李松麗 張慧敏 楊 弋

1 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科一病區(qū)，河南省鄭州市 450000；2 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科； 3 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科手術(shù)室

孔源性視網(wǎng)膜脫離系玻璃體及視網(wǎng)膜退行性變性導(dǎo)致玻璃體液化后經(jīng)視網(wǎng)膜裂孔或玻璃體裂孔流入視網(wǎng)膜色素上皮層與神經(jīng)上皮層間隙，具有發(fā)病急、進展快的特點，臨床治療原則為封閉裂孔[1]。保持裂孔低位有利于視網(wǎng)膜下積液吸收，促進視網(wǎng)膜復(fù)位[2]，但光照可刺激患者眼球運動，影響患者視網(wǎng)膜下積液吸收，進而影響患者生活質(zhì)量。術(shù)前12h雙眼遮蓋可減少光照對眼球的刺激，或許可以促進視網(wǎng)膜積液吸收。因此，我院研究了術(shù)前12h雙眼遮蓋對老年孔源性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后患者視網(wǎng)膜復(fù)位及積液吸收的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年5月—2019年4月于我院就診的視網(wǎng)膜脫離術(shù)后患者128例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組(64例)和研究組(64例)。對照組中男35例，女29例；年齡61～78歲，平均年齡(69.75±6.61)歲；裂孔位置：鼻側(cè)裂孔12例，顳側(cè)裂孔31例，黃斑裂孔3例，下方裂孔2例，上方裂孔4例，多個位置12例；裂孔1～6個，平均裂孔(3.59±0.84)個；視網(wǎng)膜脫離象限1～4個，平均脫離象限(2.45±0.58)個；增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(Proliferative vitreo retinopathy，PVR)分級：A級18例，B級44例，C級2例。研究組中男31例，女33例；年齡65～80歲，平均年齡(68.84±6.79)歲；裂孔位置：鼻側(cè)裂孔10例，顳側(cè)裂孔34例，黃斑裂孔4例，下方裂孔3例，上方裂孔2例，多個位置11例；裂孔1～6個，平均裂孔(3.61±0.79)個；視網(wǎng)膜脫離象限1～4個，平均脫離象限(2.37±0.62)個；PVR分級：A級22例，B級41例，C級1例。本研究已獲得倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬已簽署知情同意書。兩組患者一般資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為孔源性視網(wǎng)膜脫離患者[3]；年齡60～80歲；首次行視網(wǎng)膜手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有青光眼；屈光介質(zhì)渾濁；脫落病例。

1.2 治療方法 兩組患者均行術(shù)前檢查，檢查患者眼壓、矯正視力、裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡檢查，繪制眼底圖同時記錄患者視網(wǎng)膜脫離情況、裂孔情況、PVR。入院3d后均行視網(wǎng)膜手術(shù)治療。(1)鞏膜扣帶術(shù)手術(shù)指征：周邊視網(wǎng)膜裂孔，PVRC2，玻璃體積血較多者；手術(shù)步驟：采用玻璃體切割系統(tǒng)(北京中西遠大科技有限公司，LLSJYD型，負(fù)壓設(shè)置為53.2～66.5kPa；切割速率設(shè)置為5 000r/min)行氣液交換、激光、鞏膜外冷凝、空氣或硅油填充，拔出套管后經(jīng)顯微鑷夾閉穿刺口。記錄手術(shù)時間、術(shù)中操作等。兩組患者均隨訪3個月。對照組行體位控制，根據(jù)患者裂孔部位采取對應(yīng)體位以保持裂孔處于低位：鼻側(cè)裂孔取健側(cè)側(cè)臥位，顳側(cè)裂孔取患側(cè)側(cè)臥位，黃斑裂孔或后極部取平臥位，下方裂孔取半坐臥位，上方裂孔取去枕仰臥位。研究組在對照組的基礎(chǔ)上行術(shù)前12h雙眼遮蓋?；颊呷朐汉蟮?天晚上8:00行術(shù)前12h雙眼遮蓋，維持至第3天早上8:00—8：30。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn) (1)視網(wǎng)膜下積液吸收率評價標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)直接眼底鏡直視觀察患者視網(wǎng)膜隆起高度，經(jīng)間接檢眼鏡直視觀察患者視網(wǎng)膜脫離程度及范圍，據(jù)此判斷視網(wǎng)膜下積液有無減少；②B超檢查[4]:B超(頻率：10MHz )于雙眼遮蓋前、遮蓋后沿眼球矢狀面每隔2mm檢測、采集患者眼科8張B超圖像，計算患者視網(wǎng)膜下積液體積減少量，遮蓋后積液體積減少量超過遮蓋前積液體積35%評估為吸收。重復(fù)測量3次后取平均值以減少誤差。(2)視網(wǎng)膜復(fù)位情況評價標(biāo)準(zhǔn)：跟蹤隨訪3個月后，從視網(wǎng)膜解剖性復(fù)位、功能性復(fù)位等方面評估視網(wǎng)膜復(fù)位情況。視網(wǎng)膜復(fù)位率=視網(wǎng)膜復(fù)位病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 視網(wǎng)膜下積液吸收率 研究組視網(wǎng)膜下積液吸收率為40.63%(26/64)，顯著高于對照組的7.81%(5/64)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=35.840，P=0.000)。

2.2 視網(wǎng)膜復(fù)位率 研究組視網(wǎng)膜復(fù)位率為92.19%(59/64)，顯著高于對照組的75.00%(48/64)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.834，P=0.002)。

3 討論

孔源性視網(wǎng)膜脫離系視網(wǎng)膜色素上皮層、神經(jīng)上皮層分離后導(dǎo)致色素上皮層萎縮、玻璃體液化后經(jīng)裂孔流入視網(wǎng)膜間隙的致盲性疾病，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，臨床根據(jù)患者裂孔情況采取鞏膜扣帶術(shù)、玻璃體切割術(shù)等術(shù)式，其中鞏膜外加壓術(shù)通過視網(wǎng)膜裂孔處鞏膜面上縫置硅膠墊壓塊形成擠壓，促使眼球內(nèi)視網(wǎng)膜形成填壓嵴，進而減輕局部玻璃體牽拉視網(wǎng)膜裂孔的作用力[5]；玻璃體切割術(shù)通過填充空氣或硅油，填充物因表面張力和浮力可促使色素上皮層舒展、視網(wǎng)膜復(fù)位[6]。常規(guī)臨床干預(yù)為囑患者保持裂孔低位以促進視網(wǎng)膜下積液吸收及視網(wǎng)膜復(fù)位，但因患者雙眼缺乏遮蓋措施，外界光照可誘發(fā)眼球運動，增加玻璃體對裂孔的牽拉[7]，導(dǎo)致患者視網(wǎng)膜下積液吸收及視網(wǎng)膜復(fù)位效果較差，患者生活質(zhì)量較低。轉(zhuǎn)變干預(yù)模式以減少眼球運動是促進視網(wǎng)膜下積液吸收及視網(wǎng)膜復(fù)位的關(guān)鍵。

參與視網(wǎng)膜位置維持的原因[8]：視網(wǎng)膜色素上皮的泵吸收作用在視網(wǎng)膜下腔形成負(fù)壓吸引；視網(wǎng)膜色素上皮層細(xì)胞與視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮細(xì)胞層外段的連接、黏多糖黏附作用；視網(wǎng)膜裂孔周圍色素上皮層細(xì)胞增生、炎癥。促使積液流入視網(wǎng)膜下腔的因素有：重力作用，眼球運動，玻璃體向后脫離，玻璃體對視網(wǎng)膜裂孔的牽拉作用。術(shù)前12h雙眼遮蓋在常規(guī)體位控制的基礎(chǔ)上增加雙眼遮蓋，減少光刺激誘導(dǎo)的眼球運動頻率，降低玻璃體對裂孔的牽拉作用，進一步促使視網(wǎng)膜下積液在重力作用下流入玻璃體，經(jīng)視網(wǎng)膜色素上皮層細(xì)胞的吸收后減少視網(wǎng)膜下積液，促進視網(wǎng)膜復(fù)位，改善患者視力。

本文結(jié)果顯示，研究組視網(wǎng)膜下積液吸收率顯著高于對照組，表明術(shù)前12h雙眼遮蓋對老年孔源性視網(wǎng)膜脫離患者能顯著促進視網(wǎng)膜下積液吸收。究其原因：保持裂孔低位可促進視網(wǎng)膜下積液在重力作用流入玻璃體，促進視網(wǎng)膜色素上皮層細(xì)胞對視網(wǎng)膜下積液的吸收；術(shù)前12h雙眼遮蓋在此基礎(chǔ)上通過有效遮光可減少光刺激誘導(dǎo)的眼球運動頻率，降低玻璃體對裂孔的牽拉作用，進一步促使視網(wǎng)膜下積液在重力作用流入玻璃體，從而促進視網(wǎng)膜下積液吸收。魏瑩瑩等[9]研究表明，經(jīng)術(shù)前12h雙眼遮蓋的老年孔源性視網(wǎng)膜脫離患者視網(wǎng)膜下積液吸收率顯著低于體位控制組，與本文研究基本一致。

光照刺激可誘發(fā)眼球運動，導(dǎo)致玻璃體向后脫離后牽拉視網(wǎng)膜、促進視網(wǎng)膜裂孔形成，從而引起視網(wǎng)膜脫離。本文結(jié)果顯示，研究組視網(wǎng)膜復(fù)位率均顯著高于對照組，表明術(shù)前12h雙眼遮蓋對老年孔源性視網(wǎng)膜脫離患者能顯著促進其視網(wǎng)膜復(fù)位。保持裂孔低位可促進手術(shù)填充物因表面張力和浮力可促使色素上皮層舒展，保證視網(wǎng)膜血液供應(yīng)，促使視網(wǎng)膜復(fù)位；術(shù)前12h雙眼遮蓋在此基礎(chǔ)上降低玻璃體對裂孔的光反射性牽拉作用，減少手術(shù)填充物誤入前房角引起的眼瞼水腫、白內(nèi)障、頭暈?zāi)垦?，促進視網(wǎng)膜下積液流入玻璃體，進而增強視網(wǎng)膜色素上皮層細(xì)胞的吸收作用，促進視網(wǎng)膜復(fù)位。

綜上所述，術(shù)前12h雙眼遮蓋能夠顯著促進老年孔源性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后患者視網(wǎng)膜下積液吸收，促進早期視網(wǎng)膜復(fù)位，改善生活質(zhì)量。