李娟利，王小芹，肖懿慧，李小妹

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 西安 710061；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心血管科，陜西 西安 710061；3.西安交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，陜西 西安 710061)

隨著我國(guó)人均壽命的延長(zhǎng)，75歲以上高齡冠心病患者的數(shù)量也逐年增多。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療可有效緩解冠狀動(dòng)脈狹窄和閉塞，是對(duì)老年冠心病患者的主要治療手段之一，即使是高齡(75歲及以上)患者，也應(yīng)在權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)后，考慮PCI治療[1]。國(guó)內(nèi)調(diào)查研究報(bào)道，61.4%～80.7%的老年患者在PCI術(shù)后并發(fā)衰弱(frailty)[2-3]。衰弱是一種獨(dú)特的臨床綜合征，是個(gè)體由于生理功能儲(chǔ)備下降，從而對(duì)外界壓力源的抵抗力下降，對(duì)不良結(jié)局的易感性增加的一種狀態(tài)[4]。衰弱可加速老年患者的疾病惡化，增加老年患者跌倒、骨折、認(rèn)知障礙、失能，甚至死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且與老年患者焦慮抑郁等多種心理問(wèn)題密切相關(guān)，加重了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)[5]。有研究表明，女性比男性更易發(fā)生衰弱，尤其是老年女性[6]。加之女性在冠心病治療的預(yù)后方面明顯差于男性[7]，因此對(duì)75歲以上老年女性患者的術(shù)后衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估尤為重要。目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，且缺乏涵蓋社會(huì)人口學(xué)、生活方式、疾病用藥、心理等多方面潛在風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)模型。本研究擬通過(guò)對(duì)75歲以上女性冠心病患者PCI圍手術(shù)期的調(diào)查，構(gòu)建衰弱的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，以期能為高齡女性冠心病患者的延續(xù)性臨床管理提供一定的參考依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

使用方便抽樣法，選擇2019年1月至2020年12月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院行PCI術(shù)的75歲以上女性冠心病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②女性，且年齡≥75歲；③首次接受PCI治療；④入院時(shí)日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living，ADL)和工具性日常生活活動(dòng)能力(instrumental activities of daily living，IADL)均無(wú)依賴；⑤自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法評(píng)估術(shù)前ADL和IADL的急診患者；②各種原因需要二次手術(shù)者；③術(shù)前已出現(xiàn)心源性休克者；④有嚴(yán)重慢性病或并發(fā)癥者，如嚴(yán)重的感染、凝血功能障礙、器官功能衰竭、惡性腫瘤等；⑤認(rèn)知功能障礙者；⑥溝通交流障礙者。將已有文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道的老年患者PCI術(shù)后衰弱發(fā)生率(61.4%和80.7%)代入樣本量計(jì)算公式N=Z2[P(1-P)]/E2，其中P為發(fā)生率，Z=1.96，誤差值E取0.05，計(jì)算樣本量為365例和240例。兩者取較大值，即本研究的最小樣本量為365例。

本研究中所有研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書，符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 研究工具

1.2.1一般資料調(diào)查表

①人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料：年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、子女?dāng)?shù)、是否獨(dú)居、家庭平均月收入；②疾病相關(guān)資料：病程、冠心病特異性指數(shù)[9](低危：0～1分，中危：2～3分，高危≥4分)、共病情況(高血壓、糖尿病、腦卒中、高血脂、周圍血管疾病、骨折等)、心臟手術(shù)史(含冠脈搭橋術(shù))，其余部位手術(shù)史、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷方式等；③生活方式：日常鍛煉頻率、睡眠狀況自評(píng)、吸煙史(連續(xù)或累計(jì)吸煙6個(gè)月或以上)、飲酒史(平均日酒精攝入量≥21g[10])；④術(shù)前生化檢查指標(biāo)：術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)、肌酐、尿酸、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖、血紅蛋白、血清白蛋白、白細(xì)胞水平、25羥維生素D3等；⑤PCI術(shù)中及術(shù)后情況：手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、穿刺路徑、冠脈病變支數(shù)、是否慢性閉塞病變、支架數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等。

1.2.2臨床衰弱量表

使用ADL和IADL評(píng)定老年患者的衰弱程度[11]。IADL依賴者為輕度衰弱，IADL和ADL均有依賴者為中度衰弱，ADL完全依賴或疾病終末期為重度衰弱。本研究使用Barthel指數(shù)評(píng)定量表測(cè)定患者的ADL，共有10個(gè)條目，得分為0～100分，≤60分代表患者ADL依賴[12]。使用IADL量表[11]讓患者自評(píng)或預(yù)估其在做家務(wù)、用藥管理、使用電話、購(gòu)物、乘公交車外出、理財(cái)、備餐和洗衣8個(gè)方面的內(nèi)容；可獨(dú)立完成為0分，需要一些幫助完成為1分，完全在幫助下完成為2分，只能靠別人完成為3分；得分為0～21分，≥3分代表患者IADL依賴。

1.2.3冠心病自我管理行為量表

量表共21個(gè)條目，4個(gè)維度：飲食、治療、癥狀和日常活動(dòng)。條目采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，1分代表“完全沒(méi)有做到”，5分代表“完全做到”；總分為21～105分，得分越高，代表冠心病患者的自我管理行為越高。得分率=(實(shí)際得分/可能的最高得分)×100%。得分率<60%代表患者自我管理行為處于低水平；60%～80%為中等水平，>80%為高水平，該量表在冠心病患者中具有良好的信效度[13]。本研究中量表的Cronbach′α系數(shù)為0.91。

1.2.4心理痛苦溫度計(jì)

使用視覺(jué)模擬尺度表，用0～10代表患者近1周心理困擾的程度。0分代表無(wú)心理痛苦，10分代表極度痛苦；≥4分代表患者心理痛苦明顯。該溫度計(jì)具有良好的信效度，已廣泛用于各類患者的整體心理狀態(tài)評(píng)估[14]。本研究中量表的Cronbach′α系數(shù)為0.89。

1.2.5微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表

量表共6個(gè)條目，分別評(píng)價(jià)老年人近3個(gè)月的攝食量變化、體重變化、活動(dòng)能力、神經(jīng)精神疾病、應(yīng)激或急性疾病、當(dāng)前BMI等。前2個(gè)條目分值為0～3分，后4個(gè)條目分值為0～2分；總分為0～14分，≥11分代表營(yíng)養(yǎng)良好，<11分為營(yíng)養(yǎng)不良。該量表靈敏度為85.7%，特異度為96%[15]，已廣泛用于老年人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)。

1.3 資料收集方法

本研究所有資料均由研究者和另外3名具有良好臨床科研基礎(chǔ)的護(hù)士收集。調(diào)查開始前，對(duì)參與研究人員進(jìn)行本研究的目的和意義、匿名自愿原則、指導(dǎo)語(yǔ)、研究對(duì)象的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、資料收集時(shí)間等培訓(xùn)。在患者住院當(dāng)天進(jìn)行首次衰弱評(píng)定和問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷于發(fā)放后2h內(nèi)收回，并當(dāng)場(chǎng)校驗(yàn)問(wèn)卷的完整性。術(shù)后第3天再次進(jìn)行衰弱評(píng)定。本研究共發(fā)放問(wèn)卷418份，回收有效問(wèn)卷406份，有效問(wèn)卷回收率為97.1%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者PCI術(shù)后衰弱發(fā)生情況

患者PCI術(shù)后衰弱發(fā)生率為68.2%(277/406)，其中輕度衰弱發(fā)生率為37.9%(154/406)，中度衰弱發(fā)生率為30.3%(123/406)。

2.2 患者PCI術(shù)后衰弱影響因素的單因素分析

以發(fā)生衰弱的277例患者為衰弱組，未發(fā)生衰弱的129例患者為非衰弱組，對(duì)75歲以上女性冠心病患者PCI術(shù)后衰弱的影響因素進(jìn)行單因素分析，共有38個(gè)變量，其中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素分析變量結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 75歲以上女性冠心病患者PCI術(shù)后衰弱影響因素的單因素分析[n(%)]Table 1 Univariate analysis of influencing factors of frailty after PCI in female coronary heart disease patients over 75 years old[n(%)]

2.3 患者PCI術(shù)后衰弱發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析

以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，以PCI術(shù)后衰弱為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、心理痛苦、日常鍛煉頻率、睡眠狀況和共患慢性病是75歲以上女性冠心病患者PCI術(shù)后衰弱發(fā)生的預(yù)測(cè)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2、表3。

表2 變量賦值方式Table 2 Assignment method of variables

表3 75歲以上女性冠心病患者PCI術(shù)后衰弱影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of frailty after PCI in female coronary heart disease patients over 75 years old

2.4 預(yù)測(cè)模型效能評(píng)價(jià)

根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果，構(gòu)建75歲以上女性冠心病患者PCI術(shù)后衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型：Z=2.291X1+0.823X2+0.398X3-1.111X4-1.326X5，其中X1～X5分別代表手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、心理痛苦、共患慢性病、日常鍛煉頻率和睡眠狀況的賦值。采用H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)對(duì)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行校準(zhǔn)能力檢驗(yàn)，模型預(yù)測(cè)概率與衰弱實(shí)際發(fā)生概率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=7.543，P=0.497，模型擬合較好。

以是否發(fā)生衰弱為狀態(tài)變量，模型預(yù)測(cè)概率作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線，見(jiàn)圖1；檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷膮^(qū)分能力，結(jié)果顯示，ROC曲線下面積為0.781，95%CI：0.693～0.849，P<0.01，即模型區(qū)分衰弱與非衰弱的能力較好，最佳截?cái)嘀禐?.634，約登指數(shù)為0.480，靈敏度為78.2%，特異度為69.8%。

圖1 衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的ROC曲線圖

3 討論

3.1 關(guān)注75歲以上女性冠心病患者PCI術(shù)后衰弱的高發(fā)生率

本研究中75歲以上女性冠心病PCI術(shù)后衰弱的發(fā)生率為68.2%，高于高霞[2]對(duì)60歲以上患者PCI術(shù)后衰弱的調(diào)查結(jié)果，可能與患者年齡越長(zhǎng)，機(jī)體各器官功能越低，越容易發(fā)生衰弱有關(guān)；但低于李娟等[3]的調(diào)查結(jié)果，可能與其使用的Tilburg衰弱評(píng)估指數(shù)量表有關(guān)，該量表包含軀體衰弱(如自然體重下降、視力問(wèn)題、聽力問(wèn)題)，心理衰弱(如記憶力、應(yīng)對(duì)能力等)和社會(huì)衰弱(如獨(dú)居、社會(huì)關(guān)系、社會(huì)支持等)，測(cè)量的范圍更廣，因而測(cè)得的衰弱率更高。本研究認(rèn)為，由于PCI術(shù)前、術(shù)后患者住院時(shí)間較短，Tilburg衰弱評(píng)估指數(shù)量表中的部分條目難以在短期內(nèi)呈現(xiàn)變化，因此選擇臨床衰弱量表作為測(cè)評(píng)指標(biāo)。高齡女性冠心病患者PCI術(shù)后的衰弱發(fā)生率較高，可導(dǎo)致其生理儲(chǔ)備下降，難以維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)，更易暴露于不良健康結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)中，因此需引起更多的關(guān)注。

3.2 75歲以上女性冠心病患者PCI術(shù)后衰弱發(fā)生的相關(guān)因素分析

3.2.1手術(shù)時(shí)長(zhǎng)越長(zhǎng)越易發(fā)生衰弱

由于老年人骨骼肌蛋白質(zhì)合成和分解的穩(wěn)態(tài)失衡，肌質(zhì)蛋白和肌纖維的合成低于分解，從而導(dǎo)致肌肉質(zhì)量和力量明顯下降，肌功能減退十分普遍。女性絕經(jīng)后內(nèi)分泌的變化，使其肌肉減少和肌力衰弱更為明顯[16]。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)越長(zhǎng)，說(shuō)明患者術(shù)中臥床制動(dòng)時(shí)間越長(zhǎng)。臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可加重其肌肉流失率，并促進(jìn)衰弱發(fā)生。此外，雖然我國(guó)女性的預(yù)期壽命高于男性，但并不代表女性的生存質(zhì)量高于男性。有研究表明，老年女性在生理、心理健康方面都遠(yuǎn)不如男性老年人，女性老年人，尤其是高齡老年人，生活不能自理、認(rèn)知功能障礙、抑郁等均顯著高于男性[17]。這些因素均可能導(dǎo)致高齡女性冠心病患者生理儲(chǔ)備較差，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)越長(zhǎng)，越容易對(duì)其自身的生理儲(chǔ)備造成沖擊，因而更容易發(fā)生衰弱。因此，對(duì)于手術(shù)時(shí)長(zhǎng)較長(zhǎng)的高齡女性患者，應(yīng)在術(shù)后盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，幫助患者進(jìn)行床上/床邊的主動(dòng)/被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)心肺功能，對(duì)抗肌肉流失，預(yù)防衰弱發(fā)生。

3.2.2心理痛苦水平較高更易發(fā)生衰弱

心理痛苦是涵蓋了心理、社會(huì)和/或精神等方面不愉快的情感體驗(yàn)，可影響患者對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)能力，從而影響疾病的治療和康復(fù)[18]。有調(diào)查表明，心理痛苦已繼疼痛之后成為患者的第6項(xiàng)生命體征；冠心病患者的心理痛苦較為明顯，尤其是在老年女性冠心病患者中[14]。心理痛苦與冠心病患者的心血管癥狀呈高度相關(guān)性，且可通過(guò)交感神經(jīng)的異?；顒?dòng)和副交感神經(jīng)的抑制作用觸發(fā)急性冠脈綜合征，甚至是心因性死亡[19]?？梢?jiàn)，術(shù)前心理痛苦明顯的高齡女性患者，不僅冠心病相關(guān)癥狀會(huì)更為明顯，且會(huì)影響到其PCI圍手術(shù)期的疾病應(yīng)對(duì)和康復(fù)進(jìn)程，從而導(dǎo)致較高的術(shù)后衰弱發(fā)生率。因此，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，必要時(shí)邀請(qǐng)專業(yè)人員進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者心理痛苦體驗(yàn)，也可以降低術(shù)后衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3共患慢性病數(shù)量越多越易發(fā)生衰弱

本研究表明，共患4種以上慢性病的75歲以上女性患者更易發(fā)生PCI術(shù)后衰弱，該結(jié)果與已有的文獻(xiàn)報(bào)道[3]類似。究其原因：第一，可能是因?yàn)楣不悸圆≡蕉啵颊邫C(jī)體各器官系統(tǒng)功能相對(duì)越弱，更易受到手術(shù)的影響而發(fā)生衰弱。第二，共患慢性病越多，說(shuō)明患者需要長(zhǎng)期服用的藥物越多，而老年患者對(duì)藥物的代謝能力相對(duì)較差，服藥風(fēng)險(xiǎn)增加，不良結(jié)局易感性也隨之增加。第三，多種慢性病可能會(huì)增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，兩者均與衰弱緊密相關(guān)[20]?？梢?jiàn)，對(duì)于共患慢性病數(shù)量較多的高齡女性冠心病患者，在術(shù)前一段時(shí)間內(nèi)應(yīng)對(duì)藥物配伍禁忌、不良反應(yīng)、疾病自我管理行為、心理護(hù)理等方面進(jìn)行共病管理，術(shù)前需評(píng)估衰弱風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后早期開始康復(fù)干預(yù)訓(xùn)練，以降低術(shù)后衰弱發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

3.2.4適度的日常鍛煉可減少衰弱的發(fā)生

本研究中的日常鍛煉涵蓋了散步、太極、伸展運(yùn)動(dòng)、力量訓(xùn)練等常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)方式，且持續(xù)時(shí)間在15min以上。隨著日常鍛煉頻率從≤1次/周、2～4次/周到≥5次/周逐漸增加，患者PCI術(shù)后衰弱發(fā)生率在逐漸降低。李秋萍等[21]的匯總數(shù)據(jù)表明，≥2次/周的日常鍛煉頻率對(duì)于提高老年患者肌力具有積極作用；術(shù)前規(guī)律適度的積極鍛煉，可減緩老年患者的肌肉流失，減少術(shù)后衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。適度積極的日常鍛煉還有助于緩解老年患者焦慮、抑郁、孤獨(dú)等負(fù)性情緒體驗(yàn)，增強(qiáng)其應(yīng)對(duì)疾病及其治療的效能感[22]，從而減少了不良結(jié)局的發(fā)生率。因此，醫(yī)務(wù)工作者在健康宣教或隨訪指導(dǎo)中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高齡女性冠心病患者日常鍛煉的指導(dǎo)，至少保證每周2次以上的鍛煉頻率，可有效地降低PCI術(shù)后衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.5良好的睡眠狀況可降低衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

本研究表明，患者的自覺(jué)睡眠狀況也可影響到其PCI術(shù)后衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。首先，長(zhǎng)期較差的睡眠狀況可降低高齡女性患者的免疫力，增加術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)患者的臥床時(shí)間，從而增加了術(shù)后衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其次，較差的睡眠狀況與血脂異常、血壓升高、日常生活活動(dòng)障礙等均呈顯著相關(guān)性[23]。可見(jiàn)，高齡女性冠心病患者PCI術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間較差的睡眠狀況，可加重其冠心病病情[24]，且可能影響到其術(shù)后的日?；顒?dòng)生活能力，從而導(dǎo)致衰弱的發(fā)生。再次，睡眠還可以影響到個(gè)體的心理健康和主觀幸福感[25]，增加患者的負(fù)性情緒和困擾，給患者的生活質(zhì)量帶來(lái)不利影響，也增加了術(shù)后衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？梢?jiàn)，對(duì)擇期PCI術(shù)患者提前進(jìn)行睡眠干預(yù)，緩解其睡眠障礙，也可降低術(shù)后衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 75歲以上女性冠心病患者PCI術(shù)后衰弱預(yù)測(cè)模型的意義

目前行PCI術(shù)的高齡女性冠心病患者數(shù)量逐年增多，因此對(duì)其PCI術(shù)后衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)具有十分積極的臨床意義。本研究使用的臨床衰弱量表不僅簡(jiǎn)單便捷，也避免了一些短期內(nèi)難以做出測(cè)評(píng)項(xiàng)目的測(cè)量，如體重變化、社會(huì)關(guān)系改變等。本研究構(gòu)建的衰弱預(yù)測(cè)模型具有良好的校準(zhǔn)能力和區(qū)分能力，可協(xié)助醫(yī)務(wù)工作者鑒別75歲以上女性冠心病患者PCI術(shù)后衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的高低，并采取針對(duì)性的干預(yù)措施，幫助患者提前進(jìn)行危險(xiǎn)因素控制，促進(jìn)保護(hù)性因素，如在院前即進(jìn)行共病管理、日常鍛煉管理和睡眠干預(yù)，在醫(yī)療許可范圍內(nèi)控制手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和麻醉時(shí)長(zhǎng)，進(jìn)行及時(shí)有效的心理疏導(dǎo)或心理干預(yù)等，以降低術(shù)后衰弱的發(fā)生率。

綜上所述，75歲以上女性冠心病患者PCI術(shù)后衰弱發(fā)生率較高，術(shù)前通過(guò)預(yù)測(cè)模型評(píng)估其衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)采取針對(duì)性的干預(yù)措施，降低衰弱的發(fā)生率，對(duì)于改善其術(shù)后近期和遠(yuǎn)期預(yù)后，提高生活質(zhì)量均有重要臨床意義。本研究為單中心研究，可能在一定程度上會(huì)影響到模型的可靠性，建議將來(lái)的研究通過(guò)多中心、大樣本的調(diào)查數(shù)據(jù)對(duì)該預(yù)測(cè)模型進(jìn)行調(diào)整，以適應(yīng)臨床實(shí)際的需要。