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小兒肺炎支原體肺炎誤診原因分析及防范措施

2021-11-29 16:26
臨床誤診誤治 2021年4期
關(guān)鍵詞:體征支原體特異性

1 誤診原因分析

1.1經(jīng)驗不足,缺乏對小兒肺炎支原體肺炎的認(rèn)識 該病典型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咽痛等上呼吸道感染癥狀,2~3 d后癥狀加重,發(fā)熱持續(xù)時間長,初期為干咳,后轉(zhuǎn)變?yōu)轭B固性劇烈咳嗽,痰液黏稠,偶帶血絲;肺部體征相對輕微甚至缺乏,也可以肺外并發(fā)癥為主要表現(xiàn)或首發(fā)癥狀,使病情復(fù)雜化。目前,部分基層醫(yī)生或年輕醫(yī)生因缺乏經(jīng)驗,未重視肺炎支原體感染在小兒呼吸道感染中的地位,對于出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀的患兒只考慮到細(xì)菌和病毒感染,一味追求抗生素的劑量和檔次,忽略了肺炎支原體是小兒呼吸道感染的重要病原體之一,造成誤診或漏診。

1.2缺乏特異性體征,診斷思維方式有誤 當(dāng)患兒僅有肺外表現(xiàn),或以肺外并發(fā)癥為首發(fā)癥狀時,使多變的支原體感染癥狀、體征更加復(fù)雜。尤其以腦炎為首發(fā)癥狀時,診斷較困難,極易發(fā)生誤診。70%~80%的肺炎支原體中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒無典型的呼吸系統(tǒng)前期癥狀。因此,對于一些癥狀、體征用病毒或細(xì)菌感染不能解釋時,特別是合并心、肺、肝、腎、血液等多系統(tǒng)損傷時,應(yīng)考慮可能是肺炎支原體感染。此外,嬰幼兒的肺炎支原體感染臨床表現(xiàn)更是缺乏特異性,常起病急,病程長,以高熱、陣發(fā)性咳嗽、喘憋為主,可合并呼吸困難、發(fā)紺等。此年齡段患兒與年長兒不同,肺部體征明顯,以哮鳴音、濕啰音為主,病情進展快,重癥肺炎多見,全身中毒癥狀明顯。部分醫(yī)生對肺炎支原體感染的認(rèn)識仍然局限于肺炎,但更多情況下只引起上呼吸道感染,只有少數(shù)患兒發(fā)展到肺炎,肺炎支原體感染者中肺炎發(fā)生率占3%~10%。對于肺炎支原體引起的上呼吸道感染,部分基層醫(yī)生或年輕醫(yī)生習(xí)慣診斷為一般咽炎、扁桃體炎,而選用β內(nèi)酰胺類抗生素治療,且不能及時調(diào)整診斷思路而出現(xiàn)誤診和漏診。

1.3過分依賴或迷信輔助檢查結(jié)果,未選擇特異性檢查項目 對于長期發(fā)熱、劇烈咳嗽,青霉素或頭孢類抗生素治療無效的患兒,不能只依賴于血常規(guī)和肺部X線結(jié)果。肺炎支原體感染大多不會引起外周血白細(xì)胞的增高。雖然X線表現(xiàn)是診斷肺炎支原體肺炎較可靠的檢查,但是單次肺部X線檢查無法觀察到典型的游走性浸潤;而當(dāng)患兒出現(xiàn)肺部癥狀體征時,更易誤診為其他肺系疾病如肺結(jié)核、胸膜炎等。另外,雖然分離培養(yǎng)肺炎支原體是可靠的診斷方法,但是培養(yǎng)方法費時、煩瑣,陽性率低,也不利于早期快速診斷。臨床常用的肺炎支原體特異性IgM抗體檢測,一般在病后1周即可在血清中檢測到,3~4周達(dá)高峰,2~4個月消失,但病情越重出現(xiàn)越晚;而且部分患兒病程初期特異性抗體可陰性,故不能以1次陰性結(jié)果即排除肺炎支原體感染的可能。

2 防范誤診措施

2.1加強對小兒肺炎支原體肺炎的認(rèn)識,及時完善特異性檢查 熟練掌握小兒肺炎支原體肺炎的臨床特點是避免誤診的關(guān)鍵。對于發(fā)熱、咳嗽的患兒,同時伴有其他器官受累,紅細(xì)胞沉降率增快,癥狀重而體征輕微者,青霉素、頭孢類抗生素治療無效時,應(yīng)考慮肺炎支原體感染。另外,還要充分認(rèn)識重癥肺炎支原體肺炎病例有逐年增加的趨勢,常累及全身各個系統(tǒng),導(dǎo)致肺內(nèi)、肺外并發(fā)癥。所以在臨床上對于一些癥狀、體征用病毒或細(xì)菌感染不能解釋,特別是合并心、肺、肝、腎、血液、神經(jīng)等多系統(tǒng)損傷時,在積極的對癥處理后,患兒癥狀、體征不減輕,均應(yīng)及時行血清特異性抗體、肺炎支原體DNA檢測或進行肺炎支原體分離培養(yǎng)。在未選擇特異性檢查時,考慮可能是肺炎支原體感染者,也可經(jīng)驗性或試驗性給予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,如癥狀、體征得到緩解,也可診斷為肺炎支原體感染。

2.2提高鑒別診斷的能力 肺炎支原體肺炎應(yīng)主要與支氣管炎、急性上呼吸道感染、細(xì)菌或病毒性肺炎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、肺結(jié)核、哮喘等疾病相鑒別。肺炎支原體肺炎與上述疾病具有相同或相似的臨床表現(xiàn),極易出現(xiàn)交叉誤診。

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