張副興

（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310000）

近年來，不孕不育癥已成為威脅人類健康的第三大疾病，其發(fā)病率約為15%[1]，在不孕不育癥患者中，男性不育癥患者約占50%[2]。在中醫(yī)理論中，男性不育癥屬于“無子”、“絕育”、“無嗣”、“不男”、“精冷”、“精清”、“精少”等范疇。此病是由多種疾病或因素造成的結(jié)果[3]，其治療方法眾多。中醫(yī)藥療法是臨床上治療男性不育癥的重要方法。筆者通過研讀黃元御所著的《四圣心源》，將其理論運用于男性不育癥的治療中，建立了男性不育癥“首重中氣、兼及四維”的治療方法，并取得了較好的療效。本文在此淺談用基于“一氣周流，土樞四象”理論的中醫(yī)療法治療男性不育癥的效果。

1 “一氣周流，土樞四象”理論的闡釋

黃元御，清代名醫(yī)，青年時罹患眼疾（庸醫(yī)用藥不善致其左眼失明），無法參加科舉，遂專攻岐黃之術(shù)。他精熟古籍，通陰陽五行、五運六氣學說，通臟腑之生理病理，精熟脈法，用藥簡潔，配伍精當?！端氖バ脑础窞槠浯碜?。后世將此書的核心理論總結(jié)為“一氣周流，土樞四象”。黃元御認為，“一氣”即中氣，亦即脾胃之氣，“中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也”。“土”是陰陽升降的樞紐。其“周流”運動方式為：清氣左旋上升而化為“火”，半升尚未成火時為“木”；濁氣右轉(zhuǎn)下降化為“水”，半降尚未為“水”時為“金”。黃元御將“木、火、金、水”稱之為“四象”，認為其是“中氣所變化耳”?！巴练治旒?，中氣左旋，則為己土，中氣右轉(zhuǎn)，則為戊土，戊土為胃，己土為脾”。脾土上行，陰升而化陽，陽升于左，則為“肝”，升于上，則為“心”。戊土下行，陽降而化為陰，陰降于右，則為“肺”，降于下，則為“腎”[4]。中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸。戊土及己土是木、火、金、水四象的運作軸樞?！耙粴狻钡谋举|(zhì)是陽氣，寒則陽損，濕則氣滯，水寒土濕是阻礙一氣周流的主要原因[5]。腎水下寒則精病，肝腎位于下而法地道，地道升則健?；謴推⑽干担膊《嗫芍斡?，故治求恢復脾胃升降，恢復一氣周流[6]。黃元御“一氣周流，土樞四象”理論的核心是首重中氣，該理論的形成與其人生經(jīng)歷息息相關(guān)。與此同時，脾為后天之本，在中醫(yī)學理論中，本身就有著十分重要的地位。這共同促成了黃元御“一氣周流，土樞四象”理論的形成。

2 以“一氣周流，土樞四象”理論闡釋男性不育癥的病因病機

男性不育癥的中醫(yī)證型較多，包括傳統(tǒng)腎虛型、腎虛肝郁型、脾腎兩虛型、氣滯血瘀型、濕熱下注型、氣血兩虛型、痰濁凝結(jié)型等[7-8]。其較為常見的病因包括腎陽（氣）或腎陰虛弱、氣血兩虛、肝郁氣滯、濕熱下注等[9]。

2.1 腎陽（氣）或腎陰虛弱型男性不育癥的病因病機

腎陽（氣）虛型男性不育癥患者除了有一般的陽虛癥狀外，通常還存在陽事不興、精弱、射精乏力等癥狀[10]。黃元御認為，陽雖然盛于上，但生于下，水中之氣是為陽根，陽氣長養(yǎng)，有賴于脾土左升、肝木升發(fā)。脾土不升，肝木郁陷，則一陽淪陷，腎氣澌亡，則下寒而病陽虛。腎陰虛型男性不育癥患者除了有一般的陰虛癥狀外，通常還存在遺精早泄、精量少、精液黏稠不化等癥狀[11]。黃元御認為，陰雖然盛于下，但生于上，火中之液是為陰根。金氣收斂下降，則陰液收藏。金氣收斂下降全賴于胃土右旋下降。胃土不降則金水失于收藏，是以發(fā)陰虛。

2.2 氣血不足型男性不育癥的病因病機

氣血不足型男性不育癥患者除了有一般的氣血虧虛癥狀外，通常還存在性欲減退、少精等癥狀[12]。肝藏血，肺主氣。黃元御認為，“脾土左旋，生發(fā)之令暢，故溫暖而生乙木，胃土右轉(zhuǎn)，收斂之政行，故清涼而化辛金”，故“氣原于胃，血本于脾”、“脾為生血之本，胃為化氣之原”，氣血不足實為脾土不升，胃土不降。治宜升脾降胃。

2.3 肝郁氣滯型男性不育癥的病因病機

肝郁氣滯型男性不育癥患者除了有一般的肝氣郁滯癥狀外，通常還存在陽痿不舉、性欲低下等癥狀[13]。黃元御認為，“蓋厥陰肝木，生于腎水而長于脾土，水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風恬，水寒土濕，不能生長木氣，則木郁而風生”。木氣不達，實賴土氣以達焉。故治療肝郁氣滯型男性不育癥應從疏肝理氣、生發(fā)脾土之氣等方面入手。

2.4 濕熱下注型男性不育癥的病因病機

濕熱下注型男性不育癥患者常存在小便短赤、小腹急滿、陰囊潮濕、精少、死精等情況[14]。黃元御認為，濕者，太陰土氣之所化也。陰陽交，則生濕?；鸾鹪谏?，戊土不降，則火金上逆，上濕則化火而為熱。己土不升，木氣不達，侵逼土位，以其郁熱傳于己土，己土受之，于是浸淫于膀胱，梗塞而為赤濁。此濕熱在下者，治宜升脾土與肝木。

3 “一氣周流，土樞四象”理論在男性不育癥治療中的指導意義

黃元御認為，脾胃升降失調(diào)在各種臟腑病變發(fā)生、發(fā)展的過程中均會起到一定的作用。運用“一氣周流”理論對男性不育癥的主要病因病機進行闡釋分析可以發(fā)現(xiàn)，脾胃升降失調(diào)在男性不育癥發(fā)生、發(fā)展的過程中亦起到了重要的作用。從脾胃論治男性不育癥是中醫(yī)治療男性不育癥的重要方法[15]。筆者認為，在對男性不育癥患者進行治療的過程中，需要分析其是否存在脾胃升降失調(diào)、氣機流通受阻的情況。如有，采用恢復中氣周流的方法對其進行治療能夠取得良好的效果。男性不育癥患者的證候?qū)嶋H上不僅僅局限于傳統(tǒng)意義上的“腎虛”證，更多地會涉及到“肝、心、肺”等臟腑，即黃元御所謂的“四維”之病。根據(jù)上述理論，筆者提出了“首重中氣，兼及四維”的治療方法，治療時以升脾降胃為先，方以茯苓、甘草升脾，以半夏降胃，以求恢復一氣周流。至于四維之病，治療方法如下：腎陽（氣）虛者宜予天魂湯加減，其中茯苓、甘草可培土泄?jié)?，人參、桂枝可達木扶陽，附子、干姜可暖脾溫腎；腎陰虛者宜予地魂湯加減，其中半夏、五味子可降肺胃之逆，麥冬、芍藥、元參可清火益水；氣血不足者宜予茯苓、甘草升脾，半夏、五味子降肺胃；肝郁氣滯者宜予達郁湯加減，其中茯苓、甘草可培土燥濕，干姜可補木之溫氣，桂枝可達木；濕熱下注者宜予寧波湯加減，其中茯苓、澤瀉、甘草可培土泄?jié)?，桂枝、芍藥可達木清風，梔子可泄水熱。其他證候，亦可按“一氣周流”理論分析后，依法治之。

4 典型病案

病案1：患者男性，30 歲，因“未避孕未育1 年余”于2020 年9 月18 日到我院就診。2019 年10 月，患者于外院測精液量為2.5 mL，精子濃度為11.1 百萬/mL，前向運動精子比率為33.2%，精子的正常形態(tài)率為2%，精子DNA碎片率為15.16%，左側(cè)精索靜脈曲張0.30 cm。于我院復查精液常規(guī)示（2020 年9 月18 日）：精液量4.0 mL, 精子濃度25.2 百萬/mL, 前向運動精子比率13.5%?；颊哂袕娭毙约怪撞∈?，存在腰背痛，胃納可，寐可，二便可，舌略胖、邊有齒痕、苔白膩，脈細無力。西醫(yī)診斷：少弱畸形精子癥。中醫(yī)證型：脾腎陽虛兼有血虛血瘀證。治以暖脾、溫腎、升肝。方用：姜半夏10 g、茯苓15 g、黨參10 g、白術(shù)10 g、蒼術(shù)10 g、陳皮10 g、補骨脂10 g、益智仁10 g、桂枝10 g、白芍10 g、當歸10 g、丹參10 g、覆盆子10 g、五味子10 g、炒車前子10 g，隨證加減。治療近2 月余，2020 年11 月4日查精液量2.5 mL，精子濃度33.3 百萬/mL，前向運動精子比率34.8%。2020 年11 月6 日女方驗孕，人絨毛膜促性腺激素129.94 IU/L。患者兩次查精液均提示輕度少弱精，不甚嚴重，但未避孕未育1 年余，即差臨門一腳。證見腰背痛，精索靜脈曲張，舌略胖、邊有齒痕、苔白膩，脈細無力，為脾腎陽虛兼有血虛血瘀之證。陽氣長養(yǎng)，有賴于脾土左升、肝木升發(fā)，茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)、陳皮、補骨脂、益智仁可培土燥濕、溫升脾腎。肝血虛弱，不能生火，當歸、白芍、五味子可助培陽神之原[16]。肝主藏血，血以溫升為性，肝血實則升，虛則陷，陷則凝瘀，桂枝可升陽達木。全方可共奏溫脾、暖腎、升肝達木之功，方證對應，故能顯效。

病案2：患者男性，32 歲，因“未避孕未育5 年”于2020 年11 月6 日到我院就診。查精液常規(guī)示：精子濃度21.8 百萬/mL，未見活動精子?；颊咦栽V存在夜間陰莖異常勃起、夜尿頻繁、射精后生殖道有灼熱感、口干口苦等癥狀，胃納可，寐差，大便稀，小便黃，舌苔白膩，脈略弦。西醫(yī)診斷：死精子癥。中醫(yī)證型：肝氣郁滯證。治以清肝瀉熱、培土泄?jié)?。方用：姜半?0 g、茯苓10 g、黨參10 g、白術(shù)10 g、桂枝10 g、白芍10 g、牡丹皮10 g、澤瀉10 g、龍骨10 g、牡蠣10 g、補骨脂10 g、益智仁10 g、干姜10 g、甘草6 g，隨證加減。治療3 個月后，查精液常規(guī)示：可見少量活動精子。隨后行輔助生育，受精成功率與常人無異。陰莖夜間異常勃起，乃木郁而生下熱，宗筋常舉。木郁乃因水寒土濕，水寒不能生木，土濕不能升木，木氣下郁。方用茯苓、甘草、白術(shù)、黨參、干姜、補骨脂、益智仁可溫中培土、升陽泄?jié)瘢埞?、牡蠣可藏精斂神，桂枝、芍藥可舒木清風，風消則疏泄有權(quán)，宗筋充盈有度，陰莖舉縮有時[17]。

綜上所述，用基于“一氣周流，土樞四象”理論的中醫(yī)療法治療男性不育癥的效果較好。此法值得在臨床上推廣應用。