王敏 趙明君* 崔春利 雷燁 田永倉

(1.陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；3.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046)

心悸為心病科常見病，是人自覺心中悸動，驚剔不安的一種不適感，可以由于心臟活動的頻率、節(jié)律或收縮強度的改變而導致，也可以在心臟活動完全正常的情況下產(chǎn)生，后者是因人對心臟活動感知敏感而導致的。故心悸病常和患者心臟本身疾病及心理精神狀況雙重因素有關，中醫(yī)認為心悸病病因復雜，既有患者體質(zhì)、飲食勞倦或情志所傷等因素，又有感受外邪、中毒等因素；強調(diào)本病病位在心，然心為君主之官，主血脈、藏神明，治病以求血脈之心、神明之心，雙心一體[1-3]。

趙明君教授為陜西省名中醫(yī)，擅長于心悸、胸痹、眩暈、心衰病等心病科疾病的診治，尤其對各種病因致心悸病的治療醫(yī)術獨到，強調(diào)鎮(zhèn)悸定志、養(yǎng)心安神，以八綱辨證為基礎，同時兼顧血脈之心與神明之心，運用“雙心同治”理論，安神治療貫穿于心悸病治療始終，達到標本同治的目的。筆者有幸?guī)煶汹w教授，現(xiàn)將導師治療心悸病的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下，為臨床提供思路。

1 辨證首辨虛實，兼顧病位與辨脈

首辨虛、實，趙明君教授認為心悸病虛證又分為氣虛、血虛、陰虛、陽虛。氣虛者又稱心膽氣虛，表現(xiàn)為膽小怕事，受驚嚇后出現(xiàn)心悸不安，舌質(zhì)淡白，少苔或無苔，脈象虛弱或細弦；血虛者又稱心血不足，患者表現(xiàn)為心悸、納差、乏力，唇舌色淡，脈細弱；陰虛者臨床表現(xiàn)為五心煩熱、盜汗、自汗，舌診可見舌紅少苔，脈診見脈細數(shù)，陰虛者又可細分為心陰不足與陰虛火旺，心陰不足者多伴有失眠多夢，陰虛火旺者表現(xiàn)為盜汗、自汗、五心煩熱、口干舌燥、心煩、耳鳴等；陽虛者多見于各種緩慢型心律失常，又稱為心陽不振，表現(xiàn)為心悸合并陽虛的主要臨床表現(xiàn)，常見有神疲體倦、少氣懶言、神倦嗜臥、自汗、心胸憋悶疼痛、形寒肢冷、面白無華或虛浮，舌質(zhì)淡胖或有齒痕，苔白滑，脈沉遲無力等[4-5]。實證可分為痰火擾心、心血瘀阻、水飲凌心射肺及青年人外感風熱表證，其中痰火擾心最常見，患者暴飲暴食或多食滋膩之物、脾運不健，聚濕生痰，日久化火，表現(xiàn)為口苦、口粘、舌紅、脈滑[6]。心血瘀阻，多見于胸痹合并心悸；水飲凌心射肺，多見于各種病因致心功能不全合并心悸等；外感風熱表證可見于青年人心肌炎后心律失常致心悸。

再辨病位，心悸病位在心，心為君主之官，五臟六腑之主，《靈樞·口問》中云“心動則五臟六腑皆搖”，心臟病變可以導致其他臟腑功能失調(diào)或虧損，其他臟腑病變亦可以影響心之功能，如：脾胃虛弱，氣血生化不能，血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)，心脈不充；肝郁化火，上擾心神，心神不寧；腎水不足，水不濟火，心腎失交等，可見，心悸與肝、脾、腎關系密切[7-8]。臨床準確辨清病位主次決定治療的先后緩急，直接影響患者治療效果及預后。

三辨脈，脈細而數(shù)多為心陰不足，虛火內(nèi)動之證；脈弦澀多為心血瘀阻，心脈不暢；脈結(jié)代多為陰陽俱虛，氣血雙虧，心神失養(yǎng)；脈沉遲、律不整多為心陽虛，心脈失于溫煦，心陽不振，鼓動無力。

2 治療注重雙心并治，結(jié)合證型辨證用藥

趙明君教授結(jié)合中西醫(yī)“雙心理論”提出神不寧則心不安，診治心悸病應同時兼顧“血脈之心”與“神明之心”，以八綱辨證為基礎，治療中多種安神法融會貫通，方劑合理加減，配合調(diào)情志治療，臨床上取得了確切的臨床效果，使患者受益。不同患者心悸證型不同，根據(jù)不同證型提出不同安神療法。常見的有：

益氣安神，用于心膽氣虛患者，證見善驚易恐，遇驚則心悸怵惕，坐臥不安，失眠多夢易醒，惡聞聲響。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈動數(shù)或弦細；治則補氣安神，方選柏子養(yǎng)心丸加減，方中柏子仁滋陰養(yǎng)血，養(yǎng)心安神，為主藥；輔以熟地、當歸補血滋陰；佐以麥冬、玄參滋陰清熱，除煩安神；枸杞子補腎益精；菖蒲、茯神開竅寧心，安神。

養(yǎng)血安神，用于體弱血虛者，心血虛心神不守，心中驚悸不安，氣短胸悶，頭暈目眩，面色無華，神疲乏力，自汗，失眠健忘，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱或弦細。治則養(yǎng)血定悸安神，方選歸脾湯加減，方中當歸、龍眼肉補養(yǎng)心血，黃芪、人參、白術、炙甘草益氣以生血，茯神、遠志、酸棗仁寧心安神，氣虛甚者重用人參、黃芪、白術、炙甘草，血虛甚者，加用熟地、白芍、阿膠；神疲乏力、失眠多夢者，加用合歡皮、夜交藤、五味子、柏子仁、蓮子心等。

滋補肝腎，養(yǎng)心安神，用于肝腎陰虛者，肝腎陰虛，不能制陽，虛火內(nèi)動，心中驚恐不安，胸膺憋悶疼痛，心煩易怒，手足心熱或潮熱，腰膝酸軟，舌尖紅質(zhì)暗，苔薄白或薄膩，脈沉弦細或弦細數(shù)；治法補益肝腎，方選一貫煎合酸棗仁湯加減，方中山萸肉、熟地、枸杞子滋補肝腎；沙參、麥冬、知母滋陰潤燥，酸棗仁、茯神寧心安神，佐以川楝子疏肝理氣，陰虛火旺者，加用黃連、山梔、淡竹葉等清心火、寧心神，善驚者，加用珍珠母、生龍骨、生牡蠣等重鎮(zhèn)安神。

滋陰清火安神，用于心陰不足者，心失所養(yǎng)，心神不寧，又陰陽相制失衡，心火虛亢，擾亂心神，證見口干、心煩，舌紅少苔，脈細數(shù)或結(jié)代。治則滋陰清火，方選生脈散加減，方中人參、麥門冬、五味子滋陰養(yǎng)心，心火亢盛者加用黃連清心火，配合酸棗仁、茯苓安心神治療。

溫陽理氣安神，用于久病體虛者，胸中陽氣不足，心陽不振，氣血運化無力，癥見胸中憋悶，心悸不安，舌苔白膩、脈澀。治法溫通心陽、理氣安神，方選瓜蔞薤白白酒湯加減。加用生龍骨、生牡蠣平肝潛陽，重鎮(zhèn)安神，加用合歡皮養(yǎng)心安神，收斂心氣。

化痰安神，多用于肥胖濕重者，痰郁化火，心神不安，怯懦易驚，頭眩心悸，鬧心難眠，舌苔白膩，脈弦滑。治以化痰清熱、寧心安神為法，方選黃連溫膽湯加減；方中茯苓、陳皮健脾和胃理氣，半夏燥濕化痰，枳實瀉氣通便，竹茹清熱化痰，黃連清熱燥濕，瀉火解毒，患者煩躁不安，驚悸不寧，加生龍骨、生牡蠣以重鎮(zhèn)安神。

活血安神，用于血脈瘀阻之癥引起的心悸，癥見心悸，短氣，喘息，胸悶不舒，心痛時作，舌暗或有瘀點，脈虛或結(jié)代治則應以理氣通脈、活血安神為法，方選血府逐瘀湯加減。

3 病案舉例

患者魏某，男，48歲，農(nóng)民，陜西永壽人。初診(2019年6月4日)：確診擴張性心肌病2年余，心悸、氣短、雙下肢浮腫，心悸以夜間及活動時為著，夜休差，大便不爽，3～7天1次，便形先干后軟，口干，納差。診見：舌質(zhì)黯紅，苔薄白，舌下脈絡迂曲，脈細。西醫(yī)診斷：擴張型心肌病、心律失常、頻發(fā)室性早搏、短陣室速；中醫(yī)診斷：心悸、心血不足；治法：益氣補血，健脾養(yǎng)心，定志安神為法。方藥：歸脾湯加減；黨參15 g,麩炒白術15 g,茯苓15 g,薏苡仁15 g,焦山楂15 g,黃芪30 g,當歸10 g,生龍骨20 g,生牡蠣20 g,合歡皮15 g,柏子仁10 g,炒酸棗仁10 g,炙遠志10 g,懷牛膝15 g,14劑，每日1劑，清水煎取400 mL，早晚分服。注意：暢情志，適度鍛煉，如有不適隨時就醫(yī)；二診(2019年6月18日)：上方服14劑后，自覺心悸、氣短癥狀較前緩解，活動時偶感有心悸、氣短，雙下肢水腫消退，夜休、食納均有好轉(zhuǎn)，繼服上述方藥14付；三診(2019年7月3日)患者可正常日?；顒樱丛诔霈F(xiàn)明顯心悸、氣短、浮腫等癥狀，食納、夜休尚可，未再口服中藥湯劑，囑患者1月后心病科門診復查。

按語：患者為青壯年男性，發(fā)病2年，常年不能參加體力勞作，心情抑郁，思慮過度，勞傷心脾致心失所養(yǎng)、心神不寧，而見心悸、失眠多夢，故心脾兩虛應心脾同治，氣血并補同時應注意解郁安神治療，方中黨參、白術、黃芪均為甘溫之品補脾益氣，當歸補血養(yǎng)心，生龍骨、生牡蠣、合歡皮、柏子仁、酸棗仁、遠志均為寧心安神要藥，同時柏子仁可潤腸通便，焦山楂健脾和胃，增效其他甘溫藥物健脾培土之功效，薏苡仁利水消腫，懷牛膝引經(jīng)下行。

4 結(jié)語

中醫(yī)認為心為君主之官，藏神明、主血脈，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出“血脈之心”與“神明之心”雙心一體，病理互損[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學亦明確提出心律失常與心臟病理及心理疾病多重因素有關,并且心理因素與心臟本身疾病互為因果，互相依存，互相影響[10]。西醫(yī)在這一部分病人的治療上常給予抗心律失常治療同時，給予抗抑郁、鎮(zhèn)靜安眠等治療[11-12]，而安神類中藥的應用大大降低的這部分患者的臨床風險，提高了治療效果，改善了患者預后。

趙明軍教授常用的安神藥物有：合歡皮是豆科植物合歡的干燥樹皮，性味甘、平，歸心、肝、肺經(jīng)，具有解郁安神、活血消腫的作用，現(xiàn)代藥理作用具有催眠、增強免疫力等功效[13]；炒酸棗仁，來源于鼠李科植物酸棗的干燥成熟種子，味甘，性平，入心、肝經(jīng)，具有養(yǎng)心安神，斂汗的作用，可用于失眠，驚悸，自汗，盜汗等癥，現(xiàn)代研究表明炒酸棗仁還具有調(diào)節(jié)免疫功能、降壓、鎮(zhèn)靜、改善記憶力、催眠等作用[14]；遠志為遠志科植物遠志或卵葉遠志的干燥根，養(yǎng)心安神，祛痰止咳，在臨床的作用主要體現(xiàn)在治療心律失常及失眠多夢，特別對于現(xiàn)代人工作壓力大所引起的神經(jīng)衰弱，有很好的療效，遠志另外的特點就是可以配合茯苓、棗仁以及生地，對于失眠健忘、多夢、耳鳴都有很好的療效[15]；茯苓為多孔菌科真菌茯苓的干燥菌核，屬于一種菌類藥，性平，有補虛治勞、利水消腫、養(yǎng)心安神的作用[16]；生龍骨、生牡蠣具有潛陽安神，定悸安眠作用，牡蠣中因含有多種微量元素被應用于抗衰老及動脈粥樣硬化性疾病的預防[17-18]。

總之，趙明君教授治療心悸病強調(diào)病因治療同時著重患者精神心理健康治療，認為心悸病認為心悸病病因復雜，如擴張型心肌病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，目前病因并非完全明了；中藥方劑成分較全面，且含有各種對人體有益的微量元素，在病因及癥狀治療上占有優(yōu)勢[19]，趙明軍教授在心悸病治療過程中靈活應用各類安神藥物，注重患者精神心理因素干預，擅長應用生龍骨、生牡蠣、酸棗仁、柏子仁、遠志、合歡皮等安神良藥，著重于養(yǎng)心安神定悸療法，取得了確切的臨床療效。總結(jié)趙明軍教授治療心悸病臨床經(jīng)驗，強調(diào)首先辨虛實、識病因，辨病與辯證相結(jié)合，全面分析患者身心健康狀況，以準確辨病辯證為基礎，同時加強寧心安神治療達到鎮(zhèn)心定悸。提倡“標本同治，雙心同治”，使廣大患者真正從身體及心理上恢復健康狀態(tài)。