高 萍 劉 靜 馬艷春 孫海琴

作者單位：065000河北省廊坊市婦幼保健中心

與妊娠相關(guān)的牙周炎癥由牙菌斑引起，可由內(nèi)源性類固醇激素加重，同時(shí)全身系統(tǒng)與牙周狀態(tài)之間的雙向交互影響被越來(lái)越多地關(guān)注到。本文就妊娠期牙周組織和牙周狀態(tài)變化的流行病學(xué)和機(jī)制研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以闡明妊娠對(duì)牙周炎癥進(jìn)程的影響。

一、流行病學(xué)研究

自20世紀(jì)60年代初以來(lái)，無(wú)菌斑關(guān)聯(lián)的妊娠期牙齦炎癥的患病率和嚴(yán)重性有所增加。在臨床上，孕婦既有的牙齦炎或牙周炎會(huì)加重。這些牙周的變化以牙周探診深度，探診后出血、齦溝液的增加為主要表現(xiàn)，一般在產(chǎn)后都會(huì)消失。各地區(qū)的研究顯示，妊娠期牙齦炎在加納的患病率為89%，泰國(guó)是86.2%，巴西是47%[1，2]。這反映了不同研究群體及其特征的差異性，同時(shí)也反映了這些研究對(duì)牙周病定義的差異。在早期的縱向研究中發(fā)現(xiàn)，菌斑指數(shù)（PI）無(wú)明顯差異，但牙齦指數(shù)（GI）在懷孕后期顯著增加，達(dá)到峰值，但在產(chǎn)后3個(gè)月下降。與之相似的另一項(xiàng)隊(duì)列研究在對(duì)200名孕婦觀察后發(fā)現(xiàn)，孕婦具有明顯更高的GI和牙周袋深度（PD），且臨床參數(shù)（PD、GI）隨妊娠期的增加而增加，但PI無(wú)差異，在妊娠第8個(gè)月達(dá)到峰值[3]。在另一項(xiàng)針對(duì)19名孕婦小樣本研究中，未進(jìn)行任何有效牙周治療探查出血（BOP）從妊娠第12周的41.2%下降到產(chǎn)后的26.6%[4]。想確定妊娠期牙齦炎是否會(huì)朝牙周炎發(fā)展，還需進(jìn)一步考量臨床附著喪失（CAL）的變化。CAL在妊娠期的變化，迄今尚不確定。Machado等對(duì)比了孕婦與非孕婦各20人后發(fā)現(xiàn)，CAL在整個(gè)妊娠期和產(chǎn)后無(wú)明顯的變化[5]；Borgo等在跟蹤研究了23名孕婦牙齦狀況后發(fā)現(xiàn)，CAL在孕23～25周、33～36周這兩個(gè)階段升高，而產(chǎn)后明顯下降。上述研究結(jié)果的差異可能是由試驗(yàn)設(shè)計(jì)不同造成的。近年來(lái)一些對(duì)聯(lián)合口服避孕藥（COC，孕酮、雌二醇）至少1年的婦女牙周狀況的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于CAL的變化尚未達(dá)成一致的結(jié)論[6，7]。一部分研究結(jié)果顯示，聯(lián)合口服避孕藥（COC）服用者的CAL明顯大于非服用者，而其他研究者沒(méi)有發(fā)現(xiàn)COC組與對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[8，9]。對(duì)這種差異的可能解釋仍然是研究設(shè)計(jì)在一定程度上的不同。為了回答這個(gè)問(wèn)題，需要更多的口服避孕藥的長(zhǎng)期實(shí)驗(yàn)研究。

眾所周知，菌斑微生物是牙周病的始動(dòng)因子，無(wú)論是妊娠對(duì)牙周組織的影響可能是獨(dú)立的，還是妊娠本身會(huì)引起新的牙齦炎，都有人提出過(guò)。一項(xiàng)在對(duì)48名牙周健康的西班牙孕婦妊娠期的縱向研究發(fā)現(xiàn)，盡管菌斑指數(shù)（PLI）維持在較低水平，孕婦的GI仍呈上升趨勢(shì)，在妊娠晚期維持在較高水平，然后在產(chǎn)后3個(gè)月下降[10]；而另一項(xiàng)芬蘭的縱向研究，研究者觀察了30例口腔衛(wèi)生良好的牙周健康孕婦牙齦炎癥的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)BOP和深牙周袋的數(shù)量（PD≥4mm）在前期與中期均有增加，至后期及產(chǎn)后減少，但與菌斑不相關(guān)[11]。國(guó)內(nèi)近期的一項(xiàng)30例樣本的縱向研究顯示，盡管在妊娠不同時(shí)期的PLI均較低且與BI、GI無(wú)相關(guān)性，但妊娠期的BI和GI顯著增加，且與妊娠期血清激素水平呈顯著正相關(guān)，同時(shí)卻未觀察到PLI，CAL的明顯變化[12]。從這些研究來(lái)看，牙齦炎癥的變化主要是由妊娠引起的，該結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了妊娠對(duì)牙周情況可能存在的負(fù)面影響。然而要保持牙齒無(wú)菌斑是很困難的，因此，最具說(shuō)服力的研究還需建立在無(wú)菌斑實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型的基礎(chǔ)上。

二、致病機(jī)制的研究

1.性激素和它們的受體

妊娠期發(fā)生牙齦炎癥變化的確切機(jī)制尚未明確。自20世紀(jì)70年代以來(lái)，雌激素和孕酮循環(huán)水平的明顯升高被認(rèn)為對(duì)整個(gè)妊娠期的牙周組織有顯著的影響，并與臨床特征相關(guān)。高濃度性激素作用于牙周組織，產(chǎn)生了一系列影響。雌二醇影響復(fù)層扁平上皮的分化，降低細(xì)胞的角化作用，減弱牙齦上皮的防御能力；生理濃度的雌二醇使牙齦成纖維細(xì)胞和牙周膜細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白質(zhì)減少，同時(shí)加速葉酸代謝，可以抑制牙周組織修復(fù)。性激素同時(shí)也增強(qiáng)血管反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞和毛細(xì)血管腫脹，提高血管壁的通透性，加快血管細(xì)胞的增殖；刺激中性粒細(xì)胞的吞噬作用，促進(jìn)前列腺素的合成，增加齦溝液中的中性粒細(xì)胞數(shù)量[13～15]。在動(dòng)物模型研究中觀察到了雌激素對(duì)牙齦的作用，當(dāng)狒狒血清雌激素濃度降低到100pg/mL以下時(shí)，牙齦會(huì)腫脹，而添加雌二醇后，又觀察到牙齦的恢復(fù)。結(jié)果表明，雌激素對(duì)牙齦的生理活動(dòng)有直接或間接的影響，包括影響細(xì)胞增殖和分化[16]。以上研究證實(shí)了雌激素水平過(guò)低和過(guò)高都會(huì)對(duì)牙齦產(chǎn)生影響。

雌激素受體（ER）和孕酮受體（PgR）在人牙周組織中的定位研究表明，牙周組織是這些激素的靶組織。早期研究在人類牙周組織中也發(fā)現(xiàn)了ER，包括牙齦和牙周韌帶。后續(xù)研究進(jìn)一步證實(shí)了雌激素和孕酮在牙周組織中的定位和亞型。Kawahara Shimazu報(bào)道，人類GFs雖表達(dá)很低的ER-β信號(hào)卻主要表達(dá)了ER-β。這是對(duì)牙齦細(xì)胞中ER亞型的首次描述。J?nsson等研究者在他們的一系列研究中證實(shí)了ER亞型存在于牙周組織中[17]。后續(xù)研究進(jìn)一步表明，ER-β不僅在細(xì)胞核表達(dá)也在線粒體中表達(dá)，因此雌激素還可能通過(guò)ER-β影響細(xì)胞的線粒體功能和能量代謝[18]。Nebel等人進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)ER-β不僅存在于牙齦上皮的所有層細(xì)胞的胞核，還存在于固有層細(xì)胞?？赏茰y(cè)ER-β是牙周組織內(nèi)主要的雌激素受體，雌激素對(duì)牙齦組織的影響由ER-β介導(dǎo)。但關(guān)于PgR（孕酮受體）表達(dá)的研究結(jié)果存在差異。既往部分研究發(fā)現(xiàn)PgR在人類PDLCs中沒(méi)有表達(dá)，亦有研究發(fā)現(xiàn)在人GFs中有PgR的低表達(dá)。在一項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究中，研究者通過(guò)逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)和免疫細(xì)胞化學(xué)方法檢測(cè)到了PgR在人PDLCs中的表達(dá)，結(jié)果表明PgR在人PDLCs基因和蛋白水平均有表達(dá)[19]。這可能與染色方法、細(xì)胞來(lái)源、供體的年齡和月經(jīng)周期的差異有關(guān)。總的來(lái)說(shuō)，牙周組織應(yīng)是雌激素和孕酮的靶組織，盡管在這些組織中PgR的存在尚未得到最終證實(shí)。

2.齦下菌群的變化

牙周疾病的發(fā)生發(fā)展是由機(jī)體對(duì)菌斑微生物及其代謝產(chǎn)物產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)所引起的，妊娠期的牙周狀態(tài)的變化也不例外。牙周組織是齦下細(xì)菌的聚集地，而齦下菌群的變化被認(rèn)為是導(dǎo)致妊娠期牙周炎癥加重的潛在機(jī)制。雌激素和孕酮可以調(diào)節(jié)特定的牙周病原體、牙齦的免疫系統(tǒng)、牙周組織的特異性細(xì)胞以及牙齦血管系統(tǒng)。孕酮和雌二醇都是延胡索酸還原酶系統(tǒng)的一部分，可以代替維生素K作為細(xì)菌的生長(zhǎng)因子，直接促進(jìn)細(xì)菌繁殖，并對(duì)中間普雷沃菌的作用尤為明顯[20]。Carrillo-De-Albornoz報(bào)道，齦下的牙齦卟啉單胞菌和中間普氏菌與牙齦炎癥的加重相關(guān)，也與妊娠期激素水平呈正相關(guān)，孕期第一二階段牙齦炎癥的加重與中間普氏菌呈正相關(guān)，孕期第二三階段牙齦炎癥的加重與牙齦卟啉單胞菌呈正相關(guān)。但在整個(gè)妊娠期間，齦下牙周病原菌的比例并無(wú)差異，盡管該比例在娩后均有顯著差異[21]。Adriaens等在一小樣本孕婦樣本中，通過(guò)DNA-DNA雜交法，報(bào)道了37個(gè)齦下菌群物種的變化，發(fā)現(xiàn)妊娠第12周時(shí)牙齦卟啉單胞菌和福賽坦氏菌的數(shù)量與BOP相關(guān)，而在懷孕12周和28周之間未發(fā)現(xiàn)這37種微生物數(shù)量的變化，但在產(chǎn)后卻有17個(gè)種類的減少，包括中間普氏菌[22]。Yokoyama等發(fā)現(xiàn)，具核梭桿菌可侵入人牙齦上皮細(xì)胞、牙齦成纖維細(xì)胞、牙周膜細(xì)胞等，且從口腔轉(zhuǎn)移侵入胎盤可引起急性感染，導(dǎo)致新生兒腦突變或死胎[23]。除了以上研究中所采用紙尖/刮治器取樣法所集齦下菌斑可作研究以外，還可以選用唾液樣本來(lái)研究口腔的微生物群。唾液樣本內(nèi)含有齦下牙周致病菌群，操作簡(jiǎn)便且因細(xì)菌濃度要高于牙周袋菌斑樣本，便于進(jìn)行PCR檢測(cè)，因此可能是替代牙周袋取樣的可行方案。有研究指出，刺激采集唾液所檢測(cè)微生物濃度要高于靜息采集唾液，通過(guò)咀嚼一塊石蠟刺激可能會(huì)增加牙齦齦溝液從牙周袋中的流出，從而將附著的微生物或微生物塊從口腔生物膜中釋放出來(lái)。并且唾液沉積物然后可以人為地增加濃度唾液中的成分。但是Gursursoy等認(rèn)為收集和刺激的唾液含有較高比例的腺唾液，它稀釋了牙齦衍生成分的濃度[24]。一項(xiàng)連續(xù)縱向研究收集了牙周健康婦女的齦下菌斑以及刺激唾液樣本，并檢測(cè)中間普氏菌的水平。在唾液樣品中，唾液中間普氏菌的比例在受試者組內(nèi)或兩組之間沒(méi)有顯著差異。在齦下菌斑中，中間普氏菌的水平在妊娠組中有短期的兩倍增加，達(dá)到妊娠中期的最高峰，盡管差異不顯著[25]。關(guān)于妊娠期齦上菌群變化的相關(guān)研究較少，近期一項(xiàng)國(guó)內(nèi)的小樣本縱向研究通過(guò)16SrDNA測(cè)序法獲得不同妊娠時(shí)期的微生物遺傳庫(kù)，與非妊娠對(duì)照組比較后發(fā)現(xiàn)在妊娠33～37周時(shí)，齦上菌群的多樣性顯著高于對(duì)照組。其中在妊娠組中奈瑟氏球菌，卟啉單胞菌和梅毒螺旋體較高，而在非懷孕組中鏈球菌和韋氏球菌更為豐富。此外，在冗余分析中，與普雷沃菌屬一起被觀察到53種微生物單位與性激素呈正相關(guān)，且梅毒螺旋體最豐富，可能表明妊娠對(duì)形成有危害風(fēng)險(xiǎn)的微生物群具有重要作用[26]。

綜上所述，目前沒(méi)有確切的證據(jù)可以表明妊娠期雌激素或孕酮濃度的增加與特定的牙周致病菌有關(guān)。盡管有不同的研究方向與方法，但大多數(shù)關(guān)于擬桿菌屬的研究結(jié)果都是模棱兩可的，仍需要進(jìn)一步研究和采用更新的方法來(lái)探索妊娠期齦下微生物譜的變化。

3.宿主免疫炎癥反應(yīng)的變化

宿主免疫反應(yīng)的變化被認(rèn)為是造成妊娠期牙周疾病變化的部分原因[6]。在引起牙齦炎癥過(guò)程的各種免疫機(jī)制中，多形核白細(xì)胞（PMNs）是主要的效應(yīng)細(xì)胞，發(fā)揮著重要作用，但PMNs在免疫應(yīng)答過(guò)程中釋放例如趨化因子，蛋白水解酶，細(xì)胞因子和活性氧（ROS），會(huì)間接促進(jìn)牙齦炎癥的增加。PMN被認(rèn)為對(duì)牙周病具有保護(hù)作用，其功能下降可能會(huì)加重牙周組織的損傷。性激素濃度的增加可能調(diào)節(jié)PMNs的功能和活性。研究顯示在整個(gè)妊娠過(guò)程中觀察到中性粒細(xì)胞功能受損，這被認(rèn)為與炎癥易感性增加有關(guān)。此外，人類gfs和PDLCs是口腔免疫防御系統(tǒng)的活躍參與者，當(dāng)暴露于相關(guān)濃度的刺激或與牙周病的相關(guān)炎癥細(xì)胞因子時(shí)，它們可能產(chǎn)生趨化因子信號(hào)、蛋白酶和細(xì)胞因子[27～29]。

激素對(duì)牙周組織細(xì)胞因子調(diào)節(jié)的影響已被廣泛研究。Miyagi等在隨后的一系列體外研究中得出，單核細(xì)胞在牙齦炎癥中發(fā)揮的作用可能是通過(guò)釋放多種細(xì)胞因子，而不是通過(guò)向炎癥部位遷移。高水平的孕酮和雌二醇可增加炎癥遞質(zhì)的產(chǎn)生，合成前列腺素（E2）與白細(xì)胞介素-6（IL-6），從而加重炎癥。IL-1也被雌二醇和孕酮以劑量依賴形式予以抑制或促進(jìn)?，F(xiàn)有的體內(nèi)試驗(yàn)顯示，孕婦口腔內(nèi)E2水平無(wú)明顯變化，IL-1β水平明顯高于非孕婦，二者均于產(chǎn)后有明顯下降[5]。也有研究顯示，IL-1α、IL-1β以及腫瘤壞死因子-α的水平在妊娠期與產(chǎn)后無(wú)明顯差異，且與牙齦炎癥無(wú)關(guān)[4]。國(guó)內(nèi)近期的一項(xiàng)30例樣本縱向研究顯示，盡管在妊娠不同時(shí)期的PLI均較低，但妊娠期的BI和GI顯著增加，且與妊娠期血清激素水平呈顯著正相關(guān)，卻未觀察到PLI，CAL，IL-1β或TNF-以及GCF水平有顯著變化。雖然孕婦組中的IL-1β水平高于非孕婦組，但與妊娠期血清激素水平無(wú)關(guān)。這項(xiàng)研究表明，妊娠期性激素的增加可能會(huì)影響牙齦的炎癥狀態(tài)，但與GCF中的IL-1β和TNF-α水平無(wú)關(guān)[12]。除了妊娠期的研究以外，一項(xiàng)評(píng)估牙周健康女性月經(jīng)周期中GCF細(xì)胞因子水平的縱向隊(duì)列研究顯示，IL-6 GCF水平在排卵峰和黃體酮高峰之間存在顯著差異，但這種IL-6在黃體酮高峰期的升高與牙周的臨床變化并不相關(guān)[30]。

基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）在炎癥過(guò)程中參與了牙周組織的破壞。然而它們?cè)谌焉锲谘乐芗膊∽兓械淖饔蒙形吹玫胶芎玫难芯?。GANursoy等在他們的系列縱向研究中發(fā)現(xiàn)妊娠期唾液中基質(zhì)金屬蛋白酶顯著減少，并檢測(cè)到了牙周組織基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1（TIMP）的表達(dá)。盡管BOP和PD在妊娠期均增加，但GCF的MMP-8和彈性蛋白酶卻保持了穩(wěn)定的低水平[24]。包括唾液和GCF在內(nèi)的局部組織蛋白酶濃度的降低可能意味著妊娠期中性粒細(xì)胞功能的損害，這可能部分解釋了妊娠期誘發(fā)或增強(qiáng)了孕婦對(duì)牙齦炎的易感性。

總之，妊娠期牙周組織細(xì)胞因子及其趨化性，酶的變化尚不確切，無(wú)論其來(lái)自GF，PDLC還是PMNs。根據(jù)前面的研究結(jié)論，性激素可能以劑量依賴的方式對(duì)牙周組織產(chǎn)生抗炎和促炎作用，因此，妊娠中的牙齦在抵抗細(xì)菌產(chǎn)生的炎癥方面效率較低。