魏夢瑩 李春年 王鑫鳳 柴文宇 李珍珍

作者單位：050017石家莊，河北醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院，牙體牙髓科，河北省口腔醫(yī)學重點實驗室，河北省口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心（李春年為通訊作者）

牙本質(zhì)敏感癥即暴露的牙本質(zhì)對外界刺激如溫度刺激、吹氣刺激、機械性刺激、滲透壓刺激或化學刺激產(chǎn)生的短而尖銳的疼痛，這種疼痛不能歸因于其他任何形式的牙齒缺陷或疾病[1]。牙本質(zhì)敏感癥是多種誘因聯(lián)合作用的結果，常見誘因有錯誤的刷牙方法導致磨損、重度磨耗、內(nèi)源性或外源性酸蝕等[2]。牙本質(zhì)敏感癥的發(fā)生機制尚未完全闡明，目前主要的學說有流體動力學說[3]、神經(jīng)學說、牙本質(zhì)纖維傳導學說[4]。國外研究表明，牙本質(zhì)敏感癥的患病率從3.8%到57.2%不等[5～8]。2008年和2009年中華口腔醫(yī)學會共對我國14782名成年人進行牙本質(zhì)敏感癥的流行病學調(diào)查，調(diào)查顯示：我國成年人牙本質(zhì)敏感癥患病率為32.1%，其中城市居民患病率為29.7%、農(nóng)村居民患病率為34.8%[9]。牙本質(zhì)敏感癥引起的疼痛影響患者的日常生活，并對其生活質(zhì)量帶來很大的負面影響[10]。目前患者緩解敏感不適的方法按實施地點分為家庭護理和診室內(nèi)專業(yè)干預。家庭護理主要包括抗敏感牙膏和漱口水。診室內(nèi)專業(yè)干預包括醫(yī)用脫敏劑、激光療法、牙體修復等。但由于目前治療牙本質(zhì)敏感癥的產(chǎn)品和技術的多樣性以及最佳治療方法的不確定性[11]，尚無治療牙本質(zhì)敏感癥的“金標準”，現(xiàn)就牙本質(zhì)敏感癥治療方法的研究現(xiàn)狀進行綜述

一、治療牙本質(zhì)敏感癥的脫敏產(chǎn)品

Crossman和Gillam認為治療牙本質(zhì)敏感癥的脫敏產(chǎn)品應具有一定的標準，既要有良好的臨床療效，也要容易被患者和臨床醫(yī)生接受[12，13]。理想脫敏產(chǎn)品是不能刺激或損傷牙髓神經(jīng)；相對的標準包括：不引起疼痛、不使牙體組織變色、使用方便快速、作用迅速長期有效[13]。

1.家庭護理產(chǎn)品

并非所有患牙本質(zhì)敏感癥的患者會選擇醫(yī)院就醫(yī)，對于輕或中度牙本質(zhì)敏感癥的患者，其可能會選擇避免受到刺激的方法和定期使用家庭脫敏產(chǎn)品來緩解癥狀。非處方脫敏劑或家用脫敏產(chǎn)品有牙膏、凝膠、漱口液等，近年來還出現(xiàn)了一種可以發(fā)射低能量激光的電動牙刷。非處方脫敏劑中的有效成分與臨床診室使用脫敏劑的成分基本一致，但濃度明顯低于臨床上使用的產(chǎn)品，通過封閉牙本質(zhì)小管或神經(jīng)脫敏來減輕疼痛。常用脫敏成分有：硝酸鉀、氯化鉀、氟化鈉、氯化鍶、精氨酸、羥基磷灰石、碳酸鈣、生物活動玻璃和無定形磷酸鈣。2018年Hu，Meng-Long等對脫敏牙膏緩解牙本質(zhì)敏感癥的療效進行了Meta分析，將含脫敏成分牙膏與無脫敏成分牙膏進行對比，結果表明含有鉀、氟化亞錫、鉀和鍶、鉀和氟化亞錫、磷硅酸鈣鈉、精氨酸和納米羥基磷灰石的牙膏可緩解牙本質(zhì)敏感的癥狀，但不建議使用含有鍶和無定形磷酸鈣的牙膏[14]。2019年，Hu，Meng-Long等人對各類型脫敏牙膏之間的療效進行了網(wǎng)狀Meta分析，共包含8種脫敏牙膏，其中含磷硅酸鈣鈉（CSPS）、含鉀和含鍶牙膏之間的效果無顯著差異，納米羥基磷灰石牙膏可能是治療牙本質(zhì)敏感癥的最佳脫敏牙膏[15]。

（1）含氟化物產(chǎn)品：已有多項研究表明，氟化物不僅可以有效提高牙齒的耐酸性還顯著促進牙齒的再礦化?，F(xiàn)市售牙膏中大多數(shù)均添加氟化物成分，而氟化物也是脫敏牙膏中最重要的治療成分，包括氟化鈉、氟化亞錫、氟化硅酸鈉、單氟磷酸鈉等，其治療牙本質(zhì)敏感癥的作用機制是氟化物能與羥基磷灰石反應形成氟磷灰石，氟磷灰石的臨界HP值低于羥基磷灰石，具有更強的耐酸性[16]。2019年Hines等對含氟化亞錫牙膏在牙本質(zhì)敏感癥的療效進行了體外試驗和臨床療效評價，經(jīng)體外試驗表明含0.454%氟化亞錫牙膏有效地阻塞了牙本質(zhì)小管，阻塞率為82%；患者每天刷牙使用含氟化亞錫牙膏2次每次1分鐘連續(xù)使用8周后可以顯著減輕牙本質(zhì)敏感癥狀[17]。2020年Seong，Joon等對含硅酸鈣和磷酸鈉牙膏與無氟化物牙膏進行陰性對照，實驗結果表明使用硅酸鈣和磷酸鈉牙膏的患者疼痛癥狀顯著減輕[18]。

（2）含鉀產(chǎn)品：目前應用最多的是含5%硝酸鉀的脫敏牙膏[19]并且已被文獻證實其有效性，有學者認為硝酸鉀的應用會增加神經(jīng)纖維周圍細胞外鉀濃度使其去極化并阻止其重新極化從而阻止刺激通過神經(jīng)通路[20]。Rahardjo等2016年對牙本質(zhì)敏感癥患者應用含有5%硝酸鉀牙膏與安慰劑牙膏之間進行了對比，結果表明5%硝酸鉀牙膏在減輕患者疼痛方面效果更加顯著[21]。同年，2016年Hong，Ji-Youn等關于含硝酸鉀（KNO3）漱口水與安慰劑對牙本質(zhì)敏感癥的影響的臨床隨機對照研究表明含有KNO3的漱口水可以緩解牙本質(zhì)敏感癥[22]。2019年Hall，Claire等開展一項為期8周關于牙本質(zhì)敏感癥患者每天兩次使用3%硝酸鉀漱口水和含氟化物牙膏或單獨使用相同含氟化物牙膏的臨床隨機對照試驗，結果表明與單獨使用氟化物牙膏刷牙相比，使用含氟化物牙膏時每天兩次輔助使用3%硝酸鉀漱口水可顯著改善牙本質(zhì)敏感癥[23]，這提示我們推薦牙本質(zhì)敏感癥患者使用含氟化物牙膏刷牙后增加使用3% KNO3漱口水可成為牙本質(zhì)敏感癥新的治療策略。

（3）含生物活性玻璃和納米羥基磷灰石的產(chǎn)品：研究認為含有生物活性玻璃牙膏的作用機制為在牙本質(zhì)表面形成碳酸羥基磷灰石（HCA）從而封閉牙本質(zhì)小管[16]。HCA的優(yōu)勢為其化學成分和結構與天然牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)相似。Farooq等在2015年對各類型牙膏阻塞牙本質(zhì)小管和再礦化的能力進行了體外試驗研究，結果表明含生物活性玻璃和羥基磷灰石的牙膏不僅在模擬刷牙后封閉牙本質(zhì)小管，而且在檸檬酸處理后牙本質(zhì)小管依然封閉，顯示出了對酸強大抵抗能力，阻塞牙本質(zhì)小管的能力明顯優(yōu)于含氟化物牙膏[24]。Du Min等研究表明含NovaMin?牙膏可以緩解牙本質(zhì)敏感癥狀[25]。2016年Kulal，Rithesh等對含15%納米羥基磷灰石晶體、5%novamin和8%proargin的三種脫敏牙膏進行了體外研究，研究結果表明三種牙膏均有阻塞牙本質(zhì)小管的效果，但納米羥基磷灰石牙膏的功效更高[26]。2018年Vano等對含2%納米羥基磷灰石無氟牙膏緩解牙本質(zhì)敏感癥的效果進行了雙盲臨床隨機試驗，研究表明在使用含納米羥基磷灰石的無氟牙膏2周和4周時VAS評分顯著降低，緩解牙本質(zhì)敏感癥狀。

（4）家用光生物調(diào)節(jié)（PBM）牙刷：近年來出現(xiàn)了一種可以發(fā)射低功率激光的電動牙刷，其波長為660nm，輸出功率為40mW，照射時間持續(xù)30秒（能量密度為6J/cm2，功率密度為200mW/cm2），Mir等2019年對其進行了初步研究，評估具有特定照射參數(shù)的新型光生物調(diào)節(jié)牙刷作為家庭護理設備在治療牙本質(zhì)過敏中的有效性，研究發(fā)現(xiàn)PBM牙刷可以緩解牙本質(zhì)敏感癥狀，是一種簡便、安全、有效的緩解牙本質(zhì)敏感癥的方法[27]。

2.臨床用脫敏劑產(chǎn)品

當患者確診為牙本質(zhì)敏感癥后，臨床醫(yī)生將根據(jù)患者病情進行治療，目前存在一種趨勢在嘗試家用脫敏產(chǎn)品無效后才使用臨床脫敏劑。臨床脫敏劑產(chǎn)品分為含鉀鹽脫敏劑、氟化物、樹脂及粘接劑、生物活性玻璃和硅酸鹽水門汀。

（1）氟化物產(chǎn)品：臨床上氟化物的形式有溶液、凝膠和清漆，其作用機制為形成氟化鈣阻塞牙本質(zhì)小管。Ritter等研究表明5%氟化物清漆治療可以有效地緩解牙本質(zhì)敏感癥狀[28]。研究表明，高濃度的含氟化物脫敏劑可以即刻和相對長期的緩解牙本質(zhì)敏感癥，單次局部使用可緩解3～6個月[16]，但是形成的沉積物并不能耐受口腔的酸性環(huán)境。目前臨床上氟化物脫敏劑多與激光或者是其他脫敏劑聯(lián)合使用。

（2）鉀鹽產(chǎn)品：鉀鹽可與草酸鹽結合形成草酸鉀，草酸鉀經(jīng)過實驗證實，可以在牙本質(zhì)表面及牙本質(zhì)小管內(nèi)生成晶體沉淀，有效封閉開放的牙本質(zhì)小管，并緩解牙本質(zhì)敏感癥[16]。已有研究證明3%草酸鉀溶液可以用來治療牙本質(zhì)敏感癥，并根據(jù)體外試驗表明草酸鹽所形成的晶體沉淀比氟化物形成的晶體更耐酸[29]。Alexia等于2019年對不同濃度（5%和10%）草酸鉀凝膠對牙本質(zhì)敏感癥的臨床療效進行了三盲隨機對照試驗隨訪時間長達1年，治療方案分為四個療程，每間隔48小時進行一個療程，結果表明在6個月隨訪時兩種濃度的草酸鉀凝膠（5%和10%）都可有效緩解牙本質(zhì)敏感癥，但在9個月和12個月的隨訪中較高的濃度的草酸鉀凝膠有著更好的臨床效果[30]。

（3）牙本質(zhì)粘接劑：已有多篇文獻表明牙本質(zhì)粘接劑可緩解牙本質(zhì)敏感癥[31，32]，牙本質(zhì)粘接劑可以提供更持久的脫敏效果。目前應用于脫敏的粘接劑多為自酸蝕粘接劑。Pei等認為自酸蝕粘接劑便于操作，較先前的粘接劑相比，對牙髓牙本質(zhì)復合體的損傷小，并且還可以與其他脫敏劑聯(lián)合使用達到更好的療效[16]。然而牙本質(zhì)粘接劑緩解牙本質(zhì)敏感癥的長期有效性目前尚不能證實。

二、激光治療牙本質(zhì)敏感癥

激光是發(fā)出連續(xù)光束的光子光源，通過刺激原子導致電子躍遷釋放輻射能量而產(chǎn)生增強光子束，激光的光譜范圍包括紅外線、可見光、紫外線或X線。Maiman于1960年發(fā)明紅寶石激光器[33]，四年后Stern和Sognnaes開始研究紅寶石激光器在口腔科的應用潛力，1985年日本學者Matsumoto等人首次將激光應用于牙本質(zhì)敏感癥的治療[34]，隨后大量的學者開展了激光關于牙本質(zhì)敏感癥的研究。2020年Kong，Yingyi等對激光治療牙本質(zhì)敏感癥的療效進行了網(wǎng)狀Meta分析，研究表明在即刻和長期療效上GaAlAs激光、Nd∶YAG激光、Er∶YAG激光 和Er，Cr∶YSSG激光緩解牙本質(zhì)敏感的效果均優(yōu)于安慰劑或不治療[35]，肯定了激光治療牙本質(zhì)敏感癥的有效性。用于治療牙本質(zhì)敏感癥的激光按照輸出功率分為低輸出功率激光和中輸出功率激光。

1.低輸出功率激光器

用低輸出功率激光治療疾病的方法被稱為光生物調(diào)節(jié)（photobiomodulation，PBM）療法。早期研究發(fā)現(xiàn)低輸出功率激光可以影響神經(jīng)的電活動和形態(tài)[36]但不會損害細胞[37]也不會改變牙釉質(zhì)或牙本質(zhì)表面的結構[38]。低功率激光由于其良好的性能和優(yōu)越的安全性越來越多的被應用到臨床和研究。低功率激光包括氦氖激光器和二極管激光器。He-Ne激光波長632.8nm，而在波長766.5nm～590nm時可使神經(jīng)纖維膜對K+和Na+的通透性發(fā)生改變[39]，在功率為6mw時有一小部分能量可通過牙釉質(zhì)或牙本質(zhì)傳遞到牙髓組織[38]起到鎮(zhèn)痛的作用。二極管激光又稱為半導體激光器，是以半導體材料為活性物質(zhì)的連續(xù)波或脈沖激光器。以其中活性材料分為兩類GaAlAs激光器（波長為720nm至904nm）和InGaAIP激光器。GaAlAs的三種波長（780nm、830nm和900nm）已用于治療牙本質(zhì)過敏癥[40]。

2.中輸出功率激光

中功率激光包括CO2激光器，Nd：YAG激光器、Er：YAG激光器和Er，Cr：YSGG激光器）。Nd∶YAG激光是目前臨床應用較多的激光。有學者認為，其對牙本質(zhì)敏感癥的作用機制是通過照射暴露的牙本質(zhì)產(chǎn)生熱效應，封閉開放的牙本質(zhì)小管[41]以及誘導牙髓鎮(zhèn)痛[42]。研究表明低能量密度的CO2激光可以有效地使牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)發(fā)生熔融，導致牙本質(zhì)結構發(fā)生改變使牙本質(zhì)小管堵塞或變狹窄[43]。一項體外研究表明，CO2激光照射后使牙頸部暴露的牙本質(zhì)小管幾乎完全閉合[44]。利用Er：YAG激光的熱消融機制和水對其波長的高吸收性可以封閉牙本質(zhì)小管，Er：YAG激光還可以通過蒸發(fā)表層的牙本質(zhì)小管液減少牙本質(zhì)小管中液體的流動達到治療牙本質(zhì)敏感癥的作用[45]。Er，Cr：YSGG激光又被稱為水激光是一種相對較新的激光，由于其對水以及羥基磷灰石結構中存在的羥基自由基的強吸收能力，可以使牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)熔融。已有研究表明Er，Cr：YSGG激光除了封閉牙本質(zhì)小管還可以作用于TRPV1神經(jīng)受體，達到緩解牙本質(zhì)敏感癥的作用，而這種受體可經(jīng)熱刺激激活[46]。

三、聯(lián)合脫敏技術治療牙本質(zhì)敏感癥

為了進一步提高牙本質(zhì)敏感癥的療效，聯(lián)合脫敏技術逐漸成為學者們研究的熱點。目前聯(lián)合脫敏技術治療牙本質(zhì)敏感癥的方式多種多樣，有同種激光不同功率聯(lián)合照射、兩種類型激光聯(lián)合應用、激光與局部脫敏劑聯(lián)合、兩種類型局部脫敏劑聯(lián)合等。目前研究最多的為激光與局部脫敏劑聯(lián)合治療牙本質(zhì)敏感癥，單純激光治療存在一些缺點，如探頭的角度有限、光斑直徑不夠大和牙面的凹凸不平等，都會使激光不能非常準確照射到相應部位，影響治療效果。激光照射后會改變牙本質(zhì)小管末端管腔形態(tài)改變，表面粗糙不平，更容易使脫敏藥物在其表面附著、滲透，進而更好地封閉牙本質(zhì)小管，達到脫敏的效果[47]。有學者認為激光與其他局部脫敏劑相結合可形成更穩(wěn)定的堵塞牙本質(zhì)小管的效果，產(chǎn)生協(xié)同效應。2021年趙敏等研究表明Er，Cr：YSGG激光處理牙齒脫敏部位后涂抹脫敏藥物，能使藥物更深地滲入牙本質(zhì)小管內(nèi)，解決藥物治療牙齒過敏遠期療效不佳的問題[48]。2019年Guo，L.等研究發(fā)現(xiàn)在局部脫敏劑組、Nd：YAG激光組、局部脫敏劑聯(lián)合Nd：YAG激光組中，局部脫敏劑聯(lián)合Nd：YAG激光組的療效最佳[49]。2016年Suri等對比了安慰劑、5%氟化鈉清漆、半導體激光以及半導體激光聯(lián)合5%氟化鈉清漆的臨床療效進行了對比，研究表明半導體激光以及半導體激光聯(lián)合5%氟化鈉清漆療效最好[50]。但由各個研究之間存在較高異質(zhì)性，仍需要大量長期、高質(zhì)量的隨機對照試驗加以證實其療效。

四、總結和展望

牙本質(zhì)敏感癥是排除性診斷，這對臨床醫(yī)生的要求相對較高，病史采集、臨床檢查和鑒別診斷三者相輔相成缺一不可。在確診后，臨床醫(yī)生應像治療齲病一樣，通過問診、口腔檢查找到患者牙本質(zhì)敏感的誘因，比如患者因胃病引起反酸、嘔吐導致牙本質(zhì)敏感，應在治療牙本質(zhì)敏感癥的同時，建議患者同期治療胃病去除誘因，不建議僅進行局部脫敏治療。

根據(jù)2019年牙本質(zhì)敏感診斷和防治指南，建議患者首選抗敏感牙膏刷牙2～4周復診，若牙本質(zhì)敏感癥狀仍持續(xù)存在則進行局部脫敏劑治療或激光治療，2～4周復診后若癥狀持續(xù)存在，則進行樹脂充填、牙髓治療或冠修復，若癥狀仍無緩解建議轉診?？漆t(yī)生進一步排查引起疼痛的原因如心理因素、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病、神經(jīng)源性疼痛等。對牙本質(zhì)敏感癥的預防不能停留在三級預防，需加強二級預防甚至一級預防，如對非牙本質(zhì)敏感癥患者進行口腔衛(wèi)生宣教或對牙本質(zhì)敏感癥患者多次復診時進行動機性訪談（MI）。