應國政 孫玉琳 陳心樂 吳寧寧 仲曉軍 王珺

腦脊液鼻漏是指由于前顱窩底、中窩底或其他部位的外力損傷，腦脊液從損傷部位流入鼻腔的一種疾?。?］。研究表明，16%的創(chuàng)傷性腦損傷合并前顱窩骨折患者有腦脊液鼻漏［2］，大多數(shù)患者經(jīng)過非手術治療可以治愈。腦脊液鼻漏可引起顱內(nèi)感染、血腫等嚴重并發(fā)癥［3］。傳統(tǒng)開顱手術創(chuàng)傷大，成功率低。隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展，經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡腦脊液鼻漏顱底成型術以其視野清晰、成功率高、可同時處理顱底其他損傷及并發(fā)癥少等優(yōu)點逐漸成為治療腦脊液鼻漏的首選方法［4］。2014年5月至2020年6月作者應用經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦脊液鼻漏8例。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者8例，男7例，女1例；年齡22～65歲。交通事故傷7例，墜落傷1例。8例傷后立即發(fā)生腦脊液漏。合并視神經(jīng)損傷急診手術2例。顱底常規(guī)薄層CT掃描和MRI檢查，7例顱底明顯骨折和/或副鼻竇積液/積血；1例影像學無明顯異常，但患者坐位或站位右側(cè)鼻腔流液明顯，彎腰或咳嗽加重。鼻腔流出液糖含量定量檢測為2.2 mmol/L。非手術治療采用抬高床頭15～30°、脫水、抗感染、持續(xù)腰大池引流等方法。持續(xù)治療＞1個月均未見好轉(zhuǎn)。

1.2 手術方法 行全身麻醉，患者取仰臥頭略抬高姿勢，將頭顱放置在頭圈之中固定。在患者鼻漏明顯一側(cè)的鼻孔中放入帶沖洗道（30°，直徑4 mm，長170 mm）的神經(jīng)內(nèi)鏡［5］，按頂前部→頂后部→蝶篩隱窩→中鼻道→咽鼓管咽口順序?qū)ふ衣┛凇z查每個部位時，可壓迫雙側(cè)頸內(nèi)靜脈，顱內(nèi)壓增高，觀察腦脊液從何處流入鼻腔［6］。將鼻中隔黏膜切開，進入蝶竇或后組篩竇中，觀察并測量瘺口情況。去除骨折周圍的肉芽，切除腫脹突出壞死的腦組織［5］，并將嵌入或膨大的腦膜推進顱骨。如發(fā)生滲血，采用雙極電凝止血，覆蓋雪花止血紗，明膠海綿壓迫；用去甲腎上腺素腦棉濕敷止血。根據(jù)漏口大小，使用不同的修復方法。滲漏＜2 mm采用筋膜粘連治療。滲漏2～5 mm采用筋膜肌筋膜夾層法。滲漏＞5 mm：筋膜-支撐材料-肌肉-筋膜三明治夾層法。修補后用凍干的人纖維蛋白粘合劑加固。手術結(jié)束后，通過按壓患者雙側(cè)的頸內(nèi)靜脈的方式確定無腦脊液滲出［6］，將稀碘伏腦棉條塞入鼻腔內(nèi)。術后3～5 d取出。

1.3 術后處理 半臥位后至少1周，避免顱內(nèi)壓增加的運動，如劇烈咳嗽；適當限制飲水，低鹽飲食，防止便秘；甘露醇25 g快速靜脈滴注，1次/12 h，降低顱內(nèi)壓；全身使用抗生素至少14 d。手術后，鼻腔可見少量清水分泌物，這可能是由碘伏紗條刺激引起的。出院后禁清洗鼻腔，禁清洗修復區(qū)周圍組織，以免顱內(nèi)感染或填充物脫落及鼻漏復發(fā)。每2～4周清除鼻腔和鼻竇黏膜分泌物，觀察手術腔肉芽生長和上皮化情況，一般術后3個月左右上皮化基本完成。

1.4 轉(zhuǎn)歸 根據(jù)術前顱底薄層CT和MRI檢查，7例術中明確漏液。1例術前未發(fā)現(xiàn)滲漏者，術中嗅神經(jīng)裂線狀撕裂，壓迫一側(cè)頸靜脈可見有少量腦脊液溢出。周圍可見黃白色的腦軟組織或肉芽組織。1例腦脊液鼻漏術后仍有鼻漏。腦脊液鼻漏量較術前明顯減少，并通過大池持續(xù)引流2周封閉。住院時間2～3周，隨訪3個月后無復發(fā)。

2 討論

創(chuàng)傷后腦脊液鼻漏多見于交通事故或高處墜落，劇烈撞擊額竇后壁和篩板，導致顱底硬膜撕裂和額底腦組織挫裂傷［3］。使腦脊液從骨折縫合處流經(jīng)鼻腔，使顱腔和外交通形成漏［7］。然而，部分患者由于早期腦組織和血凝塊的斷裂，導致硬腦膜和顱骨的骨折/裂，未見腦脊液漏出。當血凝塊和破裂的腦組織被吸收時，腦組織緩慢突出硬腦膜和顱底。蛛網(wǎng)膜下腔及副鼻竇遲發(fā)性腦脊液鼻漏［8］，本組患者無遲發(fā)性腦脊液鼻漏。

腦脊液鼻漏修復的主要方法是鼻內(nèi)鏡下顱底成形術和開顱術。開顱術具有暴露范圍廣、手術范圍充分、顱骨骨折清晰、滲漏時軟組織徹底切除、硬腦膜滲漏縫合直接閉合等優(yōu)點。對額竇后壁缺損面積大、顱底多發(fā)、嚴重顱腦損傷腦疝或嚴重骨折，必須進行開顱手術［9］的患者可同時行鼻漏修補術。但傳統(tǒng)開顱修補術手術創(chuàng)傷大，手術失敗率較高，且并發(fā)癥多，如腦水腫、顱內(nèi)出血、嗅覺尚失癲癇等［10］。隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔腦脊液鼻漏顱底成型術因?qū)︼B內(nèi)干擾少，術中幾乎無腦組織牽拉，不會對嗅覺產(chǎn)生損傷［11］。且創(chuàng)傷少、頭面部無切口，且修補后成功率高等因素目前被廣泛應用于腦脊液鼻漏的治療，尤其是漏口位于篩板和蝶竇的患者［3］。MCMAINS等［12］報告經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補腦脊液鼻漏的成功率可達94%。但內(nèi)鏡手術非直接操作，醫(yī)生需經(jīng)過一段時間操作培訓，尤其是眼手操作分離的訓練。經(jīng)鼻操作，患者鼻黏膜的損傷，篩竇的破壞，患者存在鼻腔空洞的感覺，需進一步積累經(jīng)驗。

通過對8例神經(jīng)內(nèi)鏡顱底成型術治療腦脊液鼻漏，作者認為其優(yōu)越性：（1）可直視篩頂、蝶竇、篩竇及鞍區(qū)進行修補，損傷小，最大程度地保護嗅覺功能，操作精確，手術效果好。（2）入路簡便、直接，損傷小。不必做顱面部切口，手術時間短，術后康復快。（3）合并顱底其他損傷如視神經(jīng)損傷，可同時進行視神經(jīng)管減壓術等。（4）不損傷腦組織，可避免傳統(tǒng)開顱手術易出現(xiàn)的并發(fā)癥及危險。（5）選用帶沖洗通道30°鏡視角多，視野廣闊，照明好，直視操作，圖像清晰，可多角度進行觀察，易于發(fā)現(xiàn)漏口。（6）手術成功率高，減少再次手術的可能。但仍存在局限性：（1）對于部分在額竇后壁外側(cè)、底壁交界處的漏口，內(nèi)鏡不易直接到達，經(jīng)顱易暴露，建議選擇開顱手術或顱內(nèi)顱外聯(lián)合手術修補。（2）暴露額竇有限，單手操作，手術有較高的手術技巧要求。（3）部分患者經(jīng)過內(nèi)鏡下修補確定漏口并將漏口滿意封閉，但仍可能出現(xiàn)漏口長時間不愈合導致手術失敗的可能。適應證：篩頂、篩板和蝶竇的腦脊液鼻漏為最佳適應證。禁忌證：蝶竇發(fā)育過大、漏口位于氣化良好的蝶骨大、小翼；巖骨骨折導致的腦脊液耳-鼻漏。這些部位的漏口在神經(jīng)內(nèi)鏡不能完整暴露，影響手術效果。

總之，非手術治療1個月后，腦脊液鼻漏未閉合患者均應行腦脊液鼻漏修補術，以防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡腦脊液鼻漏顱底成型術是一種越來越成熟的微創(chuàng)技術，逐漸成為傳統(tǒng)的手術方式。具有直視操作、損傷小、并發(fā)癥少、不影響前額、面部外觀及可以同時處理顱底的其他損傷等優(yōu)點。但滲漏部位、大小、并發(fā)癥、手術難度、方法不同，術前應嚴格掌握適應證，術前充分做好準備，注意手術技巧，術中應注意精細解剖。需要了解相關專業(yè)知識，如耳鼻喉頭頸外科、眼科等。修補后局部噴涂外用凍干人纖維蛋白粘合劑，可使修復更可靠，減少滲漏風險。術后稀釋碘伏棉條填塞可抑制鼻腔細菌的生長，降低感染和鼻出血的風險。