莫曉露 勞金泉 黃福文*

任何原因引起的右肺中葉慢性炎性反應(yīng)或肺不張稱(chēng)為右肺中葉綜合征（RMLS），臨床表現(xiàn)可有或無(wú)咳嗽、氣促、發(fā)熱、肺部感染等癥狀及體征。兒童RMLS并非少見(jiàn)，RMLS除要做出明確診斷外，還要分析其發(fā)病原因，以提高臨床治療的針對(duì)性。作者對(duì)38例經(jīng)肺部CT診斷的RMLS患兒應(yīng)用電子支氣管鏡檢查并進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，將支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行病原微生物宏基因二代測(cè)序檢測(cè)，以分析兒童RMLS的病因及病原學(xué)類(lèi)型。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年4月至2020年11月本院經(jīng)肺部CT診斷為RMLS的患兒38例，男20例，女18例，年齡3個(gè)月至9歲。其中＜4歲27例，＞4歲11例。病程5天至2個(gè)月，患者臨床表現(xiàn)各異，反復(fù)咳嗽、氣促、發(fā)熱等。查體肺部聽(tīng)診有或無(wú)啰音，胸部CT均表現(xiàn)為右肺中葉不張和（或）右肺中葉炎癥。

1.2 方法 患兒入院后完善凝血功能、輸血前檢查、肝腎功能、血常規(guī)等檢查，充分告知病情，充分闡明手術(shù)的必要性、目的、手術(shù)方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方案。簽署知情同意書(shū)。術(shù)前 6 h禁食、禁水。采用1%利多卡因咽喉部局部麻醉（術(shù)前評(píng)估無(wú)法配合局部麻醉的患兒，入手術(shù)室行靜脈麻醉后進(jìn)行手術(shù)）。麻醉完畢后，患兒取仰臥位，電子支氣管鏡經(jīng)鼻、咽喉、聲門(mén)進(jìn)入氣道（靜脈麻醉下經(jīng)氣管插管進(jìn)入氣管），觀察氣管及各級(jí)支氣管形態(tài)特點(diǎn)并采集圖片記錄，有異物者將異物取出，對(duì)鏡下表現(xiàn)為炎癥的患兒使用生理鹽水分段行支氣管肺泡灌洗，將肺泡灌洗液進(jìn)行病原微生物宏基因檢查。

1.3 治療 有明確病因者根據(jù)病因治療原發(fā)病，如抗感染、取異物、多次肺泡灌洗等。

2 結(jié)果

2.1 引起RMLS的原因 由肺炎炎癥引起33例（86.8%），平均發(fā)病年齡3歲，支氣管異物引起5例（13.2%），平均發(fā)病年齡2歲。

2.2 33例炎癥引起的RMLS患兒的病原學(xué)檢測(cè)及分類(lèi) 細(xì)菌陽(yáng)性22例（66.7%），病原分別為肺炎鏈球菌（9例）、流血嗜血桿菌（8例）、卡他莫拉菌（3例）、肺炎克雷伯菌（1例）、大腸埃希菌（1例）；肺炎支原體5例（15.2%）；腺病毒6例（18.5%）；真菌5例（15.2%），其中1例患者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌二重感染，1例患者為肺炎鏈球菌合并腺病毒感染，真菌感染均合并有細(xì)菌感染。

2.3 轉(zhuǎn)歸 針對(duì)病因積極治療后，所有患者臨床癥狀消失，肺部CT提示明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

RMLS是指因支氣管淋巴結(jié)的非特異性炎癥或腫脹壓迫右肺中葉支氣管而引起的右肺中葉不張。進(jìn)而導(dǎo)致一系列的臨床癥狀發(fā)生。但RMLS不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是多種疾病的繼發(fā)表現(xiàn)，其臨床診斷不難，通過(guò)胸部X線或CT即可診斷，但病因診斷需依賴(lài)于支氣管鏡檢查。兒童支氣管鏡檢查近年來(lái)逐漸應(yīng)用于兒科臨床，通過(guò)操作支氣管鏡，可直視病變部位，直接觀察病變的性質(zhì)、程度、范圍、及與周?chē)M織的關(guān)系，可直接明確疾病的病因。通過(guò)支氣管鏡下肺泡灌洗，抽取肺泡灌洗液進(jìn)行病原學(xué)檢查，病原檢出率比傳統(tǒng)方法明顯提高［1］。

由于右肺中葉支氣管細(xì)長(zhǎng)而軟，易受異物及粘稠分泌物阻塞，中葉支氣管周?chē)卸嘟M淋巴結(jié)，感染后易造成管腔腫脹變狹，同時(shí)中葉易受上、下葉肺感染的影響等原因，右肺中葉支氣管易被阻塞，而阻塞后又可因繼發(fā)感染加重中葉阻塞，導(dǎo)致右肺中葉不張。本資料中，0～4歲患兒占比71.1%，這是由于年齡越小，右肺中葉支氣管開(kāi)口越細(xì)，加上年齡小的患兒咳嗽反射弱，分泌物排出不暢，感染后易引起支氣管堵塞導(dǎo)致肺不張。RMLS在成人和兒童的發(fā)病率及病因不一樣，基于上述解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，臨床上兒童RMLS更為常見(jiàn)。不同年齡層次，RMLS的病因有明顯差異，文獻(xiàn)報(bào)道，成人主要由于炎癥及腫瘤所致［2］，而在兒童患者則主要以炎癥所致，支氣管異物次之［3］，本資料中，RMLS主要由于炎癥所致，與文獻(xiàn)報(bào)道的一致。有文獻(xiàn)研究指出，細(xì)菌為兒童RMLS的主要病原體，其中以肺炎鏈球菌最為常見(jiàn)［4］。但傳統(tǒng)病原體檢查方法，如痰細(xì)菌培養(yǎng)、痰細(xì)菌涂片鏡檢、分泌物培養(yǎng)、肺泡灌洗液培養(yǎng)等對(duì)并病原體的檢出率受多種因素影響，如取材不合格、抗生素暴露等［5］，且臨床上，對(duì)于兒童初診患者，除有明確的異物史外，大多數(shù)以抗感染為主，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)后再行支氣管鏡檢查，由于暴露于抗生素，將痰液或肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行傳統(tǒng)的病原體檢測(cè)方法，會(huì)影響病原體的檢出率，結(jié)果有存在一定偏差可能。近年來(lái)隨著二代測(cè)序技術(shù)的發(fā)展，病原微生物宏基因組測(cè)序檢測(cè)方法在感染性疾病中的應(yīng)用日益廣泛，其陽(yáng)性率較常規(guī)的肺泡灌洗液微生物培養(yǎng)明顯提高，且不會(huì)因抗生素使用而影響檢測(cè)結(jié)果［6］。本資料結(jié)果發(fā)現(xiàn)，引起兒童RMLS的病原體有多種，包括細(xì)菌、病毒、支原體等，細(xì)菌是兒童RMLS的主要病原體，與文獻(xiàn)［4］報(bào)道一致，RMLS主要以肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌多見(jiàn)，可見(jiàn)將肺泡灌洗液進(jìn)行宏基因二代測(cè)序檢測(cè)，可提高細(xì)菌的陽(yáng)性檢出率。

兒童右肺中葉綜合征治療方法包括積極抗感染和體位引流，但在兒童支氣管鏡應(yīng)用于臨床的早期階段已有研究提出支氣管鏡及肺泡灌洗是右肺中葉綜合征最重要也是最有效的治療方法，嚴(yán)重患者需多次灌洗才能達(dá)到肺復(fù)張的效果［7］。本資料中，33例炎癥引起的RMLS患兒，根據(jù)肺泡灌洗液宏基因二代測(cè)序檢測(cè)結(jié)果調(diào)整抗感染治療方案，患者臨床癥狀均消失，肺部CT明顯好轉(zhuǎn)。5例合并有真菌感染的患者均為重癥患兒，臨床抗感染治療效果差，常規(guī)真菌G試驗(yàn)未見(jiàn)異常，經(jīng)支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行宏基因二代測(cè)序檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)合并有真菌感染，經(jīng)抗細(xì)菌聯(lián)合抗真菌治療，并進(jìn)行3～5次支氣管肺泡灌洗后臨床癥狀緩解，肺部CT明顯好轉(zhuǎn)，提示在臨床上經(jīng)抗感染治療效果欠佳考慮合并真菌二重感染，并及時(shí)行宏基因二代測(cè)序檢測(cè)。5例支氣管異物患兒中，有2例患兒有明確的異物嗆咳史，但有3例患兒未能確定有異物吸入史，臨床表現(xiàn)為咳嗽、反復(fù)難以控制的喘息，肺部CT提示右肺中葉不張，行支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)存在異物（花生、瓜籽），提示兒科醫(yī)師在遇到類(lèi)似患兒反復(fù)喘息且用藥物難以控制時(shí)應(yīng)考慮是否有支氣管異物存在，有條件的宜盡快作支氣管鏡檢。

總之，炎癥是導(dǎo)致兒童RMLS的主要病因，細(xì)菌是主要的病原體，其中以肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌多見(jiàn)，通過(guò)肺泡灌洗液行病原微生物宏基因二代測(cè)序檢測(cè)，能夠較為準(zhǔn)確地檢測(cè)出病原體，提高細(xì)菌陽(yáng)性檢出率，有助于個(gè)性化使用抗生素，減少耐藥性、合并二重真菌感染的發(fā)生，縮短病程。