潘妮

南寧市中醫(yī)醫(yī)院 廣西 南寧 530000

高嵌體屬于嵌體的變種，是在多面嵌體的基礎上發(fā)展而成。對于后牙磨損或者牙體組織缺損嚴重者，以往多選擇全冠修復，但修復期間需要切割較多牙體組織，使得健康的牙體組織進一步減少，全冠固位力、支持力明顯降低。為盡可能減少牙體組織的磨除量，需要盡量將患牙的壽命延長，經高嵌體以修復牙體缺損，可彌補以往全冠修復中存在的缺陷，取得良好的修復效果[1]。本文圍繞高嵌體修復研究進展進行綜述，具體如下：

1 高嵌體適應癥

高嵌體可被用于后牙牙合面磨損過度者，即后牙牙冠缺損嚴重，已經開展過完善的牙髓或者根管治療者；后牙的頰尖或者舌尖出現(xiàn)折裂者；后牙的牙合面隱裂者；受牙體缺損鄰接關系不佳或者嚴重食物嵌塞影響，需恢復鄰接關系的人群[2]。

2 高嵌體材料

2.1 金屬

合金是傳統(tǒng)高嵌體材料，有著良好機械性能和生物相容性，且精密度較高，具備一定延展性，通常修復體邊緣和牙體組織之間緊密結合，0.5mm即可達到抗壓耐磨的最低需求。貴金屬，如金合金，化學性能較為穩(wěn)定，耐磨損，且鑄造收縮小，屬于高嵌體理想的合金類型。但因金屬容易被腐蝕，對于天然牙磨損較大，美觀度較差，正逐漸被臨床淘汰，但李麗[3]等發(fā)現(xiàn)，金屬高嵌體在5年內的存留率為97.6%，于咬合緊、磨牙缺損和頜間距較小時，能酌情考慮應用。

2.2 陶瓷

陶瓷高嵌體材料能分成氧化硅基類、非氧化硅基類，其中二硅酸鋰、二矽酸鋰玻璃陶瓷和長石質陶瓷均屬于前種；氧化鋁陶瓷、氧化鋯陶瓷均屬于后種。陶瓷材料的強度較高，且美觀度佳，顏色、半透明性和天然牙類似。經過酸蝕、硅烷化、噴砂和激光預處理可增加表面積，和樹脂粘接劑一同生成牢固的機械鎖扣結構，使粘接強度提升。除此之外，全瓷高嵌體有著理想的生物相容性，耐磨，不容易腐蝕；能高度拋光鄰面，和鄰牙生成理想鄰接關系；有研究顯示[4]，全瓷高嵌體近期療效較好，崩瓷、破裂以及脫落的發(fā)生率只有2.8%，5年存留率在91-100%。但瓷材料具備剛性，其抗張與抗彎強度不佳，于咬合力作用下易出現(xiàn)折裂。

2.3 復合樹脂

復合樹脂是在丙烯酸酯基礎上發(fā)展而成的一類新型修復材料，是由樹脂與無機物填料一同構成。當前，常用的復合樹脂材料包括微填料復合樹脂、微混合填料復合樹脂、納米顆粒型復合樹脂以及瓷化樹脂等。于牙體上預備嵌體或者高嵌體洞形，涂抹潤滑劑，后填入復合樹脂至洞形內，光固化，再將已經固化修復體去除，初步磨光后采取樹脂粘接劑粘接至口內洞型中，修整并拋光，一次性完成修復。和普通補牙樹脂的區(qū)別之處在于，復合樹脂的強度、持久度和封閉性能更佳[5]。復合樹脂顏色及色澤更符合人體美學，既能貼合牙體，又能兼顧美觀；但易對牙齦產生刺激，依舊存在聚合收縮、磨損率較高、邊緣密合度缺乏以及接觸點缺陷等問題。

2.4 樹脂-陶瓷復合物

樹脂-陶瓷復合類材料是不同比例樹脂聚合基體與陶瓷顆粒填料一同構成。通過加入氧化鋯至含有石英、玻璃、氧化鋯、陶瓷粉等各類無機填料復合樹脂內，能增加無機填料含量，提高無機填料性能，獲得強度及耐磨性更高的材料。該類材料兼具瓷、樹脂二者優(yōu)點，彎曲強度在100-200MPa，彈性模量和牙本質類似。經升壓、升溫、于惰性氣體內反應等，能提升材料表面硬度與耐磨性，對樹脂中氣泡生成和表面氧化層阻聚起到控制作用。該類材料在粘接強度方面低于全瓷，原因可能是組成成分有樹脂基質，聚合度較高，使得一部分自由基和樹脂粘接劑之間的化學結合明顯減弱[6]。

3 不同高嵌體材料在牙齒修復中的應用

3.1 金屬高嵌體在牙齒修復中的應用

金屬高嵌體經鑄造金屬覆蓋牙合面，除能重新建立起正常牙體形態(tài)，還能抵御咬合力對于牙體不利作用。曹穎[7]等對牙體大面積缺損共248例患者開展研究，均通過金屬高嵌體開展修復，經隨訪發(fā)現(xiàn)修復體的邊緣密合度合格率、形態(tài)合格率與邊緣著色合格率達到99.1%、99.6%、99.6%，齲齒發(fā)生率為0%，說明通過金屬高嵌體對牙體大面積缺損開展修復能獲取良好療效。

3.2 陶瓷高嵌體在牙齒修復中的應用

陶瓷高嵌體和正常牙齒的顏色較為接近，有著良好的美觀度，馮二玫[8]等對牙體缺損總共68例患者開展研究，一組通過全瓷高嵌體開展修復設為全瓷組，一組通過金屬高嵌體開展修復設為金屬組，最終發(fā)現(xiàn)，兩組修復1年后的牙齦狀態(tài)、修復體完整度、固位、繼發(fā)齲、基牙松動和邊緣適合度等無顯著差異，但全瓷組的鄰面接觸點恢復及保持較金屬高嵌體差，有關全瓷高嵌體在牙體缺損修復中的效果還需日后進行長期、大樣本研究。

3.3 復合樹脂高嵌體在牙齒修復中的應用

伴隨口腔材料不斷發(fā)展，復合樹脂高嵌體被應用于牙齒修復，鮑士金[9]等認為，復合樹脂高嵌體表面拋光較好，修復后牙體外觀較好，但修復后修復體和牙齒邊緣易產生裂隙，修復體易發(fā)生脫落等不良情況。丁林燦[10]等采取符合樹脂高嵌體對牙體缺損35例患者開展修復，經隨訪發(fā)現(xiàn)，修復后6個月、12個月以及18個月的成功率分別為97.14%、100.00%、97.06%，提示采取復合樹脂高嵌體修復牙體缺損療效理想。結合上述結果發(fā)現(xiàn)，有關復合樹脂高嵌體在牙齒修復中的應用效果臨床仍存在一定爭議，還需未來研究中進一步分析。

3.4 樹脂-陶瓷復合物在牙齒修復中的應用

樹脂-陶瓷復合物和天然牙具備相似的機械性能和良好可切削性能，促使其于修復體的解剖形態(tài)、顏色匹配性和邊緣適應性方面有著良好表現(xiàn)，然而粘接性能存在一定不足。洪煜銳[11]等采取樹脂-陶瓷復合物對后牙牙體缺損開展修復，依據粘接材料差異和粘接技術分組，最終發(fā)現(xiàn)，不同粘接劑及技術對牙體缺損的修復效果不同，自酸蝕兩步法粘接劑在粘接強度方面和部分全酸蝕粘接劑效果較為接近，且優(yōu)于自酸蝕1步法粘接劑。

4 牙體預備

4.1 金屬高嵌體

將薄壁弱尖去除，降低牙尖的高度，以減少側向力，生成更有利的壓應力，以防出現(xiàn)牙體折裂。咬合面依據牙體的解剖形態(tài)應進行0.5-1.0mm磨除。利用起磨牙髓腔箱狀固位，且髓腔側壁需要制備2-5°外展角度以增強摩擦固位，并需注意共同的就位道。洞中倒凹應墊底并充填完整，以減少應力集中，促使垂直方向力沿牙體長軸傳導。

4.2 全瓷高嵌體

瓷有一定脆性，預備量多于金屬，以確保修復體抗折厚度足夠。預備牙體時，頜面的功能尖應均勻磨除2mm左右，非功能尖需要均勻磨除1.5mm左右，維持原本的尖窩形態(tài)；頰舌側的軸壁齦向應保留下1.5mm左右高度，生成完整肩臺，寬度在1.0mm左右；外展洞軸壁6-10°；當鄰面有缺損現(xiàn)象時，需要制備高度2mm的齦階；缺乏固位力能進行輔助固位溝槽制備，以增強固位力。對軸角進行精修，促使各邊緣線能夠均勻連接成為圓頓、光滑和連續(xù)的曲線。樹脂、樹脂-陶瓷復合材料高嵌體的牙體預備要求應同全瓷高嵌體[12]。

4.3 牙體預備肩臺

對接式和凹面肩臺屬于常見高嵌體邊緣形式。對接式指的是牙體和高嵌體邊緣端端相接，且就位道唯一，比色與對粘接要求較高。凹面肩臺邊緣應包繞牙尖，能分成90°和135°肩臺和內線角圓鈍直角肩臺。據有關研究顯示[13]，不同的肩臺類型于垂直、斜向力加載的過程中受到的應力不同，其中內線角圓鈍直角肩臺承受的應力最低，不易發(fā)生折斷，建議臨床優(yōu)先采取該類肩臺的邊緣設計方法。還有學者表明[14]，對接式應力分布更為均勻，抗折性能更高。

高嵌體邊緣適合性同樣十分重要，當邊緣密合時，可減少菌斑附著量，防止發(fā)生牙齦炎，避免齦染以及著色等情況。臨床公認標準的邊緣間隙是30-120μm。以往認為間隙過大能利用粘接劑占位進行補償屬于一種錯誤觀念，粘接層過厚強度顯著不足，易出現(xiàn)斷裂，引起唾液污染。

計算機協(xié)助設計和制作屬于一類新興修復方法，能選取全瓷類、復合樹脂類或者樹脂-陶瓷復合材料，于椅旁精準、快速、高效進行修復體設計與制作。切削高嵌體的邊緣密合性較好，且精準度較高，能避免醫(yī)師操作不確定性，減少就診時間，有著理想的短期療效。據有關研究顯示[15]，全瓷類材料10年的成功率是88.7%，復合樹脂類材料5年的成功率是84.78%。

5 粘接

高嵌體可否獲取良好的長期療效，做好粘接較為關鍵。無機鹽粘接劑在粘接性能方面不太理想，容易失敗，有研究顯示[16]，無機鹽粘接全瓷嵌體的10年保存率在77%左右，而樹脂粘接劑可達到100%。因此，首先應選取樹脂粘接劑粘接，但粘接活髓牙與金屬高嵌體的過程中，能綜合考慮采取玻璃離子類粘固劑，其刺激性較低，生物相容性較好，能持續(xù)釋放出氟離子防齲。樹脂基質、無機填料、固化引發(fā)體系等屬于樹脂粘接劑主要成分，包含的無機填料越多，則粘度越高，較多單體殘留、固化欠佳時，易出現(xiàn)微滲漏。經延長光照時間、改性單體成分能提升聚合轉化率。粘接前能采取機械打磨、噴砂、酸蝕和硅烷偶聯(lián)劑等方法或者聯(lián)合釉質表面預處理，增加粘接的面積。經研究發(fā)現(xiàn)[17]，Nd：YAG激光能將牙齒表面機械磨除后生成的玷污層去除，同時將一部分的牙本質小管開放，一定程度使粘接性能得以提升。

6 小結

高嵌體作為一種微創(chuàng)修復方式，已得到臨床高度認可，當前常見的高嵌體材料包含金屬、陶瓷、復合樹脂和樹脂-陶瓷復合高嵌體等，需要臨床結合實際靈活采取相應的高嵌體類型。相信伴隨口腔材料學和修復工藝不斷發(fā)展，未來高嵌體將會廣泛用于臨床，當前存在的微滲漏、粘接失敗和繼發(fā)齲等各種問題也會得到更好解決，使牙齒修復水平上升至一個新臺階。