劉南 蔣莉 喬慶

近20年來，隨著介入技術(shù)在肺疾病領(lǐng)域中的快速發(fā)展，各類微創(chuàng)支氣管鏡技術(shù)得到廣泛應(yīng)用［1］。尤其是治療性支氣管鏡的開展，其診療過程中相關(guān)大出血的發(fā)生率也隨之增加，是最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可使生命受到威脅［2］。本文報(bào)道1例全身麻醉下經(jīng)支氣管鏡腫瘤切除術(shù)中大出血患者，探討支氣管鏡介入診療操作中發(fā)生大出血時(shí)應(yīng)采取的措施及防范。

1 臨床資料

患者男，75歲，因“確診肺癌1年后復(fù)查”于2021年1月28日入院。1年前因“咳嗽1個月余”就診，診斷為肺癌。確診后予8次化療。1個月前出現(xiàn)胸悶氣急，伴咳嗽，呈陣發(fā)性，夜間加劇，咳少量黃色痰。胸部CT顯示：右肺門、右肺下團(tuán)塊占位病變；中央型肺癌考慮，伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，侵犯右肺門靜脈；兩肺慢性支氣管炎、肺氣腫征象、肺大泡；兩肺廣泛炎癥及纖維灶，雙側(cè)胸膜增厚。排除禁忌后，全身麻醉下行“支氣管鏡右主支氣管腫瘤切除”，手術(shù)順利。今復(fù)查再次入院。入院后胸部CT顯示：右主支氣管閉塞，右肺門、右下肺惡性腫瘤，伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)端阻塞性膨脹不全，右側(cè)中量胸水，右肺門血管受累，病變與食管下段分界不清；左肺少許炎癥。慢性支氣管炎、肺氣腫、肺大泡，雙側(cè)胸膜增厚。心臟超聲：主動脈瓣退行性變伴輕中度反流；輕度三尖瓣、二尖瓣反流；附見：左房頂及主動脈間低回聲團(tuán)，首先考慮肺來源占位。心電圖：竇性心律 高側(cè)壁、下壁、前側(cè)壁輕度T波改變。血常規(guī)、凝血功能、生化等檢查基本正常。擬“全身麻醉下經(jīng)支氣管鏡腫物切除”術(shù)?；颊呷胧中g(shù)室后給予心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測。常規(guī)全身麻醉誘導(dǎo)，置入內(nèi)徑7.5 mm單腔氣管導(dǎo)管。纖支鏡進(jìn)入氣管后見左側(cè)氣管通暢，右主開口近隆突處有一菜花樣腫物，堵塞管腔，表面大量白色分泌物覆蓋，質(zhì)脆，觸之易出血，管腔重度狹窄，支氣管鏡不能通過。在予熱探頭去除腫物期間突發(fā)大量出血。氣管鏡下管腔視野不可見，氣管鏡持續(xù)吸引的同時(shí)，患者右側(cè)臥位，垂體后葉素12 U靜脈推注后靜脈泵注維持；快速補(bǔ)液；呼叫上級醫(yī)師及搶救小組，護(hù)理人員備除顫儀；行橈動脈穿刺監(jiān)測血壓，同時(shí)開放左下肢靜脈（16 G）通路；11 min后SpO2幾乎測不出，動脈血壓（ABP）30/15 mmHg；腎上腺素1 mg，靜脈推注；吸除兩側(cè)支氣管內(nèi)血凝塊，右側(cè)主支氣管腫物出血停止；測動脈血?dú)?；給予輸注紅細(xì)胞4 U；晶體液1000 mL，膠體液500 mL，術(shù)中出血量約1000 mL。50 min后出轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室，出室生命體征：心率（HR）126 bpm，動脈血壓ABP 88/64 mmHg，SpO2100%。

2 討論

支氣管鏡診療大出血定義為：由支氣管鏡診斷或治療性操作所引起的下呼吸道單次出血≥100 mL的急性大出血。因其突然發(fā)生，血凝塊可導(dǎo)致氣道阻塞，氣道壓力增加，呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）升高，或突然出現(xiàn)PetCO2測不出，SpO2下降，嚴(yán)重者有窒息或失血性休克甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)［3］。支氣管鏡診療過程中遇到大出血時(shí)，應(yīng)遵照以下程序［3］：（1）為保證重要臟器的氧供，提高吸入氣體中氧濃度。（2）盡可能對氣道內(nèi)的血液進(jìn)行吸引，保持氣道通暢。雙腔氣管導(dǎo)管操作費(fèi)時(shí)，很難放至合適位置，易移位，會失去雙肺隔離的目的，且較小的導(dǎo)管內(nèi)徑易被血塊阻塞，造成通氣不足，內(nèi)鏡檢查治療出現(xiàn)困難，緊急搶救時(shí)不推薦使用。對于無人工氣道的患者，在開放氣道的同時(shí)，如氣管插管（導(dǎo)管內(nèi)徑≥8.0 mm），硬質(zhì)支氣管鏡等應(yīng)迅速建立?？蓪吻粚?dǎo)管插入健側(cè)主支氣管，但對于左側(cè)氣道出血來說，導(dǎo)管插入右主時(shí)，可能會將右上肺開口堵牢，此種插管方法可作為防止血液進(jìn)入遠(yuǎn)端的臨時(shí)方法。還可選擇支氣管內(nèi)封堵管，纖支鏡通過逐漸進(jìn)入氣管導(dǎo)管，封堵管套囊充氣等排查出血部位，封堵管比較容易放入主氣管或中間支氣管。此方法可以防止血液進(jìn)入遠(yuǎn)端，且方便通氣及進(jìn)行支氣管鏡的檢查，氣囊的充氣有助于將其固定在氣管壁上。（3）采取患側(cè)臥位?；颊咴跉夤茜R診治術(shù)中一旦發(fā)生大出血以后，健側(cè)肺或氣道內(nèi)會有血液流入，肺的通氣和換氣功能會受到影響。將出血側(cè)即患側(cè)朝下，血液不易進(jìn)入健側(cè)，還可通過咳嗽的方式使健側(cè)肺內(nèi)的血液排到體外，有助于改善患者肺功能，提高血氧飽和度。（4）緊急止血治療：包括局部及全身。（5）支氣管動脈栓塞術(shù)。（6）外科手術(shù)治療。（7）監(jiān)測生命體征，必要時(shí)行ABP監(jiān)測。（8）粗大靜脈通路盡快開放，以便容量復(fù)蘇。

隨著呼吸介入診療技術(shù)的不斷發(fā)展，診療范圍的擴(kuò)大，氣道大出血的發(fā)生也隨之增加。其具有起病急、癥狀重、致死率高的特點(diǎn)，是支氣管鏡診療操作的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此對行支氣管鏡診治患者，術(shù)前建議完善胸部增強(qiáng)CT，從而明確病變的部位、性質(zhì)、范圍及其與周邊血管的關(guān)系。有大出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，病史詢問要詳細(xì)，體格檢查要全面，測定心、肺功能，并完善如血常規(guī)、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查。服用抗凝劑的患者，注意各類藥物的停用時(shí)間［4］。

對于大出血高?；颊?，建立至少2條靜脈通路，中心靜脈必要時(shí)留置，血管活性藥物、止血藥物要備好，盡可能使用粗的氣管導(dǎo)管（方便吸引血凝塊，內(nèi)鏡操作時(shí)可通氣，置入球囊導(dǎo)管填塞等）。氣管鏡大出血死亡率較高，術(shù)中需密切關(guān)注患者的呼吸、循環(huán)、氧合及動脈血?dú)獾那闆r，與術(shù)者及時(shí)溝通和相互配合，注重團(tuán)隊(duì)合作。一旦遇上大出血要保護(hù)氣道，維持通氣功能；保持血流動力學(xué)穩(wěn)定；找出出血的原因及位置，進(jìn)行治療。時(shí)刻警惕，爭取早發(fā)現(xiàn)，早治療，從而降低其死亡率，保障醫(yī)療安全［5］。