魏鋼 指導老師：米烈漢

(1.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安710021；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安710004)

米烈漢教授，一級主任醫(yī)師，博士研究生導師。國家第三、四、五、六批師帶徒導師。國家長安米氏內科流派代表性傳承人。陜西省老年學和老年醫(yī)學學會會長，陜西省中醫(yī)醫(yī)院米伯讓研究所所長。 臨床擅長內科、婦科及中醫(yī)養(yǎng)生。我有幸跟隨米烈漢教授學習兩年，現將米烈漢教授對于肺脹的臨證思路和特點總結如下。

1 追本溯源，重視脾胃

肺脹是多種慢性肺系疾患反復發(fā)作，遷延不愈，導致肺氣脹滿，不能斂降的病證。臨床以喘息氣促、咳嗽、咯痰、胸部膨滿、憋悶如塞，或唇甲發(fā)紺、心悸、浮腫為主要表現。西醫(yī)學中的慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病等臨床表現與肺脹相似[1]。治療時西醫(yī)多以抗生素、支氣管擴張劑、糖皮質激素為主，臨床緩解癥狀效果并不理想，平時緩解期也離不開支氣管擴張劑。老年人每到冬春季節(jié)，天氣稍微變化，易于發(fā)作，且應用西醫(yī)治療效果較差，而中醫(yī)治療通常以時方為主，臨床效果一般。

《靈樞·脹論》云：“肺脹者，虛滿而喘咳?！泵琢覞h教授認為肺脹為病，病理性質屬本虛標實，感邪時偏于邪實，平時偏于本虛。發(fā)作期以外寒里飲為主，緩解期以虛實夾雜為主，恢復期以本虛為主。治療以經方為主，臨床效果極佳，可明顯減輕患者的癥狀和經濟負擔?？v觀肺脹整個病程，痰飲貫徹始終，《醫(yī)宗必讀·痰飲》曰：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T濕腫滿，皆屬于脾?！盵2]《景岳全書·腫脹》曰：“水惟畏土，故其制在脾?！彼灾委熖碉?，健脾尤其重要?！端貑枴そ浢}別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”[3]脾胃居中焦，是氣化、氣機活動的樞紐。在中焦的氣機升降出入運動中，脾主升，將胃腸受納腐熟消化所吸收的精微物質輸布全身；胃主降，把經過初步消化的食糜轉輸到小腸以進一步消化吸收。脾胃的氣化活動是升降相宜，互為因果，對立統(tǒng)一，氣化和諧，升降出入有序，維持著體內物質的代謝過程，成為后天之本，氣血生化之源。而肺脹日久，肺病及脾，子盜母氣，脾失健運，可致肺脾氣虛；肺虛日久，金不生水，腎氣衰憊；肺腎虛弱可進一步導致心陽虛衰。總之肺脹日久可導致肺、脾、腎、心的虛弱。米烈漢教授治療肺脹時特別重視脾胃功能，認為唯有脾胃健運，才能“清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發(fā)腠理，濁陰歸五臟，清陽實四肢，濁陰歸六腑”(《素問·陰陽應象大論》)，一方面健運脾胃以消痰飲，再者健脾以滋生氣血而濡養(yǎng)全身。

2 辨證論治，分清緩急

米烈漢教授認為發(fā)作期以外寒里飲為主，緩解期以虛實夾雜為主，恢復期以本虛為主。

2.1發(fā)作期 發(fā)作期以外寒里飲為主，表現為突然起病，咳嗽痰多而稀，呈泡沫狀，或兼見黃痰；惡寒發(fā)熱、無汗、身體疼痛；胸部膨滿，咳喘不得臥，氣短氣急；口干不欲飲；面色青黯；舌苔白滑，脈浮緊[4-5]。時方多予蘇子降氣湯或桑白皮湯治療，而米烈漢教授根據《素問·宣明五氣篇》“五臟所惡：心惡熱，肺惡寒，肝惡風，脾惡濕，腎惡燥，是謂五惡”，說明肺的生理特性是惡寒?！端貑枴の迮K生成篇》云：“肺之合皮也，其榮毛也?！薄端貑枴そ饏T真言論篇》云：“西方白色，入通于肺，開竅于鼻，藏精于肺，故病在背?！闭f明肺與自然界相通，肺極易受氣候變化的影響?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》云：“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行?！薄鹅`樞·百病始生》云：“重寒傷肺?！闭f明肺臟易受寒邪影響，臨床治療肺脹時要重視寒邪。米烈漢教授認為肺脹發(fā)作期多以外寒里飲為主，臨床以溫肺散寒，化飲降逆為法，常用小青龍湯化裁，三五劑即可，不可過劑。米烈漢教授認為若外寒證輕者，可減輕麻黃、桂枝用量，甚至可以豆豉代麻黃，蘇葉代桂枝；久咳致腹痛者，加大芍藥用量；宿疾，需要增加麻黃、細辛的用量，同時加附子；咳痰不易出，加桔梗；有熱象而出現煩躁者，加生石膏、黃芩以清郁熱；兼有喉中痰鳴，加杏仁、射干、款冬花以化痰降氣平喘；鼻不聞香臭，加厚樸、薤白；若鼻塞、清涕多者，加辛夷、蒼耳子、白芷以宣通鼻竅；咽部不適，痰涎較多者，加旋復花、蘇子。

2.2緩解期 緩解期以虛實夾雜為主，表現多見氣短喘息，活動后加重；畏風怕冷；納少，倦怠乏力胸滿、咳嗽、痰多色白黏膩或清稀。舌暗，苔薄膩或濁膩，脈滑[6]，時方多予二陳湯或三子養(yǎng)親湯治療，以祛邪為主。而米烈漢教授認為治病必求于本，脾為生痰之源；且肺病日久，可致肺脾氣虛，所以肺脹的緩解期，當以肺脾氣虛、痰濁壅肺為主。又根據《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》“病痰飲者，當以溫藥和之”，溫，就是通過振奮陽氣來行水化飲；和之，指溫藥為從本論治、緩去飲邪的王道之法[7-8]。臨證常選用苓桂術甘湯合理中湯培土生金，燥濕化痰[9]。若畏風怕冷明顯，加黃芪以益氣固表；咳逆上氣而頭昏眼花者，加五味子斂肺滋腎。

2.3恢復期 恢復期以本虛為主，臨床癥狀常見咳嗽痰少，或口燥咽干，或聲音嘶啞，腰膝酸軟，或心悸氣短，食欲不振，納呆，舌紅苔薄，脈沉細。時方多予平喘固本湯合補肺湯，以補益肺腎為主，而忽視心脾氣虛。米烈漢教授認為肺主呼吸，心主血脈，賴宗氣的推動作用，肺脹久病，肺氣虛弱，宗氣生成不足，可致心氣虛。反過來，心氣虛，宗氣不足，亦可導致肺氣不足。痰飲始終是肺脹的病理因素，而脾為生痰之源，故健脾應貫徹肺脹治療的始終。肺為嬌臟，五行屬金，為清肅之臟，喜潤惡燥，為陽中之少陰，腎五行屬水，為陰中之陰，腎惡燥，腎為先天之本，氣之根，人的呼吸運動必須依賴腎對清氣的攝納，才能使呼吸保持一定的深度。腎主藏精，腎為陰陽之根，水火之宅，五臟六腑之陰精，非腎陰而不能滋生[10]。肺腎陰液互相滋養(yǎng)，肺津敷布以滋腎，腎精上滋以養(yǎng)肺，肺脹患者多為老年人，且久病，故易致肺腎陰虛[11-12]。故肺脹的恢復期以肺腎陰虛為主，心脾兩虛為輔。米烈漢教授常以滋陰潤肺、補益心脾為法，方選麥味地黃丸合苓桂術甘湯化裁。若惡風怕冷明顯者，加黃芪、黨參；若腎陽虛明顯，可加附子；若有瘀血，可合桂枝茯苓丸；肺脹虛喘較明顯者，可加用蛤蚧、冬蟲夏草。

3 重視氣機，祛瘀化痰

瘀血、痰濁是肺脹非常重要的病理產物和致病因素。痰瘀常夾雜為病，“痰瘀互結”的病機基礎仍以氣機升降出入失常為其核心。痰和瘀都是臟腑功能失調、氣機升降紊亂的病理產物。氣、血、痰的關系極為密切。氣為血帥，血為氣母，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣推血行，血載氣行。氣虛，水液不化，聚濕生痰；氣虛，血行不暢可成瘀；瘀血阻絡，津液停聚，則痰凝、痰聚。痰凝、痰聚又阻礙了氣血運行。三者相互作用，互為因果，共同為患。治療上米烈漢教授溫陽健脾、行氣活血為法，以氣虛為主的，予苓桂術甘湯、理中湯合桂枝茯苓丸化裁；以氣郁為主的，予四逆散合桂枝茯苓丸化裁。桂枝茯苓丸源自《金匱要略》，原來主要用于婦科疾病的瘀阻胞宮證。肺脹日久，痰瘀阻絡，米烈漢教授常合用桂枝茯苓丸以溫經通脈、活血消癥。若瘀血較盛，加當歸、丹參、蘇木；若痰濁較盛，合用枳實薤白桂枝湯。米烈漢教授重視桂枝在肺脹治療中作用，現代藥理認為桂枝辛、甘、溫，主歸肺、腎、心、脾經，可發(fā)汗解表、溫通經脈、助陽化氣[13]。《神農本草經》云：“主上氣咳逆，結氣，喉痹吐吸，利關節(jié)?！薄侗窘浭枳C》云 ：“桂枝可和營、通陽、利水、下氣、行瘀、補中。”桂枝可應用于肺脹的整個治療過程中，在急性期桂枝主要發(fā)汗解表散寒，在緩解期主要溫陽健脾、溫經通脈，在恢復期主要溫補心、脾、腎之陽氣。陳修園稱：“桂枝振心陽，如離照當空，則陰霾全消，而天日復明也?！睆垑垲U謂其立中州之陽氣，療脾胃虛餒；劉若金言桂枝可溫腎陽。

4 病案舉例

賀某某，男，68歲。就診日期： 2019年10月24日初診。發(fā)病節(jié)氣：霜降。主訴：間斷咳嗽、氣喘10年，加重3天?，F病史：10年前于受涼后出現咳嗽、氣喘，當時診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作，經治療后癥狀好轉，此后咳嗽、氣喘間斷發(fā)作，癥狀時輕時重。3天前于受涼后咳嗽、氣喘加重，西醫(yī)治療給予靜點頭孢他啶、多索茶堿，霧化吸入沙美特羅替卡松等，略有好轉，為求進一步診治求診于米烈漢教授?，F癥：咳嗽、氣喘，咯少量白色泡沫痰，喉中偶有哮鳴音，夜間較重，伴鼻塞流涕。精神欠佳，二便正常。舌淡紅，苔薄白，脈沉(左)，浮(右)。體格檢查：體溫 37.1℃，咽不紅，兩肺呼吸音粗，有散在哮鳴音。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞 8.7×109/L，血紅蛋白125 g/L，血小板 287×109/L，中性粒細胞比率 0.53，中性粒細胞絕對值 4.59×109/L，淋巴細胞比率 0.37(西安市中醫(yī)醫(yī)院2019年10月20日)。中醫(yī)診斷：肺脹。證候診斷：寒飲射肺。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作期。治法：解表散寒、溫肺化飲。處方：小青龍湯化裁。蜜麻黃6 g，桂枝9 g，白芍10 g，干姜6 g，細辛3 g，姜半夏9 g，五味子6 g，射干6 g，蜜冬花8 g，炙甘草6 g。3劑，每日1劑，水煎服400 mL，早晚分服。

二診，2019年10月27日?？人詼p輕，偶有氣喘，仍咯少量白色泡沫痰，精神可，二便正常。舌淡紅，苔薄白，脈沉(左)，滑(右)。處方：苓桂術甘湯合理中湯化裁。茯苓12 g，桂枝9 g，炒白術9 g，炙甘草6 g，厚樸6 g，姜半夏9 g，黨參12 g，干姜6 g，陳皮10 g，蒼術8 g。6劑，每日1劑，水煎服400 mL，早晚分服。

三診，2019年11月3日。偶有咳嗽，無氣喘，仍咯少量白色泡沫痰，精神可，二便正常。舌淡紅，苔薄白，脈沉弦。處方：苓桂術甘湯化裁。茯苓12 g，桂枝9 g，炒白術9 g，炙甘草6 g，厚樸6 g，姜半夏9 g，黃精15 g，陳皮10 g，麥冬14 g，五味子6 g，黃芪30 g，山藥30 g。6劑，每日1劑，水煎服400 mL，早晚分服。

四診，2019年11月10日。無咳嗽、無氣喘，精神可，二便正常。舌淡紅，苔薄白，脈沉細。處方：麥味地黃丸合苓桂術甘湯化裁。麥冬14 g，五味子6 g，熟地黃28 g，山藥14 g，酒萸肉14 g，茯苓18 g，丹皮9 g，澤瀉9 g，黨參15 g，桂枝9 g，生白術9 g，甘草6 g。6劑，每日1劑，水煎服400 mL，早晚分服。

五診，2019年11月17日?；颊咦杂X體力較前增加，無其他不適。二便正常。舌紅，苔薄白，脈沉細。 繼用上方，14劑。隨訪2月，患者未再發(fā)作，且體力較前明顯增強，生活質量改善。

按語：一診為肺脹發(fā)作期，以外寒里飲為主，臨床以溫肺散寒，化飲降逆為法，用小青龍湯化裁，方中麻黃、桂枝從太陽以祛表邪；干姜配半夏，溫化中焦的水寒之邪，治心下水氣；細辛味辛而散，溫散上中下三焦水寒之邪。芍藥酸斂以護肝陰，五味子酸斂以護腎陰。干姜、細辛、五味子三藥合用，對寒飲咳喘效果好；射干、款冬花以化痰降氣平喘。二診為肺脹緩解期，以肺脾氣虛、痰濁壅肺為主，治療以培土生金，燥濕化痰為法，臨證常選用苓桂術甘湯合理中湯化裁，方中人參補脾益肺；干姜溫中散寒、溫肺化飲；茯苓、白術補氣健脾、燥濕利水；桂枝溫陽健脾、平沖降逆；陳皮、厚樸、蒼術燥濕理氣化痰，甘草益氣健脾，調和諸藥。三診為肺脹緩解期，仍以苓桂術甘湯化裁，方中茯苓、白術補氣健脾、燥濕利水；桂枝溫陽健脾、平沖降逆；陳皮、半夏、厚樸理氣燥濕健脾；黃精補氣養(yǎng)陰、健脾潤肺；麥冬養(yǎng)陰潤肺；黃芪、山藥補脾益肺；五味子斂肺滋腎，甘草益氣健脾，調和諸藥。四診為肺脹恢復期，滋陰潤肺、補益心脾，方選麥味地黃丸合苓桂術甘湯，方中麥冬甘寒，歸肺、心、胃經，滋陰潤肺、清心除煩；五味子酸溫，歸肺、腎、心經，斂肺滋腎，寧心安神；熟地黃滋補腎陰、填精益髓為君藥。以山萸肉養(yǎng)肝血而澀腎精，取“肝腎同源”之意；山藥補益脾腎而固精，共為臣藥。三藥配合，腎肝脾三陰并補，是為“三補”，但熟地黃用量是山萸肉與山藥之和，故仍以補腎為主。茯苓利水透邪外出防山藥斂邪，澤瀉清泄腎濁，制約熟地滋膩，且可清降腎中虛火；丹皮清瀉肝火，制山萸肉之溫，且防酸澀斂邪，三藥稱為“三瀉”，共為佐使藥，八藥合用，共奏滋陰潤肺之功。黨參補氣益肺。同時合用苓桂術甘湯以溫陽健脾以助化飲，淡滲利濕以平沖逆，使痰飲消而脾運健，培土生金。五診效不更方。

米烈漢教授認為肺脹的病理性質屬本虛標實，感邪時偏于邪實，平時偏于本虛。邪實主要是外寒、里飲；虛以肺、脾、腎、心為主。肺脹發(fā)作期以外寒里飲證為主，治療用小青龍湯化裁；緩解期以肺脾氣虛、痰濁壅肺為主，治療用苓桂術甘湯合理中湯化裁；恢復期以肺腎陰虛為主，心脾兩虛為輔，治療用麥味地黃丸合苓桂術甘湯化裁。痰飲始終是肺脹的重要致病因素，而脾為生痰之源，故健脾應貫徹始終。長期肺脹易致痰瘀互結，而痰瘀互結又是氣機升降失常的結果，所以臨床上要重視氣機。米烈漢教授強調肺脹中醫(yī)治療的長期效果明顯優(yōu)于西醫(yī)，尤其要重視經方在臨床上的應用，只要辨證準確，往往能效如桴鼓，覆杯即愈。