證的開始。其后，歷代醫(yī)家不斷完善，現(xiàn)代醫(yī)家承襲內(nèi)經(jīng)時(shí)代觀點(diǎn)，認(rèn)為五臟分治汗證為臨床提供可借鑒的思路[9-10]。王彥剛主任認(rèn)為汗證病機(jī)在脾胃，治療多從脾胃病機(jī)入手[11]；仝小林院士治療多汗時(shí)從肺氣不固入手，常以牡蠣散化裁，效果較好[12]。李軍教授認(rèn)為汗證乃玄府失司，津液外泄所致，主要病機(jī)是痰瘀交結(jié)，閉阻經(jīng)脈；本病病位在玄府。

李軍教授認(rèn)為本病的病機(jī)是經(jīng)脈受損，氣血不通，痰瘀交結(jié)，迫津循于脈外，出玄府而發(fā)病。外傷致病，局部經(jīng)脈受損，血傷于脈外成為離經(jīng)之血，是為瘀血；而后血瘀阻絡(luò)，氣機(jī)阻滯，經(jīng)脈中津液停而成痰，痰瘀相互搏結(jié)，導(dǎo)致體內(nèi)津液運(yùn)行不暢，溢出脈外，出玄府而為汗。痰瘀交結(jié)，三焦氣機(jī)失調(diào)，腦竅閉阻，神明失司，發(fā)為頭暈、頭痛；面部經(jīng)脈瘀阻，致唇舌紫暗，舌苔厚膩。痰瘀閉阻中焦，則脘腹脹滿、嘔惡、納呆；腸道瘀結(jié)而不能傳化糟粕則便秘；膀胱氣化失司則癃閉；血脈閉阻肢體，致肢體痿廢不用，麻木不仁。

1.3痰瘀交結(jié)是脊髓損傷性多汗的關(guān)鍵 李軍教授歷來(lái)贊同《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中“治病必求于本”的觀點(diǎn)[13]。他認(rèn)為這個(gè)本就是病機(jī)，而脊髓損傷性多汗的病機(jī)就是痰瘀交結(jié)。因此，本病的病機(jī)主要為：外傷致經(jīng)脈受損，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，痰瘀交結(jié)于脈內(nèi)，迫津液溢于脈外，玄府氣化失司而致汗證。且本病患者長(zhǎng)期被動(dòng)臥床，脾胃虛弱，氣機(jī)失調(diào)，水不歸正化而生痰，痰阻氣機(jī)而致瘀血內(nèi)阻，痰瘀交結(jié)，互為因果，致使本病終成頑疾，正應(yīng)了“久病多瘀”“怪病多痰”的古訓(xùn)。

1.4精準(zhǔn)辨證是根本 李軍教授認(rèn)為盡管本病病機(jī)是痰瘀交結(jié)證，但痰瘀交結(jié)只是基本證型，我們已經(jīng)總結(jié)出導(dǎo)致痰瘀交結(jié)證的八個(gè)證型[14]：①痰瘀郁熱、上擾腦竅證；②脾氣虛弱、痰瘀交結(jié)證；③氣滯阻絡(luò)、痰瘀交結(jié)證；④肝熱上擾，痰瘀交結(jié)證；⑤痰瘀交結(jié)、胃腸腑實(shí)證；⑥痰瘀交結(jié)、水瘀互結(jié)證；⑦痰濁阻絡(luò)、瘀毒交結(jié)證；⑧痰瘀交結(jié)、陽(yáng)氣虧虛證；痰瘀交結(jié)八證使得我們的臨床診治更加精準(zhǔn)[15]。大連名醫(yī)白長(zhǎng)川在治療汗證強(qiáng)調(diào)需辨病、辨證、辨癥相結(jié)合，與李軍教授精準(zhǔn)辨證治療本病的思路不謀而合[16]。因此我們?cè)谥嗅t(yī)腦病與疑難雜癥的診療中仍需詳辯在痰瘀交結(jié)基礎(chǔ)上的兼證、夾證，使得我們的辯證更加符合臨床，從而取得更加滿意的臨床療效。

2 脊髓損傷性多汗的治療

2.1三期辨證 痰、瘀是機(jī)體的病理性產(chǎn)物，而導(dǎo)致痰瘀交結(jié)的病因是外傷。因此，在中醫(yī)辨證治療的同時(shí)重視外傷愈合規(guī)律，不能忽視綜合康復(fù)治療在本病治療中的作用與地位。李軍教授主張采用中西醫(yī)結(jié)合的方式治療本病，充分發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)學(xué)辨病優(yōu)勢(shì)和中醫(yī)辨證優(yōu)勢(shì)，及時(shí)把握本病正邪變化。本病早期，以痰瘀為主，正氣尚強(qiáng)，可兼夾瘀熱、氣滯、水瘀；本病中期，痰瘀交結(jié)日久，耗氣傷津，正氣漸虛，可兼氣虛、陽(yáng)虛、陰虛等；本病后期，正氣不足，難以祛除痰瘀，終致本虛標(biāo)實(shí)，疾病纏綿難愈。我們重視本病三期辨證，分階段進(jìn)行治療，分析疾病發(fā)生、發(fā)展中痰瘀與正氣虛實(shí)轉(zhuǎn)化，從而為精確辨治打下基礎(chǔ)。

2.2分清痰瘀主次 李軍教授認(rèn)為痰瘀交結(jié)治療的關(guān)鍵就是分清痰瘀主次[17]。初學(xué)者診治本病亦能辨證為痰瘀交結(jié)證，但臨床療效較差，究其原因就是沒有分清痰瘀主次，臨證時(shí)五分活血，五分滌痰，未能做到真正辨證論治。痰瘀交結(jié)證患者在疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，痰瘀比例不是固定的，有以痰為主，瘀血為次者，治療上就必須以化痰為主，兼活血化瘀；有以瘀血閉阻為主，痰濁為次者，治則以活血為主，兼顧化痰；痰瘀并重者亦有之，此時(shí)當(dāng)以活血滌痰同治，做到雙管齊下[18]。因此，臨床療效的好壞不僅僅取決于辨證為痰瘀交結(jié)證，必須做到辨證論治精細(xì)化，處方用藥精準(zhǔn)化，調(diào)整治療及時(shí)化，堅(jiān)持有效守方與有效變方相結(jié)合，一切以患者病機(jī)變化為指導(dǎo)，正所謂：病萬(wàn)變，藥亦萬(wàn)變！

2.3重視舌象辯證 《古今醫(yī)案》云：證有真假憑諸脈，脈有真假憑諸舌。李軍教授經(jīng)常告誡我們?cè)谂R床工作中必須做到四診合參，尤其是高度重視舌象、脈象在辨證論治中的作用。張學(xué)文教授認(rèn)為瘀血證的特點(diǎn)舌象反映的最直觀[19]，李軍教授認(rèn)為初學(xué)者對(duì)診脈體會(huì)不深時(shí)，不能診查脈象的細(xì)微變化，這時(shí)舌象就顯得更加重要[20]，痰瘀交結(jié)證患者舌苔常表現(xiàn)為白膩、黃膩，舌質(zhì)則為紫暗，舌下絡(luò)脈瘀曲或伴有瘀點(diǎn)或瘀絲，脈象則為弦滑。痰瘀交結(jié)患者常伴有兼證，兼肝熱時(shí)，則舌質(zhì)暗紅，苔黃膩；兼氣虛時(shí)，則舌質(zhì)淡嫩邊有齒痕；兼陽(yáng)虛者，舌胖大邊有齒痕；兼氣血不足者，舌淡紅少苔或無(wú)苔。

3 病案舉例

患者任某某，男，66歲，陜西淳化人，2019年9月19日住院。以外傷致頸部疼痛、四肢無(wú)力伴出汗2月之主訴就診。患者2月前因車禍后頸髓損傷在我院脊柱外科住院治療，入院后給予頸托制動(dòng)，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血糖，并給予活血化瘀，減輕神經(jīng)水腫及激素沖擊等對(duì)癥治療，于2019年7月7日在全麻下行頸椎椎體次全切植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后給予消腫止痛、活血化瘀及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療病情平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)入康復(fù)治療，給予綜合康復(fù)治療后好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)患者四肢痿廢不用，麻木不仁，二便不知，多汗(頸以下)，四肢麻木，面色發(fā)暗，脘痞脹滿、嘔惡納呆，舌暗有瘀點(diǎn)，苔厚膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：汗證(痰瘀交結(jié)，痰瘀并重)；西醫(yī)診斷：脊髓損傷性多汗；治法：逐瘀化痰通絡(luò)；方選：二陳桃紅四物湯化裁；陳皮12 g,姜半夏12 g,茯苓12 g,厚樸12 g,枳實(shí)15 g,焦三仙各15g,丹參15 g,赤芍15 g,桃仁10 g,紅花10 g,七劑，水煎服，每日一劑，分2次口服；因患者頸髓損傷，尿便及運(yùn)動(dòng)障礙，需配合針刺、放血療法、康復(fù)功能訓(xùn)練。

二診：經(jīng)治療后患者訴汗少，脘痞納呆、嘔惡欲嘔改善，腹部脹滿，仍四肢痿廢不用，麻木不仁，二便不知；在上方基礎(chǔ)上加大黃6 g，芒硝6 g,七劑，水煎服，每日一劑，分2次口服；繼續(xù)綜合康復(fù)輔助治療。

三診：患者大便通，腹脹稍減輕，但活動(dòng)后出汗，納差，四肢痿廢麻木，舌苔變薄，舌暗變淡，上方加黨參15 g,黃芪15 g,七劑，水煎服，每日一劑，分2次口服；綜合康復(fù)治療，加強(qiáng)排尿訓(xùn)練及肢體運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練。

四診：服上藥后患者出汗大減，脘腹脹滿消失，食納好轉(zhuǎn)，肢麻減輕，可獨(dú)自站立，小便不通，舌苔轉(zhuǎn)為薄白，舌下瘀點(diǎn)減少，舌質(zhì)淡，上方去焦三仙、桃仁、紅花，加白術(shù)12 g,炙甘草6 g,萹蓄12 g,瞿麥12 g,七劑，水煎服，每日一劑，分2次口服；繼續(xù)綜合康復(fù)治療。

五診：患者出汗基本治愈，麻木減輕，仍不能行走，小便少，大便通暢，食納可，考慮上方去萹蓄、瞿麥，制成丸藥再服1月，家屬來(lái)電曰患者汗止未反復(fù)，已于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練。

按語(yǔ)：患者外傷后脊髓損傷在醫(yī)院行手術(shù)治療，術(shù)后對(duì)癥治療病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入康復(fù)治療，隨后患者因多汗門診求診。李軍教授師中醫(yī)診斷為汗證，因疾病初期，正氣尚強(qiáng)，故證屬痰瘀交結(jié)，痰瘀并重，以逐瘀化痰通絡(luò)為法，方選：二陳桃紅四物湯化裁。二診時(shí)雖出汗減少，痰瘀之象仍重，癥見四肢痿廢麻木，二便不知，脘痞納呆、嘔惡欲嘔改善，腹部脹滿，乃久臥未解大便所致，遵“六腑以通為順”之古訓(xùn)，大黃、芒硝，取逐瘀通便之義。三診時(shí)因處于疾病中期，正氣減弱，痰瘀征象漸減，故患者大便雖通，腹脹稍減輕，但活動(dòng)后出汗，納差，四肢痿廢麻木，舌苔變薄，舌暗變淡，氣虛之象已顯，上方加黨參、黃芪以益氣。四診時(shí)患者諸證減輕，仍小便不通，考慮膀胱氣化不足，故加白術(shù)、炙甘草加強(qiáng)益氣，萹蓄、瞿麥通利小便。五診時(shí)處于疾病末期，病屬本虛標(biāo)實(shí)，故辨證為氣虛痰瘀交結(jié)證，堅(jiān)持補(bǔ)氣活血滌痰為法，遵效不更方之理而沿用上方制丸藥以固療效。盡管患者未痊愈，乃因疾病自身恢復(fù)緩慢所致，但門診就診之初的汗證已治愈，達(dá)到門診治療的預(yù)期?？v覽此案例，李軍教授在臨證時(shí)謹(jǐn)守痰瘀交結(jié)病機(jī)，且隨兼證變化臨床加減，顯示出李軍教授三期辨治本病的特色，同時(shí)李軍教授能打破常規(guī)，配合針灸、放血等傳統(tǒng)中醫(yī)療法，堅(jiān)持綜合康復(fù)訓(xùn)練，提倡中西醫(yī)結(jié)合，是患者取得良好臨床療效的關(guān)鍵。

綜上所述，脊髓損傷性多汗屬于臨床的疑難病，但李軍教授在臨床中獨(dú)辟蹊徑，以痰瘀交結(jié)立論，臨證時(shí)謹(jǐn)守痰瘀交結(jié)病機(jī)，隨兼證而化裁，將中醫(yī)藥與現(xiàn)代康復(fù)診療技術(shù)相結(jié)合，取得較好的效果。我們應(yīng)將李軍教授獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)在臨床中廣泛應(yīng)用，同時(shí)從理論層面和實(shí)驗(yàn)方面加以研究，更好的總結(jié)李軍教授治療本病經(jīng)驗(yàn)。