賀源方 姜月蓬 張苗 陳娟 謝志軍 黃勁松 包劍鋒 溫成平*

310023浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州市西溪醫(yī)院（黃勁松包劍鋒）

中醫(yī)認為新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）應(yīng)為天地間的疫癘之邪，具有強烈傳染性，屬“疫病”范疇。在治療重癥患者的過程中，輸液可以補充營養(yǎng)、糾正水和電解質(zhì)失調(diào)、輸入藥物，加快患者的痊愈，但西醫(yī)無法短時間內(nèi)研發(fā)特效藥物根治COVID-19，開發(fā)疫苗也需要較長周期。中醫(yī)在疫病治療方面積累了豐富經(jīng)驗，治未病和辨證論治的基本理念在疫病防治中均有重要價值，在臨床上可以和西醫(yī)治療相配，促進疾病治療。本文通過對新冠肺炎重癥患者治療中存在的問題，分析輸液對新冠肺炎寒濕病機干擾，探討相應(yīng)的中醫(yī)藥治療對策。

1 新冠肺炎病機以寒濕偏勝為要

新冠肺炎病因是以濕為基本屬性的疫癘之氣?！皶r疫之邪，皆從濕土郁蒸而發(fā)。中醫(yī)認為新冠肺炎屬疫病范疇?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩疲骸拔逡咧?，皆相染易，無問大小，病狀相似?！敝嗅t(yī)強調(diào)審證求因，結(jié)合本次疫情患病人群中絕大部分患者舌象呈現(xiàn)舌苔薄白或厚膩、咳嗽、大便稀溏等癥狀明顯；新冠肺炎的肺部CT表現(xiàn)為磨玻璃樣變且多位于中下肺，可以類比為寒濕之象［1］，表明濕邪為起病關(guān)鍵的病因之一。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及新冠肺炎流行的時間與地域，可以發(fā)現(xiàn)其爆發(fā)正值應(yīng)寒反暖之時，復(fù)遇陰霾冷雨，外感寒濕，內(nèi)蘊濕濁，遂發(fā)疫病?！昂疂瘛笔谴舜我咔楸l(fā)的關(guān)鍵因素［2-4］。作者認為，寒濕之邪為新冠肺炎發(fā)病的關(guān)鍵病機，其病位在肺，與脾關(guān)系密切，后期有因?qū)嵵绿摰募膊√攸c。

2 輸液會加重新冠肺炎的寒濕病機

從《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第七版）》開始，對中醫(yī)參與新冠肺炎的治療做出了更加細化的要求，對重癥患者循環(huán)支持強調(diào)“注意液體平衡策略，避免過量和不足”［5］。西醫(yī)對于重癥患者早期多使用液體復(fù)蘇法，通過大量補液來維持臟腑機能穩(wěn)定，但補液的量不好掌握，容易出現(xiàn)問題。世衛(wèi)組織發(fā)布的新冠肺炎每日報告指出，感染后病情的嚴重程度和患者的年齡以及是否患有基礎(chǔ)性疾病密切相關(guān)。輸液的效果毋庸置疑，但在外感疾病中，仍要重視輸液過度這個問題，所謂“濕土之氣，同類相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃”。若患者中州運化失權(quán)，則津液輸布障礙而生痰濕，肺為儲痰之器，痰飲犯肺，肺失宣降，則短氣而咳。所輸之液屬陰性寒，過多必致陰寒水濕更勝，陽氣虛弱。生理鹽水會伴隨患者體質(zhì)的偏頗而影響病機，素體有內(nèi)濕偏盛者，如遇外濕入里，內(nèi)外合邪則痰濕更甚；若素體陽旺，內(nèi)火易動，恐濕久化熱，耗傷陰液；如素體陰盛，陽微火衰，而濕易遏陽，甚則濕傷腎陽，有從陰化寒，見脾腎陽衰之證［6］。由于濕邪傷陽耗氣，陰血損傷造成患者手腳冰涼，厥脫休克的情況，反而加重病情。臨床觀察到的新冠肺炎病例因住院而進行輸液治療，一定程度上加重了濕邪，并掩蓋新冠肺炎寒濕之邪化燥、傷陰的特點［7］。

研究發(fā)現(xiàn)重癥組和死亡組患者使用碳青霉烯類抗菌藥物比例均＞80%，表明臨床上的確存在不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象［8］。有55%的新冠肺炎患者隨著病情的進展會出現(xiàn)呼吸困難，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）多在第9日發(fā)生，一般在第10～11天開始需要機械通氣進入ICU，且新冠肺炎患者中29%并發(fā)ARDS，此當屬“內(nèi)閉外脫”之重癥［9］。中醫(yī)認為腎陰虧虛會導(dǎo)致腎陽無力化生，出現(xiàn)神昏、肢冷、氣短、面色蒼白、甚至大汗不止、脈浮大而數(shù)等癥狀。一項1099例COVID-19患者的回顧性分析顯示，1.6%的患者肌酐升高，符合急性腎損傷診斷患者占0.5%，提示新型肺炎伴隨腎損傷與患者死亡率有關(guān)，影響患者預(yù)后［10］。輸液的組成成分大部分為鹽水，鹽水為苦寒之物，屬濕性陰?？嗄茉餄瘢瑵駥訇幮?，苦能傷陰。陰液虧損則累及陽氣生化不足，即所謂“陰陽離決、精氣乃絕”。要辨識本質(zhì)，靈活施治。

3 輸液干擾下的中醫(yī)治療對策

3.1 宜透表發(fā)汗 在對患者的治療中發(fā)現(xiàn)，某些重癥患者的發(fā)熱癥狀反復(fù)發(fā)作，一直通過激素或者抗生素進行治療，但停藥之后，很快又會出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀。激素治療會抑制人體自身的免疫力，不利于核酸轉(zhuǎn)陰，而且還會引發(fā)激素性糖尿病等并發(fā)癥。臨床可見低熱不退，咳痰胸悶，便溏，舌苔白膩或淡黃膩等。葉天士認為“若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰(zhàn)汗透邪，法宜益胃，令邪與汗并，熱達腠開，邪從汗出”。對于邪在氣分、流連三焦而反復(fù)發(fā)熱的患者，可采用辛涼透表之法，令邪與汗并，上消其勢，祛邪而不傷正。透表發(fā)汗的本質(zhì)便是通過各種方法祛邪外出?？芍我月樾邮蕼吻鍩?，祛濕解毒，使邪在氣分而解。若衛(wèi)氣同病，汗出而熱不解，為邪盛正虛，則須顧其陽氣，可使用桂枝、生葛根等。慎用辛溫發(fā)汗苦寒泄熱之品，可在清熱解毒的基礎(chǔ)上加西洋參、甘草，冀其戰(zhàn)汗透邪，以挫熱勢。

3.2 重運脾化濕 臨床上一些重癥患者在大量輸液后使用呼吸機、氣管插管等刺激性較大的治療方法，后引起胃腸道功能的衰退，可能會引發(fā)腸道菌群的失調(diào)。其中的一些細菌微生物，由于無法及時排出，會突破腸壁，導(dǎo)致毒素進入血液，從而出現(xiàn)發(fā)熱、甚至休克等癥狀。中醫(yī)認為，脾運化有調(diào)，中土得化，升清降濁，澆灌四旁，散精有力，則氣血無所滯，濕濁無以聚，痰瘀無所附。新冠肺炎患者多見便溏，舌苔或黃或濁，此多濕熱內(nèi)摶，即“大便溏為邪未盡”，可用黃連、白豆蔻、半夏、藿香等。患者脾失健運多是由于疫毒內(nèi)陷，濕濁內(nèi)滯所致，可用厚樸、佩蘭及草果，三者兼顧化濕、祛穢、行氣三法，通過調(diào)暢人體氣機，達到利脾則全身氣化皆行的目的，或在宣肺泄熱、清熱解毒的基礎(chǔ)上加用人參、白術(shù)等補氣祛濕之藥，以使肺脾陽氣來復(fù)。3.3 兼分消利導(dǎo) 寒濕中阻，單靠運脾化濕不夠，葉天士指出，治療濕溫病，要使?jié)裥坝兴钩?，宜利小便甚或分消大便，即所謂“通陽不在溫，而在利小便”，使彌漫三焦之濕邪，從膀胱或大腸泄出，則熱邪自透。新冠肺炎合并慢性支氣管炎的患者往往在體溫有所控制，用藥減少的情況下，反而出現(xiàn)反復(fù)的咳嗽，使患者坐臥不安。西醫(yī)對此情況常規(guī)的治療方法是使用激素、抗生素或鎮(zhèn)靜劑等，但臨床效果欠佳。中醫(yī)認為當屬脾陽虛弱、痰飲內(nèi)伏。寒痰內(nèi)蘊，阻滯氣機，上干于肺，則見咳嗽痰多反復(fù)不愈。然前期治療補充大量液體，加重了患者的代謝負擔，體內(nèi)寒濕更甚，故單純的運脾化濕效力不足。在新冠肺炎患者糞便中可檢測到新冠病毒病原體，表明通腑之法也可在一定程度上使體內(nèi)邪氣祛除?！盁岵【汝巹t易，通陽最難”。水濕稽留，清濁相干，當以利小便以化氣，氣化則濕化，使痰飲濕邪內(nèi)外分消，可選用生米仁滲利下焦，輔以茯苓、豬苓、澤瀉等淡滲利濕之品，使?jié)裥坝型究芍稹：疂窭?，日久郁而化熱，若里結(jié)陽明，則“在陽明胃與腸也，亦須用下法”，可用小承氣湯加枳實、青皮等以急下存陰，做到有邪必除，除寇務(wù)凈。

4 病案

患者，女，59歲，因“發(fā)熱咳嗽5 d，胸悶氣短2 d”為主訴收入杭州市西溪醫(yī)院，患者發(fā)熱5 d，最高38.8℃，有疫區(qū)流行病學史，體格檢查：T：37.5℃，P：112次/分，R：20次/分，Bp：160/85 mmHg。主癥見發(fā)熱，咳嗽，痰多色白，胸悶，乏力，核酸檢測陽性；胸部CT示：左肺下葉呈毛玻璃樣改變，散在炎癥，雙肺上葉小結(jié)節(jié)；患者既往乙肝肝硬化病史，2型糖尿病病史，胰島素治療血糖控制良好；脾臟切除術(shù)后；膽囊切除術(shù)后；慢性支氣管炎病史。初步診斷：①新型冠狀病毒肺炎；②慢性乙型病毒性肝炎肝炎后肝硬化；③Ⅱ型糖尿??；④慢性支氣管炎；⑤脾切除術(shù)后；⑥膽囊切除術(shù)后。實驗室檢查：二氧化碳分壓39.8 mmHg，氧分壓165.0 mmHg。氧飽和度99.0%，葡萄糖濃度9.70 mmol/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶29 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶31 U/L、肌酐35 μmol/L、白細胞計數(shù)6.75×109/L、中性粒細胞比率21.5%、淋巴細胞比率63.1%、單核細胞比率14.4%、快速C反應(yīng)蛋白8 mg/L、考慮患者基礎(chǔ)疾病多，請專家組會診后建議診斷為新冠肺炎（重型），給予重組人干擾素α2b注射液500萬U inh，2次/d，洛匹那韋利托那韋片口服，2片/次，2次/d、鹽酸阿比多爾顆?？诜?袋/次，3次/d；基礎(chǔ)疾病給予對癥治療。2月2日患者氧飽和度降低至96.4%，體溫37.5℃，咳嗽痰多色白，乏力，胸悶，無鼻塞流涕，舌紅苔白膩，脈細弱?；颊甙准毎撸准毎嫈?shù)：9.83×109/L，考慮繼發(fā)細菌感染可能，加用莫西沙星片/口服，0.4 g/次，1次/d。由于患者基礎(chǔ)疾病較多，消化道癥狀明顯，停用洛匹那韋利托那韋片。中醫(yī)認為患者呈現(xiàn)出一派寒涼之象，考慮患者脾失健運、正氣不足，無力推動氣血運行，給予患者中醫(yī)藥聯(lián)合治療，以求運脾祛濕，扶正祛邪，處方：蜜麻黃9 g，苦杏仁9 g，薏苡仁30 g，西洋參10 g，炒蒼術(shù)9 g，厚樸9 g，姜半夏12 g，蠶沙15 g，連翹9 g，滑石15 g，萆薢12 g，蟬蛻6 g，甘草3 g，3劑，每日一劑，水煎服，早晚分服。2月4日復(fù)診，患者體溫37.5℃，咳嗽痰多色白，質(zhì)黏，胸悶緩解，舌紅苔黃膩，脈細弱，原方基礎(chǔ)上淡豆豉，石膏，天花粉各20 g，以清利濕熱。2月10日復(fù)診，患者核酸檢測陰性，體溫37.0℃，白細胞計數(shù)：7.82×109/L，氧飽和度99.1%，咳嗽痰白質(zhì)稠，自訴夜間陣發(fā)性胸悶，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，腹瀉3次/d，舌紅苔白膩，脈濡，原方基礎(chǔ)上去掉淡豆豉、滑石、蠶砂，加厚樸12 g，蒼術(shù)12 g，炒黨參12 g，石膏30 g，補氣兼利水滲濕，5劑，每日一劑，水煎服，早晚分服，2月16日患者核酸檢測陰性持續(xù)5 d，體溫已正常4 d，維持在36.4～37.5℃，仍有夜間陣發(fā)性胸悶，間斷咳嗽，痰白質(zhì)膿，考慮患者有慢性支氣管炎病史，咳嗽咳痰癥狀較明顯，五臟病皆能致咳，脾為生痰之源，肺為儲痰之器，故應(yīng)單靠運脾不足以化除寒濕，要使?jié)裥坝兴钩?，則宜利小便。故調(diào)整處方。去石膏，加茯苓、炒白術(shù)、豬苓、澤瀉、丹皮、生姜、藿香等增加健脾助陽，利水滲下，活血祛濕之功效，同法續(xù)服上方3劑?；颊呖人钥忍蛋Y狀有所緩解，舌苔薄白，脈細，守方7劑備用，繼觀。

按：此患者基礎(chǔ)疾病較多，且有慢性支氣管炎病史，故在治療中雖然肺部感染得以控制，用藥在減少的情況下，出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽痰多等水飲寒濕內(nèi)停之象，故重點應(yīng)給濕邪出路。新冠肺炎病機以寒濕為主，加之前期治療又補充大量液體，加重了患者的代謝負擔，故單純的運脾化濕不能明顯起效，要兼顧分利小便才可消已聚之痰，又杜生痰之源。方中麻黃、連翹、杏仁、蟬衣宣上；薏苡仁，炒蒼術(shù)，厚樸，姜半夏運中；滑石，萆薢滲下；在復(fù)診時又加入黨參、炒白術(shù)、生姜等溫中祛濕；茯苓、豬苓、澤瀉泄利以通陽祛濕；丹皮清熱利濕，涼中兼透，防止損傷陰血，終使?jié)駶釢u解，肺宣降恢復(fù)正常，寒濕得化，從而阻斷疾病繼續(xù)向極期轉(zhuǎn)變。

5 小結(jié)

使用現(xiàn)代先進的醫(yī)療技術(shù)并堅持中醫(yī)協(xié)同治療新冠肺炎，使我國在提高新冠肺炎患者治愈率、降低病死率等方面走在了世界各國的前列。中醫(yī)認為新冠肺炎以寒濕為盛，而輸液本性屬寒，消耗人體陽氣，失于溫煦，加重體內(nèi)寒濕之邪的聚積，寒邪濕邪又能反過來損傷陽氣。肺陽不足則升降失常；脾陽不足則運化失常；腎陽虧虛則藏泄失常。使新冠肺炎的治療更加困難。中醫(yī)根據(jù)其辨證論治的特點，不僅可以治療疾病本身的寒濕病機，亦可對輸液的寒性進行糾正。隨著藥物的干預(yù)、正邪交爭的發(fā)展，不同患者常顯現(xiàn)出不同的病情變化，可根據(jù)具體情況進行中藥的隨癥加減。可以發(fā)揮中西醫(yī)互補的優(yōu)勢，輸液可以在一定程度上彌補中醫(yī)治療寒濕致病難以補陰的不足，中藥則可以改善輸液所帶來的不良反應(yīng)。而本文所提出的透表發(fā)汗、運脾化濕、分消利導(dǎo)等方法可以使寒濕得去，保護陽氣。新冠肺炎濕象明顯，需要謹慎過度使用輸液治療，否則寒濕抑遏會更加耗損陽氣，甚致閉、喘、脫證重癥。故作者認為治療新冠肺炎危重癥患者要注意寒濕邪氣之輕重，反思是否存在輸液量過多、抗生素使用的問題，同時兼顧汗、運、導(dǎo)三法并隨證治之，以達到治病求本之目的。