朱 銳 馬鈺涵 孫曉峰

研究指出[1]，上頜前牙美學(xué)區(qū)因缺牙缺乏咀嚼的生理性刺激和植入種植體后骨結(jié)合過程的影響，唇側(cè)骨板易出現(xiàn)不同程度吸收，軟組織發(fā)生萎縮，影響修復(fù)后功能和美學(xué)效果。目前臨床解決此問題方法包括骨組織增量、拔牙位點保存以及軟組織增量三種方案。臨床研究顯示[2]，一期或二期術(shù)中同時行自體軟組織移植不會增加手術(shù)次數(shù)和手術(shù)區(qū)域，易于患者接受。另外，針對唇側(cè)軟組織增量，目前臨床常用結(jié)締組織轉(zhuǎn)瓣技術(shù)[3]。故本研究回顧我院收治行結(jié)締組織移植的單顆上前牙缺失行前牙種植術(shù)患者資料，為臨床改善種植體周圍組織和美學(xué)提供參考。

資料和方法

1.一般資料：2017年1月～2018年1月收治的43例單顆上前牙缺失行前牙種植術(shù)患者為研究對象，根據(jù)是否行結(jié)締組織移植分為對照組（二期手術(shù)未行結(jié)締組織移植）20例、觀察組（二期手術(shù)行結(jié)締組織移植）23例。診斷標(biāo)準：參照《口腔種植修復(fù)的基礎(chǔ)與臨床》。納入標(biāo)準：①年齡≥18歲；②上頜前牙區(qū)單顆牙缺失行種植術(shù)治療者；③上頜前牙區(qū)缺牙鄰牙健康。排除標(biāo)準：①牙周合并活動性牙周炎、牙齦炎；②每日吸煙≥10支者；③合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病或代謝性骨疾病者；④合并嚴重肝、腎功能異常者；⑤近期使用類固醇、抗吸收或抗炎藥物者；⑥合并頭頸部放、化療史者；⑦種植體至唇側(cè)牙槽骨壁間隔距離大于1mm需填入Bio-Oss骨粉者。對照組患者中男11例，女9例；年齡22～49歲，平均年齡（37.25±5.70）歲；牙周炎情況：慢性牙周炎18例，廣泛型侵襲性牙周炎2例；吸煙情況：吸煙15例，不吸煙5例。觀察組患者中男13例，女10例；年齡25～46歲，平均年齡（38.09±5.49）歲；牙周炎情況：慢性牙周炎19例，廣泛型侵襲性牙周炎4例；吸煙情況：吸煙16例，不吸煙7例。兩組患者性別、年齡比較無明顯差異（P＞0.05），有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺?。

2.方法：結(jié)締組織移植：于拔牙窩的唇側(cè)的黏膜和骨膜間結(jié)締組織做向根方的銳性分離，以容納移植結(jié)締組織，根據(jù)需要的結(jié)締組織大小在拔牙窩側(cè)的遠中距離邊緣齦2mm處做斜向遠中但不超過第一磨牙的切口，暴露骨面，采用骨膜剝離器將全厚粘骨膜瓣剝離，并將其銳性分解為上、下兩層，上層含有部分結(jié)締組織和黏膜，下層包含骨膜和部分結(jié)締組織。斷開下層瓣膜內(nèi)側(cè)和遠中鏈接，形成帶蒂結(jié)締組織，蒂在拔牙窩腭側(cè)，旋轉(zhuǎn)結(jié)締組織使其越過拔牙窩，原位縫合上層瓣，帶蒂結(jié)締組織插入分離的拔牙窩唇側(cè)空間內(nèi)。針對穩(wěn)定性不佳的患者采取潛入式愈合，對于穩(wěn)定性較好的患者采用非埋入式愈合，根據(jù)修復(fù)體位置在移植結(jié)締組織瓣中心剪孔洞狀，洞口位置正對修復(fù)體，將結(jié)締組織骨膜面對準種植體縫合并固定，調(diào)節(jié)咬合關(guān)系使修復(fù)體和對頜無咬合接觸。術(shù)后半個月拆線，取印模，術(shù)后3個月復(fù)診，帶入終復(fù)合體，術(shù)后6個月及術(shù)后1年復(fù)診。

3.評價指標(biāo)：觀察組植入物存活情況：根據(jù)隨訪結(jié)果，記錄觀察組患者結(jié)締組織植入物存活情況，存活率＝存活例數(shù)/總例數(shù)×%。周圍組織情況：于術(shù)前、術(shù)后6個月、術(shù)后1年比較兩組患者軟組織厚度、角化黏膜高度。軟組織厚度采用牙髓銼（上海同軻醫(yī)療器械有限公司）測量，將有機硅塞子底部壓到粘膜表面，使用游標(biāo)卡尺（哈量電子有限公司）測量有機硅塞子底部與牙髓銼刀尖端之間的距離。采用X射線拍攝植入物口內(nèi)射線照片，用于測量植入物的近中和遠端邊緣骨水平，角化黏膜高度即種植體周圍邊緣黏膜與未角化黏膜之間的距離，臨床冠長度即切牙邊緣和種植體牙冠中央邊緣黏膜距離。唇側(cè)豐滿度：于術(shù)前、術(shù)后6個月、術(shù)后1年由同一名醫(yī)師在同一角度拍攝所有患者牙列牙合面照，采用Digimizer軟件測量唇側(cè)豐滿度，以缺牙區(qū)唇側(cè)的牙齦曲線最凹點為C點，雙側(cè)鄰牙唇側(cè)最凸點P1、P2，連接P1、P2，測量C點到P1P2的距離，以C點凸出P1P2線為正，凹為負，見圖1。紅色美學(xué)評分情況：參照紅色美學(xué)評分（pink esthetic score，PES）于術(shù)前、術(shù)后6個月、術(shù)后1年評估兩組患者美學(xué)。評分標(biāo)準從牙槽嵴缺損、近遠牙乳頭、唇側(cè)牙齦高度、唇側(cè)齦緣形態(tài)、牙齦顏色、牙齦質(zhì)地、牙齦高度等七個方面評價，從最差到最好評分為0～2分，總分14分，評分越高則美學(xué)評價越高。骨組織穩(wěn)定性：于術(shù)前、術(shù)后6個月、術(shù)后1年采用QSSTEL ISQ測量儀檢測種植牙種植穩(wěn)定系數(shù)（implant stability quotient，ISQ），ISQ范圍為1～100，數(shù)值越大則穩(wěn)定性越高。

圖1 唇側(cè)豐滿度測量方法

4.統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS20.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）形式表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方試驗，多組間比較計量資料采用單因素方差分析，兩兩比較采用Snk-q檢驗。以P＜0.05表示比較結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.觀察組植入物存活情況

隨訪1年，23例二期手術(shù)行結(jié)締組織移植患者中22例組織瓣移植存活，存活率95.65%，1例患者組織瓣壞死，移植失敗。4例患者術(shù)后3d發(fā)生種植區(qū)唇側(cè)齦緣紅腫，經(jīng)局部處理恢復(fù)正常。23例患者取瓣區(qū)均未發(fā)生感染，黏膜愈合良好。

2.周圍組織情況

術(shù)前兩組患者軟組織厚度、角化黏膜高度、臨床冠長度比較無明顯差異（P＞0.05），術(shù)后6個月、術(shù)后1年兩組角化黏膜高度比較無明顯差異（P＞0.05），觀察組軟組織厚度明顯高于對照組（P＜0.05），觀察組臨床冠長度明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 周圍組織情況（±s，mm）

表1 周圍組織情況（±s，mm）

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3.唇側(cè)豐滿度

術(shù)前兩組患者唇側(cè)豐滿度比較無明顯差異（P＞0.05），術(shù)后6個月、術(shù)后1年觀察組唇側(cè)豐滿度明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 唇側(cè)豐滿度（±s，mm）

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4.紅色美學(xué)評分

術(shù)前兩組患者PES評分比較無明顯差異（P＞0.05），術(shù)后6個月、術(shù)后1年觀察組PES評分明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 紅色美學(xué)評分（±s，分）

表3 紅色美學(xué)評分（±s，分）

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5.骨組織穩(wěn)定性ISQ比較

術(shù)前兩組ISQ比較無明顯差異（P＞0.05），術(shù)后6個月、術(shù)后1年觀察組ISQ明顯高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 骨組織穩(wěn)定性ISQ比較（±s）

表4 骨組織穩(wěn)定性ISQ比較（±s）

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圖2 右中切牙冠骨折

圖3 硬腭帶結(jié)締組織移植

圖4 術(shù)后牙合面觀

圖5 術(shù)后6個月牙合面觀

討 論

臨床上將上頜前牙區(qū)稱為美學(xué)區(qū)，對口腔種植患者而言，美學(xué)區(qū)口腔種植不僅希望終止后義齒具有良好咀嚼功能，還期望恢復(fù)缺牙前的協(xié)調(diào)美觀[5]。功能性、穩(wěn)定性以及美學(xué)效果是美學(xué)區(qū)種植修復(fù)是否成功的重要參考因素。除牙冠外形、顏色，影響種植修復(fù)美學(xué)效果的主要因素為種植體周圍軟組織，包括輪廓、質(zhì)地、形態(tài)等[6]。另外有報道顯示[7]，種植體穩(wěn)定性和種植體周圍軟組織具有顯著相關(guān)性，軟組織過度增生或退縮會導(dǎo)致修復(fù)體臨床牙冠過長或過短，有助于食物殘渣聚集、細菌粘附，影響種植體周圍軟硬組織健康。上頜前牙種植體植入過程中，軟組織易發(fā)生萎縮，造成牙合齦間距過大、和對側(cè)不協(xié)調(diào)以及修復(fù)后黑三角存在等問題[8]。這些均表明種植修復(fù)過程中周圍軟組織的重要性。研究表明[9]，種植體周圍軟組織移植是軟組織增量的重要手段，尤其以帶蒂結(jié)締組織移植具有能維持種植區(qū)正常的原有軟組織形態(tài)，并有良好骨誘導(dǎo)、成骨作用成為目前研究熱點所在。但關(guān)于結(jié)締組織移植對上頜前牙種植術(shù)后周圍組織及美學(xué)的影響報道較少。

本研究根據(jù)受植床大小、形態(tài)選取上頜前磨牙硬腭部具有穩(wěn)定固定的結(jié)締組織瓣膜對種植術(shù)后牙齦組織進行增量，結(jié)果顯示隨訪1年，23例二期手術(shù)行結(jié)締組織移植患者中22例組織瓣移植存活，存活率95.65%，較為可觀。23例患者取瓣區(qū)均未發(fā)生感染，黏膜愈合良好，整體來說對上頜骨前牙種植術(shù)患者采用結(jié)締組織移植物增量軟組織安全性較可靠。研究表明[10]，充足的軟組織厚度可顯著減少早期種植體周骨吸收。另外一項meta分析顯示[11]，在種植體早期骨結(jié)合過程中，種植部位充足軟組織厚度有助于生物學(xué)寬度形成，降低植體周圍骨量吸收。本研究結(jié)果中，術(shù)后6個月、術(shù)后1年觀察組患者軟組織厚度明顯高于對照組，可見結(jié)締組織移植物可有效增加上頜骨前牙種植患者軟組織厚度，有利于種植體穩(wěn)定。有研究表明[12]，在采取軟組織增生或未采取軟組織增生的植入物周圍的黏膜厚度并無太大差異。本研究中，術(shù)后6個月、術(shù)后1年兩組角化黏膜高度比較無明顯差異，與文獻報道結(jié)論一致。唇側(cè)齦緣退縮是上頜前牙種植過程中常見問題，將導(dǎo)致臨床冠長度明顯在增加，與唇側(cè)骨板吸收、軟組織萎縮等有關(guān)[13]。本研究中，術(shù)后6個月、術(shù)后1年觀察組臨床冠長度降低且明顯低于對照組，提示觀察組邊緣軟組織厚度增加。由此可知結(jié)締組織移植可提高牙冠戴入后的穩(wěn)定性，術(shù)后6個月、術(shù)后1年觀察組ISQ明顯高于對照組，進一步證實此結(jié)論。

文獻指出[14]，上頜前牙缺牙造成缺乏咀嚼等生理性刺激易導(dǎo)致唇側(cè)豐滿度不足甚至凹陷，引起附著齦寬度不足，進而導(dǎo)致牙合間距過長、修復(fù)體的近遠中齦乳頭低平、出現(xiàn)黑三角、食物嵌塞等問題。這些問題均會影響種植體功能及美學(xué)效果。本研究中，術(shù)后6個月、術(shù)后1年觀察組唇側(cè)豐滿度明顯高于對照組，說明結(jié)締組織移植可改善種植體唇側(cè)豐滿度，有利于種植體功能和美學(xué)。PES評分系統(tǒng)是臨床評估種植體周圍軟組織美學(xué)效果的常用標(biāo)準，已被證實具有較高準確性和重復(fù)性[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月、術(shù)后1年觀察組PES評分明顯高于對照組?？梢妼ι项M骨前牙種植患者采用結(jié)締組織移植可獲得良好美學(xué)效果。