王靜 張進軍 金虹 張景景

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

肥胖主要以能量攝入與消耗失衡為特征，發(fā)病機理涉及多方面因素，是心腦血管疾病、糖尿病等慢性疾病發(fā)病的危險因素，嚴重威脅人類健康。西醫(yī)治療肥胖主要以生活方式干預(yù)及醫(yī)療手段兩方面，而西醫(yī)用藥常存在效性、安全性低，需長期服用等弊端，致使肥胖診治率較低[1]。中醫(yī)學(xué)認為肥胖病因多與先天稟賦，飲食不節(jié)，缺乏運動有關(guān)，導(dǎo)師總結(jié)多年臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，當(dāng)代社會疾病譜已有變遷，如渴求欲壑不遂者甚眾，肥甘厚膩已屬尋常，認為從丹溪“六郁”說入手論治肥胖多能取應(yīng)手之效。

元代著名醫(yī)家朱丹溪以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五郁”為理論基礎(chǔ)，創(chuàng)“六郁”學(xué)說。朱氏認為氣、濕、熱、痰、血、食六者的郁滯，均可使人致病，六者氣郁為先，也可相因致之，日久變生諸證，病機關(guān)鍵在于氣郁，故治療首重調(diào)暢氣機，立千古名方越鞠丸通治諸郁?，F(xiàn)代實驗研究亦表明，越鞠丸可以降低代謝綜合征大鼠的體重，改善血糖、膽固醇、甘油三酯等指標(biāo)[2]。黃文政教授[3]臨床上運用越鞠丸調(diào)暢氣機，改善患者體質(zhì)，恢復(fù)人體氣機升降功能，從而調(diào)節(jié)代謝，改善肥胖。王九元等[4]以三子養(yǎng)親湯合越鞠丸治療痰濕型肥胖癥患者，可降低患者體重、體重指數(shù)、腰圍、臀圍等。

導(dǎo)師張進軍主任為國醫(yī)大師徐經(jīng)世第六代師承弟子，秉承徐老“內(nèi)科雜證致因在郁”的學(xué)術(shù)思想，臨床工作近二十年，治療內(nèi)分泌代謝疾病經(jīng)驗豐富，通過對朱丹溪著作的研讀，認為現(xiàn)今肥胖一癥亦可從“六郁”論治，其病機演變?yōu)闅庥魹橄?，食郁為輔，痰濕熱瘀，相因為病。并針對“六郁”偏勝擬定不同治則治法，總以“調(diào)暢氣機”為要，現(xiàn)將導(dǎo)師從“六郁”論治肥胖經(jīng)驗淺述如下。

1 從“六郁”探討肥胖病因病機

1.1氣郁為先，肝失疏泄 以往多認為飲食不節(jié)是肥胖的首要病因，脾胃功能失調(diào)是主要病機，但同樣高熱量飲食在不同人群中卻存在明顯個體差異，如飲食雖多但并不肥胖的人不在少數(shù)，故導(dǎo)師認為脾胃失調(diào)乃受肝失疏泄所致。概由當(dāng)今社會科技的快速發(fā)展，生活無規(guī)律者甚眾，因郁而病，因病而郁者常見，肥胖一癥亦不例外。郁者，郁結(jié)、郁滯是也，氣先為病，又首責(zé)于肝臟[5]。因肝屬木，其母為水，其子為火，水為陰，火為陽，為陰盡陽生樞機之臟，故主疏泄，具有陰陽互動，溝通內(nèi)外之功能。肝氣通于少陽，為生升之氣，諸臟之氣賴之以生，故能氣血沖和，萬病不生。肝氣郁結(jié)主因肝臟疏泄障礙，氣機升降出入失衡，木氣不能暢達中州，木不疏土，致脾氣不升，胃氣不降，又肝之余氣化為膽汁，參與飲食物消化吸收，肝失疏泄，致脾胃運化功能失調(diào)，膽汁排泄障礙，水谷并不化、精微失于輸布，化為痰濁膏脂，結(jié)于肌膚腠理等形成肥胖。故《血證論》言：“木之氣，主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”[6]。

1.2食郁為輔，胃強脾弱 氣郁為先，肝失疏泄，以致木郁土壅，脾胃氣機郁滯，升降失司，而致食郁中焦，形成“胃強脾弱”的表現(xiàn)。胃火盛則腐熟之力強故消谷善饑，然脾主為胃行其津液，脾弱則失其健運，脾之運化郁滯，水谷精微不能化生為氣血，津液不能四布，停聚化為膏濁，泛于肌膚，則見形體肥胖，脘腹痞脹。故《脾胃論》曰：“脾胃皆旺,則能食而肥；脾胃俱虛，則不能食而瘦或少食而肥。雖四肢不舉，乃脾虛而邪氣盛也” 。

1.3痰濕熱瘀，相因為病 六郁致肥胖以氣郁為先，食郁為輔，肝郁脾虛為其基本病機?？贾畾饽苄薪?，人一身水液代謝與肝之疏泄功能正常密切相關(guān)，肝氣之“散”“動”可推動調(diào)控肺、脾、腎三臟的生理功能而調(diào)節(jié)水液代謝。若肝失疏泄，脾失運化，致三焦水道不通，水谷津液不能正常輸布蒸化，代謝障礙，停則為痰、為濕，聚而發(fā)為痰郁、濕郁。肝失疏泄導(dǎo)致氣機郁滯，氣不行血，血行不暢，藏泄失度，日久瘀滯停積造成瘀血，發(fā)為血郁；“氣有余便是火”，郁久化火化熱，或氣、血、痰、濕、食之郁皆可壅而化熱，熱郁而成，故有六郁相因為病之說[7]。

2 治療方法

《證治匯補·郁證》 云：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先，開提為次，至于降火、化痰、消積猶當(dāng)分多少治之?！薄傲簟敝屡忠詺庥魹橄龋嘁驗椴?，于人體則可見氣、血、痰、濕、食、熱郁之偏盛不同，故導(dǎo)師在治療時根據(jù)“六郁”偏盛擬定不同治則治法，總以調(diào)暢氣機為要。

2.1疏肝理氣，醒脾和胃 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“陽化氣，陰成形?！薄傲簟币詺庥魹橄?，氣機不暢，木郁土壅，脾胃運化不及，則陰成形而不化，痰濁膏脂沉積，而成肥胖。臨床癥見：形體肥胖，胸脅脹痛，因情志波動而暴飲暴食或飲食不規(guī)律，脘腹脹滿，大便溏結(jié)不調(diào)。故治療首以調(diào)暢氣機，以疏利肝膽之郁，醒脾和胃為主。導(dǎo)師常取逍遙、四逆、小柴胡、痛瀉要方等調(diào)和肝脾之劑加減，運用時以柴胡合黃芩清疏并行、合芍藥疏柔相濟，或以芍藥合桂枝剛?cè)岵?，斂陰升陽，調(diào)暢氣機，疏肝清膽[8]；佐以枳殼疏肝氣，防風(fēng)散肝郁[9]，諸藥相配使樞機和解，肝郁可疏，氣機通暢。又以半夏、白術(shù)、陳皮、綠梅花、谷麥芽等開郁醒脾，降逆和胃；諸藥相配，抑肝扶脾，調(diào)氣為先，食郁得消，疏泄運化功能恢復(fù)，則肥胖可消。導(dǎo)師常喜用綠梅花、谷麥芽一開氣郁，一開食郁?？贾G梅花藥味酸性平，功擅芳香開郁，疏肝和胃，用之于此，使肝氣得舒，脾胃升降有序，氣血調(diào)和且具消脂之功，《本草綱目拾遺》曰：“開胃散郁，煮粥食，助清陽之氣上升?！盵10]花類中藥多擅長解郁，綠梅花輕疏肝之郁結(jié)卻無柴胡劫肝陰之弊，為開郁之良品。谷、麥芽皆具“芽”之特性，炒香醒脾[11]，合綠梅花消食之余尚可疏肝解郁。如《本草求原》曰：“凡麥、谷、大豆浸之發(fā)芽，皆得生升之氣，達肝以制化脾土，故能消導(dǎo)……人知其消谷而不知其疏肝也”。導(dǎo)師用此治療肥胖，蓋此藥為谷麥之萌芽，與肝同氣相求，性善生發(fā)而入肝經(jīng)以條達肝氣，實為疏肝之妙品[12]，故導(dǎo)師常重用二芽以開食郁，謂其藥輕力宏, 有振奮五臟之力，臨證每獲良效。

2.2化痰開郁，除濕散滿 “氣郁生涎(痰)，變生諸癥”，肥胖患者痰濕偏盛，可癥見脘腹痞滿，口吐黏痰，肢重體倦，目眩頭暈等。治當(dāng)開郁化痰，除濕散滿為法，導(dǎo)師多取黃連溫膽湯合半夏瀉心湯加減。溫膽湯以二陳湯為基礎(chǔ)加減而成，其證治核心不外痰、濕、熱、郁，故“痰涎”“氣郁”所生諸癥皆可應(yīng)用，黃連溫膽湯首見于《六因條辨》，易溫膽之意為清膽之功[13]，方中主取黃連、半夏化痰和胃、清熱燥濕；陳皮、枳實行氣郁化痰濕，茯苓絕生痰之源，可酌情配以瓜蔞、蒼術(shù)等化痰藥，共奏化痰開郁，疏利氣機，清熱燥濕之功?，F(xiàn)代研究也明確該方具有顯著降糖、降脂等作用[14]。半夏瀉心湯出自《傷寒論》，具有辛開苦降，平調(diào)寒熱，暢達氣機，協(xié)調(diào)臟腑之用。凡病機屬脾胃升降失常，氣機郁結(jié)者，皆可用半夏瀉心湯治療[15]，其辛宣氣以消濁，苦燥中焦氣郁濕熱，以達除濕散滿之效。此外，導(dǎo)師常喜用竹茹一味以化痰濕二郁，竹茹異名竹皮，性微寒味甘，歸心肺膽胃經(jīng)，為上中二焦之要藥，善開胃郁，具有清化痰熱、降逆和胃、通利三焦之功，與葛根相配，葛根升清竹茹降濁，一降一升，清化痰濕，調(diào)暢氣機。

2.3清肝瀉火，活血化瘀 諸郁久而不散，化火化熱，則見肝火上逆之候，癥見形體肥胖，性情急躁易怒，頭痛頭暈，口苦口干。治當(dāng)清肝瀉火，方取龍膽瀉肝湯加減，本方能清肝降火，瀉熱分清，濕去痰化，諸癥能清，肥胖自去。導(dǎo)師常以荷葉、荷梗為引，以解火(熱)郁，荷葉梗，一體兩用，荷葉生于水面之上，味苦性平，功具清熱解暑，升發(fā)清陽，鼓舞胃氣，輸布津液而止渴，因其氣味芬芳，故善解口干苦之癥。荷梗生于水中，中空且直，具疏通，清潤之意可通暢腑氣，尤適于大便秘結(jié)者。此外，現(xiàn)代研究還表明荷梗具有很好的抗抑郁作用[16]。故兩藥為引，直達病所，為諸藥之向?qū)?，具有瀉火通氣之功，起到降脂減重的作用[17]。

若病久入于血分，或因濕熱、痰熱隨氣血而行全身，脈道失通、氣血運行不暢，或氣郁行血不利致使血液蓄積，而致血郁。治當(dāng)活血化瘀，此時仍重調(diào)暢氣機，故取焦樹德教授燮樞湯宜之[18]。本方兼顧疏肝理氣、活血化瘀，具有調(diào)轉(zhuǎn)樞機之功，故名燮樞，推陳致新，謂其新血生則氣化旺，氣化旺盛則康復(fù)之力強。導(dǎo)師應(yīng)用時常加一味桂枝以開血郁，一合白芍調(diào)營衛(wèi)和氣血，二則“木得桂則枯”，加桂枝殺肝益脾以開氣郁調(diào)脾胃[19]，起到平調(diào)臟腑寒熱，調(diào)暢全身之氣機的效果。

3 病案舉例

周某某，女，27歲，白領(lǐng)，2019年6月2日初診。主訴：始于青春期形體偏胖，有自卑心理，后工作后自覺壓力較大，抑郁煩躁，飲食作息不規(guī)律，喜奶茶等零食，畢業(yè)后體重增長20公斤，時覺頭暈頭痛，胸脅不舒，神疲懶動，大便溏薄，月經(jīng)周期尚規(guī)律，量偏少，色黑夾血塊，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑。既往史及家族史無異常。身高161 cm，體重94 kg，腰圍105 cm，BMI36.26 kg/cm2。此乃肝郁脾虛，痰濕內(nèi)生，清陽不升之象。以黃連溫膽湯合桂枝湯加減化裁：竹茹10 g，枳殼15 g，炒黃連5 g，陳皮10 g，姜半夏12 g，綠梅花20 g，煨葛根25 g，澤瀉15 g，桂枝9 g，炒白芍20 g，茯苓15 g，天麻10 g，甘草5 g。鮮荷葉一張為引。日一劑，水煎服，早晚兩次分服，共15劑。并囑患者放松心情，三餐、作息規(guī)律，減少零食等不必要能量的攝入，適當(dāng)運動。

2019年6月18日二診?；颊咴V服藥后諸癥較以往明顯改善，情志舒暢，惟夜寐有時欠安，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。體重減少2.5 kg?？贾胺郊刃?，藥稍更刪，予加酸棗仁25 g養(yǎng)心安神，更以安五臟。后三診時，患者諸癥平善，心情愉悅，精神狀態(tài)明顯改善，予靈活本方加減為用。一個半月共減重6 kg，后停服湯藥，改逍遙丸長期服用，并繼續(xù)心理疏導(dǎo)，告訴患者減重毅力大于方法，飲食須定時定量，運動須循序漸進，并定時來門診進行減重咨詢。

按語：本案患者始因青春期開始偏胖致情志不舒、生活習(xí)慣有失規(guī)律，導(dǎo)致肝氣郁滯，脾失健運，水谷精微失于輸布，痰濕內(nèi)生，結(jié)于肌腠理及筋肉臟腑發(fā)為肥胖。氣郁為先，痰濕阻于中焦，清陽不升，濁陰不降，以致諸癥蜂起。故治以疏肝解郁，開郁醒脾，升清降濁，調(diào)和氣血之劑。方中以煨葛根、干荷葉升舉清陽，竹茹、澤瀉降化濁陰，又以炒黃連、陳皮、半夏、茯苓清化痰濕，健運中焦，共為平衡升降，調(diào)暢氣機之用；綠梅花、陳枳殼芳香開郁，疏肝理氣；天麻平抑肝陽；桂枝配白芍，剛?cè)岵?，解肝木之郁效用倍增，又合白芍通調(diào)氣血，全方合用，以調(diào)暢氣機為要，兼顧痰、濕、熱、瘀諸郁，使諸郁得解，肥胖自消。

4 結(jié)語

綜上所述，導(dǎo)師認為今之肥胖可從“六郁”論治，根據(jù)“六郁”之偏盛遣方用藥，隨機應(yīng)變，不拘泥于常法，此外，還應(yīng)注意調(diào)節(jié)患者心理認知，改變其飲食起居等多個方面，以人為中心，給患者提供正確治療和指導(dǎo)。肥胖的治療是一個長期的過程，只要辨證準(zhǔn)確，守法守方, 加之患者心理疏導(dǎo)，日常起居有節(jié)，緩以圖之，可獲得滿意療效。