習芊羽 雷磊

(湖南中醫(yī)藥大學,湖南 長沙 410007)

子宮肌瘤，亦稱為纖維肌瘤、子宮纖維瘤、子宮平滑肌瘤，是女性最常見的良性腫瘤，主要在育齡期婦女身上表現(xiàn)出來，也是婦科的臨床常見病之一，其主要由平滑肌和結(jié)締組織組成。子宮肌瘤發(fā)病率達20%～40%[1]，好發(fā)于30～50歲人群，相關(guān)研究報道：35歲女性約20%存在子宮肌瘤?？杀憩F(xiàn)為單個生長，或多發(fā)性，屬于育齡期女性子宮切除的一種疾病[2]。有文章指出，對行子宮肌瘤剔除術(shù)患者進行長期的術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)其肌瘤復(fù)發(fā)率為36.7%[3]。

“子宮肌瘤”屬于中醫(yī)“癥瘕”的病證范疇。子宮肌瘤臨床上以經(jīng)量增多及經(jīng)期延長、下腹部包塊，壓迫癥狀及白帶增多為主要表現(xiàn)，而大多數(shù)患者無明顯癥狀，常在體檢時發(fā)現(xiàn)，按肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系分為：肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、粘膜下肌瘤，其中主要以肌壁間肌瘤為主。近年來其發(fā)病率明顯上升且發(fā)病年齡越來越年輕化。現(xiàn)代醫(yī)學治療此病多采用較為激進的療法，或是單用西醫(yī)藥物治療，其不良反應(yīng)多，且復(fù)發(fā)率較高。但由于國家二胎政策的開放及婦女生育年齡的逐漸大齡化，更多的患者有保留子宮及生育的要求，因此子宮肌瘤的保守治療備受期待[4]。

導(dǎo)師雷磊為湖南中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結(jié)合學院婦科學教研室主任、博士生導(dǎo)師，湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院名老中醫(yī)，從事婦科臨床、教學及科研工作多年，在深諳經(jīng)典的同時精于臨床，對于子宮肌瘤的治療方面有著自己獨特的見解和認識。筆者有幸跟診學習，現(xiàn)將雷磊教授治療子宮肌瘤的的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

目前，本病病因尚未完全明確。臨床發(fā)現(xiàn)肌瘤多在育齡期女性身上表現(xiàn)，伴隨著絕經(jīng)期的到來多會萎縮或消失，可能提示其發(fā)生與女性激素分泌水平有關(guān)，生物化學檢測肌瘤中雌激素受體濃度明顯高于周邊組織，故其發(fā)生的原因也可歸納于女性長期服用含雌激素多的食物、藥物。例如現(xiàn)代生活中越來越多的女性性生活未注意安全避孕，導(dǎo)致口服避孕藥次數(shù)明顯增加，其成份主要為雌、孕激素；女性注重美容保健，口服大量的高雌激素食物例如蜂蜜、豆?jié){等。人體攝入外源性激素后擾亂機體正常的內(nèi)分泌機制，改變了正常的子宮內(nèi)膜激素水平，導(dǎo)致激素代謝失衡，從而誘發(fā)子宮肌瘤[5]。

中醫(yī)方面，古代文獻關(guān)于癥瘕的記載，“癥”始見于《金匱要略》，瘕最早記載在《素問》中，《神農(nóng)本草經(jīng)》中首次記載癥瘕。氣聚為瘕，血結(jié)為癥。其中“結(jié)塊堅硬、固定不移、推揉不散、痛有定處為癥，病屬血分；結(jié)塊不堅、推之可移、痛無定處為瘕，病在氣分”，其發(fā)病機制為正氣虛弱，臟腑功能失常，氣、血、痰、濕及熱毒結(jié)于沖任、胞宮而發(fā)為癥瘕[6]?！渡鼾S遺書》中云：“瘕者，假氣以成，中雖堅而或聚或無常定位，故其病尚未及 。夫燥則脾健而消散，濕則脾困而積聚，血不流則滯，則血內(nèi)凝也”[7]?！端貑枴す强照摗酚涊d“任脈為病… …女子帶下瘕聚”，從而有了任脈為病說，為后世探究女子癥瘕之病機提供了參考[8]?，F(xiàn)代醫(yī)家，尤昭玲[9]認為子宮肌瘤的主要病機是正氣不足，邪氣積聚；積邪傷正，因虛致瘀，結(jié)成癥瘕積聚。吳志兵[10]認為，沖任二脈在生理病理上均與本病關(guān)系密切，沖任損傷是子宮肌瘤的病機關(guān)鍵，調(diào)理沖任是治療子宮肌瘤的根本。歷代以來，不論是古代醫(yī)家還是現(xiàn)代醫(yī)者從其經(jīng)驗角度出發(fā)，對子宮肌瘤的認識有所不同，治療方法也各有其特點。

雷磊教授在總結(jié)前人經(jīng)驗的同時通過大量的臨床診療過程進行了自己的思辨總結(jié)，認為其主要病因主要歸納于“痰濕”“瘀血”“濕熱”三個方面：脾虛或飲食所傷，水濕不化，凝而為痰，與瘀血互結(jié)，積而為塊，久成癥瘕，是為“痰濕”；肝氣郁結(jié)，氣機不暢或是寒邪侵襲或是脾虛又或腎氣不足而致沖任、胞宮氣血運行不暢，停滯為瘀血，日久成塊，久成癥瘕，是為“瘀血”；機體受濕熱之邪侵襲，與氣血相搏互結(jié)，久而成癥瘕，是為“濕熱”，如《靈樞·百病始生篇》中所記載：“溫氣不行，凝血蘊裹而不散，津液澀滲著而不去，而積皆成矣。”總體而言子宮肌瘤的產(chǎn)生內(nèi)因歸于正氣不足，情志內(nèi)傷，臟腑功能失衡，外因歸于房事、飲食不節(jié)等導(dǎo)致體內(nèi)的痰濕、瘀血、濕熱搏結(jié)沖任胞宮，內(nèi)外共同作用，病位主要集中在肝、脾、腎，其主要病機為正氣虛弱。因此雷磊教授認為治療本病應(yīng)詳知其病因病機，本著化瘀的治療原則，在祛邪與扶正相結(jié)合的同時，靈活用藥。

2 診療討論

2.1中藥口服 雷磊教授認為本病診療應(yīng)本著化瘀的原則，并據(jù)“痰濕”“瘀血”“濕熱”不同病因，輔以化痰，兼顧寒熱。同時認為雖本病以瘀為主，不可一味地猛攻而下，不宜單用活血化瘀之品，以防耗血動氣。雷師以柴胡疏肝散合失笑散加減為主方，同時據(jù)不同證型而辨證論治予以經(jīng)驗加減，輔以補益正氣、清熱、祛濕、行氣、化痰、軟堅散結(jié)之中藥。

氣虛血瘀證予以黨參、白術(shù)、黃芪三味補氣藥，三者均與脾肺二經(jīng)關(guān)系密切，入肺經(jīng)而補肺氣，以助心血運行已達；入脾經(jīng)而顧后天之本，增強其健運之職，最終力求達到扶正而不留邪的目的。

氣滯血瘀證予以柴胡、合歡皮，二者入肝經(jīng)以達到疏肝解郁，調(diào)暢氣機，以助氣血運行；同時三棱、莪術(shù)兩者配伍已達理氣活血消癥之效。三棱最早出現(xiàn)在《本草拾遺》中，其功效為破血祛瘀、行氣止痛， 莪術(shù)首載于《藥性論》，其功效和三棱相似，二者又有不同，化血之力三棱優(yōu)于莪術(shù)，理氣之力莪術(shù)優(yōu)于三棱”。所以二者相須配伍既能破氣中之血，也能破血中之氣，用于治療癥瘕積聚的方劑中，能提高破血消癥、行氣止痛的功效[11]，現(xiàn)代實驗研究表明三棱和莪術(shù)相配能有效降低血黏度，改善瘀血證[12]；《靈樞·經(jīng)脈》云:“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，過陰器，抵少腹，與任脈交于曲骨；與督脈會與巔，交會于百會；于沖脈會于三陰交?！惫逝右匝獮楸荆瑳_任血足，月經(jīng)便正常。若肝血虛或氣機不暢，沖任血少，血行停止，則瘀血內(nèi)生，最終導(dǎo)致月經(jīng)紊亂、延遲、癥瘕、積聚。因此，治療子宮肌瘤的藥物多入肝經(jīng)[13]，肝血虛而致血瘀者當以當歸、丹參補血活血調(diào)經(jīng)。

濕熱瘀結(jié)證予以連翹、紫花地丁、金銀花、梔子清熱散結(jié)并解毒。痰濕瘀結(jié)證予以薏苡仁、大腹皮利水消腫；茯苓利水消痰，滲濕健脾，以助消癥之力，正如《金匱要略論注》所言：“癥之成，必夾濕熱為窠囊，苓滲濕氣，丹清血熱。”

另外雷磊教授還適當加入荔枝核、鹽橘核、皂角刺增強散結(jié)之效； 炮山甲、水牛角化瘀消癥；牡丹皮、白芍能散血行瘀，又能清熱，芍藥也可緩急止痛；牛膝引藥下行； 甘草調(diào)和諸藥。同時注重據(jù)女性經(jīng)期的時間變化用藥，經(jīng)前期女性陽長陰消，為腎氣旺沖任盛之時，而腎為水臟，治雖著重于陽，但宜陰中求陽，才能使陰陽平衡，可用當歸、山藥、白芍、茯苓。而行經(jīng)期為陽氣下泄，陰為主導(dǎo)，故應(yīng)因勢利導(dǎo)，以通利為主，如轉(zhuǎn)化不利，經(jīng)血排泄明顯減少，證為氣滯血瘀，應(yīng)以理氣散瘀為主，用川牛膝、香附、川芎、澤蘭等[14]。

2.2中藥灌腸 據(jù)子宮肌瘤病因病機而言，灌腸雷師多采用活血化瘀，清熱解毒之藥。紅藤、大血藤活血通絡(luò)、清熱解毒，敗醬草清熱祛瘀，澤蘭活血祛瘀，四者一起以達到活血化瘀之效，另外配合黃柏清熱解毒化濕；三棱、莪術(shù)、荔枝核搭配水蛭、地龍以破血消癥，軟堅散結(jié)；丹參與白芷相配活血調(diào)經(jīng)的同時燥濕止帶消腫排膿，還有一定的消炎作用；白芷、薄荷芳香類藥物，行氣以疏肝解郁，能幫助其他藥物更好地活血化瘀以助血液正常運行；加上山藥止瀉痢的同時達到保護腸道脂膜的作用，另外研究表明其中的多巴胺成分有擴張血管的作用，改善子宮的血液循環(huán)，也防止寒涼活血藥對脾胃、腸道的直接損傷。中藥灌腸法吸收速度快，療效佳，尤其針對女性特殊的生理解剖特性，病灶在盆腔，直腸與子宮、附件鄰近，直腸給藥其藥效有效成分經(jīng)直腸直接吸收，局部濃度高[15]。滲透其淋巴管、毛細血管，活血化瘀作用強，從而起到改善盆腔瘀滯狀態(tài)。1 付中藥煎煮成 300 mL 藥液，月經(jīng)干凈后于每晚睡前灌 150 mL 藥液，7 付藥物一個療程，共灌腸14天[16-17]。

2.3心理治療及干預(yù) 隨著社會的不斷進步發(fā)展，女性壓力和緊張情緒日益劇增，且臨床發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤極易復(fù)發(fā)，讓患者長期出于緊張、焦慮狀態(tài)，嚴重者影響了患者的生活質(zhì)量。七情致病的主要過程就是強烈和直接的情緒刺激，影響臟腑氣機的正常運行，導(dǎo)致臟腑氣機運行失職，氣血痰瘀郁滯，甚或陰陽失衡，精血虧虛而發(fā)生疾病，故而情志調(diào)暢則氣機暢達、臟腑和諧、氣血和諧、陰陽平衡[18]。因此雷磊教授在使用藥物治療患者的同時也注重心理向?qū)Ш徒鈮海蚧颊吒嬷洳∏?、日常需要注意事項、預(yù)后及疾病的相關(guān)知識，讓患者在了解病情的同時可樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。臨床上雷磊教授常囑患者做到四點：健康生活，積極運動，每天保證半小時的運動；保持情緒舒暢，開懷大笑，以免情志影響；健康飲食，營養(yǎng)搭配，清淡為主；按時作息，早睡早起，保持充足的睡眠；同時讓患者家屬起到積極陪伴和引導(dǎo)，舒緩患者情緒，給予其充分的關(guān)心和理解，在臨床可起到藥物治療疾病之外的事半功倍的效果。

3 病案舉例

文某，女，40歲，湖南省人，已婚，G3A1P2，2019年3月12日初診，發(fā)現(xiàn)下腹部包塊10余年，既往月經(jīng)規(guī)律，周期5～7/28～30天，量可，經(jīng)色暗紅夾少量血塊，LMP：2019年2月27日，帶下量多，易口干，經(jīng)前乳房脹痛，平素性情急躁，納寐可，二便調(diào)。舌暗紅，有瘀斑，苔黃膩，脈弦滑。 婦科彩超：(子宮后壁肌層掃及44*29*51 mm)西醫(yī)診斷：子宮肌瘤。中醫(yī)診斷：癥瘕，氣滯血瘀合濕熱瘀阻證。以清熱行氣散結(jié)，活血消癥為治法。 處方：柴胡6 g，當歸10 g，金銀花15 g，連翹6 g，紫花地丁15 g，梔子7 g，荔枝核10 g，皂角刺10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，牡丹皮10 g，白芍15 g，茯苓10 g，蒲黃6 g，五靈脂6 g，牛膝10 g，甘草3 g。14劑，水煎服，日一劑，早晚溫服。中藥灌腸： 三棱20 g，莪術(shù)20 g，紅藤30 g，敗醬草20 g，白芷20 g，薄荷20 g，山藥30 g，荔枝核20 g，水蛭15 g，地龍20 g，丹參20 g，澤蘭20 g。劑，每2 d/1劑，煎水300 mL，每晚1次，灌腸用，非經(jīng)期使用。

二診，2019年4月23日就診。LMP:2019年3月27日，癥狀較前緩解明顯，查婦科彩超：(子宮后壁肌層掃及31*27*31 mm)，藥已見效，守方再服14劑，配合中藥灌腸7劑。

三診，2019年5月21日。LMP：2019年4月30日，患者帶下減少，性情平穩(wěn)，經(jīng)前乳脹好轉(zhuǎn)，查婦科彩超：(子宮后壁肌層掃及23*22*20 mm)，雷師以為患者現(xiàn)帶下量有所減少，遂在初診方加白芷10 g，余同前，再服14劑，灌腸方7劑。囑患者規(guī)律每月服藥14劑，聯(lián)合中藥灌腸7劑，連續(xù)3月，清淡飲食，忌辛辣、發(fā)物、含有雌激素的食物，鍛煉身體，起居有常。四診：2019年12月12日，LMP：2019年11月28日，患者癥狀基本緩解，查婦科彩超：(子宮后壁肌層掃及10*7*8 mm)。

按語：患者平素脾性較急躁，精神容易受影響而導(dǎo)致情緒易怒，緊張，從而肝氣郁結(jié)，氣機阻滯經(jīng)脈，經(jīng)血運行不暢而滯瘀血阻于胞宮久成癥瘕。同時患者系湖南人，平素飲食多好辛辣刺激之物，長期飲食失節(jié)，從而濕熱之邪內(nèi)生，致帶下量增多，易口干。濕熱與胞宮絡(luò)脈氣血相搏，致胞宮受損，絡(luò)脈阻滯，氣血運行不暢。因而舌脈，暗紅，有瘀斑，苔黃膩，脈弦滑表現(xiàn)為明顯濕熱之象。雷師結(jié)合患者病史及臨床表現(xiàn)，辨證為肝氣郁結(jié)合濕熱瘀阻之證，予以柴胡舒肝散合失笑散加減，輔以金銀花、梔子清熱散結(jié)之物，牡丹皮、白芍能散血行瘀，又能清熱，茯苓利水消痰，滲濕健脾，以助消癥之力，甘草調(diào)和諸藥。配合中藥灌腸直接作用于患者盆腔已達活血化瘀，改善盆腔環(huán)境。二診時患者癥狀明顯緩解，未見特殊不適，續(xù)服中藥及保留灌腸。三診時患者帶下量較前減少，情緒明顯緩解，復(fù)查婦科彩超提示肌瘤明顯縮小，但帶下量仍未恢復(fù)至正常，遂加以白芷，其性溫，在原方基礎(chǔ)上以求燥濕止帶減少帶下。四診時患者已無明顯臨床癥狀，再次復(fù)查彩超提示肌瘤已縮小至正常范圍值內(nèi)。

4 結(jié)語

雷磊從事婦科臨床工作40余年，治療子宮肌瘤患者療效頗為顯著，通過大量的臨床觀察，從中醫(yī)理論出發(fā)，以瘀血是子宮肌瘤的主要病理因素，陰血消耗、正氣虧耗、而因虛致瘀。因氣滯、血瘀、痰濕凝滯而生。張秉成在《成方便讀》中多處提及“痞堅之處， 必有伏陽”，認為“伏陽”主要是由血瘀、氣郁、食積、痰濕有形、無形之邪阻滯而成，是一切病理要素或產(chǎn)物郁久所化之熱。 因此，辨證施治應(yīng)不離瘀的本質(zhì)，當圍繞氣、血、痰濕來進行，病在氣則理氣行滯、散結(jié)消癥；病在血則活血化瘀；病為痰，則化痰消癥。同時消癥破血中藥易傷正氣，極易形成“邪未除而正氣傷”的結(jié)局，效果實難理想、后果亦為嚴重，消癥祛邪的同時往往對患者造成更大的傷害[19]。因此雷師以為在祛邪的同時還需結(jié)合補中益氣、疏肝行氣、溫中化痰等治療方法，使癥塊得消，瘤體得減。單用中藥或者西醫(yī)治療，其效果和療效并不顯著且易復(fù)發(fā)。而中醫(yī)治療不僅可以緩解患者臨床不適癥狀、縮小肌瘤，免除患者遭受手術(shù)痛苦和術(shù)后對身體的傷害等優(yōu)勢，臨床上對子宮肌瘤的醫(yī)治具有一定的優(yōu)勢，作為臨床醫(yī)生，應(yīng)加強規(guī)范和引導(dǎo)，需要學習用現(xiàn)代的科學研究方法進一步提高中醫(yī)治療子宮肌瘤的科學性和可靠性，更加高水平和高層次的探索中醫(yī)藥治療發(fā)揮療效的機制、機理，為明確子宮肌瘤的病因病機，治療方法提供更多更科學有用的研究依據(jù)，以助于提高療效，更好地服務(wù)患者；做到子宮肌瘤的盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療，定期復(fù)查，提高患者生活質(zhì)量和幸福度。