熊 鑫,王俊文,劉 領(lǐng),薛 兵
肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia, MPP)是由肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae, MP)引起的下呼吸道急性感染性疾病。MP是導(dǎo)致我國成人社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)的重要病原體之一[1]。MPP在CAP中的發(fā)生比例甚至已經(jīng)超過肺炎鏈球菌肺炎,且仍有繼續(xù)升高趨勢[2]。MPP除下呼吸道癥狀外,還可伴有多種肺外臟器受損表現(xiàn),臨床過程復(fù)雜多樣,極易誤診。現(xiàn)對2017年8月—2020年6月曾于我院呼吸內(nèi)科住院治療的MP核酸檢測陽性成人MPP住院患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析,共有存在肺外表現(xiàn)患者32例,其中11例曾誤診,誤診率34.4%,現(xiàn)就誤診原因進(jìn)行總結(jié),以提高臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識。
1.1一般資料 本組誤診的11例中男5例(45.5%),女6例(54.5%);年齡31~85(51.0±21.9)歲。病程2~20(8.9±5.0)d。漢族10例(90.9%),蒙古族1例(9.1%)。春季發(fā)病0例,夏季發(fā)病3例(27.3%),秋季發(fā)病7例(63.6%),冬季發(fā)病1例(9.1%)。住院時間7~15(10.2±2.3)d。存在明確支原體感染患兒或患者接觸史2例(18.2%),無接觸史9例(81.8%)。有吸煙史5例(45.5%),無吸煙史6例(54.5%)。合并疾?。焊哐獕骸⒅夤芟?、支氣管擴(kuò)張癥各3例,2型糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、急性心肌梗死、心包積液、心力衰竭、鼻竇炎、陳舊性肺結(jié)核、精神疾病、動脈導(dǎo)管未閉、心房顫動、肺隔離癥、反流性食管炎各1例。
1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》(2006年)[3]中MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者咽拭子標(biāo)本MP核酸DNA-PCR擴(kuò)增實驗陽性,臨床針對性治療有效。排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺栓塞、肺水腫、肺不張、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等疾病,且年齡≥18歲。
1.3癥狀體征 11例均有咳嗽,且多為刺激性,干咳為主,伴有胸悶4例(36.4%),伴喘息3例(27.3%),咯血1例(9.1%),肺部聽診聞及濕啰音3例(27.3%),聞及干啰音4例(36.4%)。發(fā)熱8例(72.7%),入院體溫36.2~39.5℃,其中發(fā)熱伴畏寒3例(27.3%),發(fā)熱伴寒戰(zhàn)1例(9.1%)。肺外表現(xiàn):咽痛3例(27.3%),肌肉關(guān)節(jié)疼痛、頭痛各2例(18.2%),腹瀉、食欲缺乏伴惡心、皮疹、腰痛各1例(9.1%)。
1.4醫(yī)技檢查
1.4.1實驗室檢查:入院時外周血白細(xì)胞升高3例[(10.2~11.3)×109/L],正常8例(72.7%);中性粒細(xì)胞升高3例[(6.5~7.1)×109/L],正常8例(72.7%);C反應(yīng)蛋白(CRP)增高11例(15.60~127.09 mg/L);降鈣素原(PCT)升高1例(0.5~2.0 ng/ml),正常10例(90.9%);血紅蛋白升高1例(153 g/L),下降1例(94 g/L),正常9例(81.8%);血小板升高1例(426×109/L),正常10例(90.9%);紅細(xì)胞沉降率增快9例(29~105 mm/h),正常2例(18.2%);D-二聚體升高2例(618~1134 ng/ml),正常9例(81.8%);血白蛋白下降4例(32.1~39.2 g/L),正常7例(63.6%);血肌酐升高1例(187 μmol/L),正常10例(90.9%);乳酸升高2例(2.4~2.5 mmol/L),正常9例(81.8%);年齡矯正后氧分壓(PO2)下降10例(56~84 mmHg),正常1例(9.1%);鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(SCC)升高6例(1.6~2.6 ng/ml),正常5例(45.5%);血腫瘤標(biāo)志物癌抗原125(CA125)升高2例(38.7~48.5 U/ml),正常9例(81.8%);N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)升高2例(281~2581 pg/ml),正常9例(81.8%);尿酮體陽性3例(27.3%),正常8例(72.7%);尿潛血陽性3例(27.3%),正常8例(72.7%);尿蛋白陽性2例(18.2%),陰性9例(81.8%)。11例中3例未留取痰標(biāo)本,其余8例均進(jìn)行了痰培養(yǎng)檢查,陽性3例(肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌、口腔念珠菌各1例),陰性5例(62.5%)。
1.4.2影像學(xué)檢查:胸部CT檢查結(jié)果顯示:單葉病變3例(27.3%),多部位病變8例(72.7%);單純右肺病變1例(9.1%),單純左肺病變2例(18.2%),雙側(cè)病變8例(72.7%);病變位于肺上葉8例(72.7%),中下葉3例(27.3%);11例均顯示為多種影像表現(xiàn)疊加,含磨玻璃影4例(36.4%),含實變影7例(63.6%),支氣管充氣征3例(27.3%),支氣管壁增厚9例(81.8%),樹芽征7例(63.6%),網(wǎng)格影2例(18.2%),結(jié)節(jié)樣改變9例(81.8%),縱隔淋巴結(jié)腫大2例(18.2%);影像表現(xiàn)為游走性2例(18.2%),合并單側(cè)胸腔積液4例(36.4%)。
2.1誤診情況 32例存在肺外表現(xiàn)的成人MPP中誤診11例,總誤診率34.4%。11例誤診患者中2例首診于一級社區(qū)醫(yī)院,2例首診于二級醫(yī)院呼吸內(nèi)科,2例首診于三級醫(yī)院呼吸內(nèi)科,3例首診于三級醫(yī)院發(fā)熱門診,1例首診于三級醫(yī)院心內(nèi)科,1例首診于三級醫(yī)院急診內(nèi)科。誤診疾?。航櫺头谓Y(jié)核、病毒性肺炎各3例(27.3%),腎炎、急性胃腸炎、肺癌、咽炎、彌漫性泛細(xì)支氣管炎各1例(9.1%)。誤診時間5~15(8.7±2.9)d。
2.2診斷經(jīng)過、治療及預(yù)后 3例誤診為浸潤性肺結(jié)核患者早期均給予阿奇霉素(早期針對社區(qū)獲得肺炎給予阿奇霉素經(jīng)驗性治療,效果不佳,因此考慮為浸潤性肺結(jié)核)靜脈滴注,后因癥狀改善不佳,同時已完善結(jié)核相關(guān)檢查,結(jié)合MP核酸陽性,考慮MPP,均更換為莫西沙星治療,患者癥狀均明顯改善,影像學(xué)有所吸收,出院1個月左右復(fù)查胸部影像學(xué)均吸收。其中1例因結(jié)核菌素試驗強(qiáng)陽性,既往存在陳舊性肺結(jié)核病史,囑其結(jié)核專科醫(yī)院就診,后除外結(jié)核活動,復(fù)查胸部CT,影像學(xué)吸收而確診MPP。3例誤診為病毒性肺炎病例,其中1例因曾有近期旅行史曾考慮為新型冠狀病毒肺炎待除外。因病毒相關(guān)檢測陰性而MP核酸陽性,加用莫西沙星治療,2例體溫完全正常,影像學(xué)明顯吸收,確診并出院。1例體溫?zé)o下降,4 d后復(fù)查胸部CT影像學(xué)較前明顯進(jìn)展,并出現(xiàn)氣管壁明顯增厚,大片沿支氣管血管束分布磨玻璃影,仍考慮MPP,給予地塞米松5 mg靜脈滴注1 d后體溫降至正常,后未再發(fā)熱,住院第12日復(fù)查胸部CT,影像學(xué)明顯吸收,遺留少許纖維條索影。3例出院后1個月左右復(fù)查胸部影像基本吸收,無復(fù)發(fā)。誤診為腎炎的1例,治療效果不佳,后患者咳嗽、咳痰表現(xiàn)較前加重,完善胸部CT檢查并行MP核酸檢測陽性確診,給予莫西沙星0.4 g每天1次靜脈滴注7 d,患者體溫正常,癥狀改善,影像學(xué)明顯吸收,尿常規(guī)正常。出院1個月后復(fù)診影像學(xué)完全吸收,尿常規(guī)正常。誤診為急性胃腸炎1例,后因腹瀉停止,但體溫?zé)o明顯下降,同時出現(xiàn)咳嗽癥狀,完善胸部影像學(xué)檢查及MP核酸檢測陽性確診。確診后給予左氧氟沙星0.2 g每天2次靜脈滴注9 d后體溫正常,未再出現(xiàn)胃腸道表現(xiàn),炎癥指標(biāo)正常,復(fù)查影像學(xué)存在游走表現(xiàn),囑患者出院,給予莫西沙星0.4 g每天1次口服6 d,出院20 d后復(fù)查胸部影像學(xué)完全吸收,未再復(fù)發(fā)。1例誤診為肺癌,但因持續(xù)發(fā)熱,完善MP核酸檢測陽性,給予阿奇霉素0.5 g每天1次靜脈滴注2 d體溫仍控制不佳,后更換為莫西沙星0.4 g每天1次靜脈滴注5 d,復(fù)查胸部增強(qiáng)CT,發(fā)現(xiàn)實變病灶為滋養(yǎng)血管來源于胸主動脈的肺隔離癥,考慮周圍滲出及樹芽征為同時合并支原體肺炎,并有所吸收,囑出院,院外莫西沙星0.4 g每天1次口服9 d,并建議胸外科手術(shù)治療肺隔離癥,隨訪1年后患者未手術(shù)治療,目前病情穩(wěn)定。1例誤診為咽炎,反復(fù)社區(qū)就診,后就診于三級醫(yī)院耳鼻喉科,給予霧化吸入1周治療,效果不佳,因皮疹,就診于皮膚科,給予氯雷他定口服。后因咽痛伴咳嗽就診于呼吸內(nèi)科,完善胸部CT及MP核酸檢測陽性后確診,入院后給予莫西沙星0.4 g每天1次靜脈滴注10 d,咳嗽及咽痛、咽癢癥狀明顯改善,復(fù)查胸部CT影像明顯吸收,遺留少許纖維條索影,口服莫西沙星0.4 g每天1次口服3 d,出院后1個月復(fù)查胸部CT,炎癥吸收。1例誤診為彌漫性泛細(xì)支氣管炎,同時合并鼻竇炎,后經(jīng)MP核酸檢測陽性,給予莫西沙星0.4 g每天1次靜脈滴注12 d,患者咳嗽、咳痰及喘息癥狀明顯改善,復(fù)查影像學(xué)樹芽征及結(jié)節(jié)明顯吸收,囑出院,院外莫西沙星0.4 g每天1次口服3 d。出院后50 d復(fù)查胸部CT,病變完全吸收,未復(fù)發(fā)。
3.1疾病概述 MP是能在無生命培養(yǎng)基中生長繁殖的最小原核微生物[4]。MPP作為非典型病原體肺炎的一種,占CAP的20%左右,且有逐年升高的趨勢[5]。MPP常見的臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、咳嗽,伴或不伴咳痰,大部分患者外周血白細(xì)胞不高或輕度升高[6]。有研究發(fā)現(xiàn),具有肺外表現(xiàn)的MPP約占24%[7],本研究中具有肺外表現(xiàn)的患者比例高達(dá)53.5%,這可能與輕癥MPP患者未能收入院,而未納入統(tǒng)計分析有關(guān)。由于MP與人體肺、心等多種組織存在共同抗原,因此MP感染后可產(chǎn)生自身抗體,形成免疫復(fù)合物,引起靶器官病變,從而出現(xiàn)MP感染的肺外表現(xiàn)[8]。典型MPP胸部CT為廣泛的小葉分布,可表現(xiàn)為磨玻璃影、實變影、小葉間隔增厚及結(jié)節(jié)、樹芽征,且多為2種或2種以上征象同時出現(xiàn)[9]。目前認(rèn)為,支氣管壁增厚、磨玻璃影、小葉中央型結(jié)節(jié)3種影像學(xué)特點(diǎn)是診斷MPP的強(qiáng)指征[10]。
3.2影像表現(xiàn)及鑒別 MPP影像需要與細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核、病毒性肺炎相鑒別。雙側(cè)支氣管壁增厚或小葉中心結(jié)節(jié)的存在可能高度提示MPP[11],可用于與細(xì)菌性肺炎相鑒別。由于部分MPP病變位于上肺,同時存在樹芽征、磨玻璃影、實變、縱隔淋巴結(jié)腫大等影像表現(xiàn)與肺結(jié)核難以鑒別。應(yīng)注意完善肺結(jié)核相關(guān)的結(jié)核菌素試驗檢查進(jìn)行輔助鑒別,完善檢查后可短期給予喹諾酮類藥物治療,觀察治療效果進(jìn)行鑒別。病毒性肺炎一般體溫較高,全身癥狀重,白細(xì)胞不高,CRP及PCT等炎癥指標(biāo)正?;蜉p度升高,影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃影及結(jié)節(jié)影多見,樹芽征相對少見,不同病毒性肺炎影像表現(xiàn)不同,且病毒相關(guān)核酸檢測陽性可鑒別。
3.3診斷 支原體培養(yǎng)法是MP感染檢測的金標(biāo)準(zhǔn),但由于培養(yǎng)周期長,操作繁雜,不能滿足臨床需求[12]。血清MP抗體檢測是診斷MPP的主要手段,以間隔7~14 d采集2次血清標(biāo)本抗體效價呈現(xiàn)4倍或4倍以上增高或降低來判斷,是目前國際上公認(rèn)的MPP確診標(biāo)準(zhǔn)[13]。但由于血清學(xué)檢測存在一定的窗口期,在感染早期約1周內(nèi)的敏感性較低,且容易受到機(jī)體免疫水平影響,需要時間較長,且反復(fù)抽血,患者依從性差,使得臨床應(yīng)用受到了較大限制[14]。核酸檢測是目前臨床相對常用的MP感染檢測方法,其中又以MP-DNA檢測法最常用。MP-DNA法是對基因的DNA片段進(jìn)行擴(kuò)增和檢測,與常規(guī)的血清學(xué)檢測相比,靈敏度更高[15]。
3.4治療 MP由于缺少細(xì)胞壁,因此對β內(nèi)酰胺類藥物天然耐藥。大環(huán)內(nèi)酯類藥物因其不良反應(yīng)小、適用于兒童等優(yōu)勢,曾是臨床治療MPP的首選,但由于大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥形勢日趨嚴(yán)峻,除兒童外,已很少作為治療成人MPP的首選。喹諾酮類及四環(huán)素類藥物仍保持著較好的體外抗菌活性,且耐藥率低,已普遍應(yīng)用于成人MPP治療,并取得了很好的臨床療效[16]。MPP預(yù)后較好,經(jīng)過敏感抗生素治療均可治愈。
3.5誤診原因分析
3.5.1臨床醫(yī)師對MPP警惕性不高,認(rèn)識不足:非呼吸科醫(yī)師對MPP相關(guān)知識了解有限,不了解其臨床表現(xiàn),認(rèn)為無咳嗽、咳痰、發(fā)熱就不會有肺炎,對MPP可能造成的全身多臟器功能異常無警惕性。呼吸科、發(fā)熱門診和急診醫(yī)師固定式思維認(rèn)為支原體肺炎好發(fā)于兒童及青壯年,對高齡患者沒有足夠的警惕性,本組誤診患者最大年齡85歲。CAP患者致病菌首先考慮肺炎鏈球菌,對非典型菌,特別是MP認(rèn)識不深刻,肺炎經(jīng)驗性治療優(yōu)先給予β內(nèi)酰胺類抗生素治療,在成人CAP中,非典型病原體尤其是MP感染占據(jù)重要地位[17]。臨床醫(yī)師傾向于一元論解釋疾病,因此當(dāng)患者存在某一系統(tǒng)的癥狀,并診斷了該系統(tǒng)的疾病時,未能再進(jìn)一步深究其背后的深層次病因及合并疾病,未能早期進(jìn)行胸部CT以及MP核酸檢測,從而導(dǎo)致誤診,因此本組1例腰痛者誤診為腎炎,1例腹瀉、食欲缺乏者誤診為急性胃腸炎。另有1例存在明確吸煙史,消瘦、咯血、胸痛,腫瘤標(biāo)記物升高,臨床誤診為肺癌。
3.5.2臨床表現(xiàn)缺乏特異性:本組誤診和漏診的病例,早期均無咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀,而是以頭痛、咽痛、乏力、惡心、食欲缺乏、皮疹、腹瀉,甚至腰痛為首發(fā)表現(xiàn),極具迷惑性,易就診于非呼吸專業(yè)科室。另外,其肺外表現(xiàn)可導(dǎo)致相關(guān)檢查結(jié)果的陽性,如尿酮體、蛋白、潛血陽性,心電圖改變,而造成誤診、漏診。具有咳嗽、咳痰、胸悶及喘息表現(xiàn)的MPP患者由于血常規(guī)多正常,而被誤診為咽炎、哮喘、慢性支氣管炎或咳嗽變異性哮喘。具有發(fā)熱表現(xiàn)者早期由于體溫輕度升高,血常規(guī)基本正常,被誤診為病毒性肺炎及浸潤性肺結(jié)核各3例。
3.5.3實驗室檢查干擾:痰細(xì)菌學(xué)陽性結(jié)果誤導(dǎo)了部分臨床醫(yī)師,痰細(xì)菌學(xué)檢查陽性,臨床醫(yī)師即考慮為細(xì)菌性肺炎,而忽略了細(xì)菌性肺炎并MP極易造成標(biāo)本污染或呼吸道定植的可能性。臨床普遍存在一種錯誤認(rèn)識,認(rèn)為腫瘤標(biāo)志物升高很可能就是腫瘤,而正常則可排除腫瘤。本組病例中部分患者腫瘤標(biāo)記物CA125、CA199、SCC等指標(biāo)升高,導(dǎo)致1例誤診為肺癌。
3.5.4影像學(xué)表現(xiàn)多樣:MPP最易誤診為浸潤性肺結(jié)核及病毒性肺炎。首先MPP無特定的好發(fā)部位,上葉病變易誤診為結(jié)核。而MPP又常累及雙肺多肺葉,且病灶多呈小葉性分布,本組首診誤診為肺結(jié)核的3例,均為上葉病變,且同時合并實變影及樹芽征、磨玻璃影者,均表現(xiàn)為低熱,明顯的乏力,其中2例表現(xiàn)為同時存在縱隔淋巴腫大。誤診為病毒性肺炎的3例患者均為雙肺同時累及者,2例表現(xiàn)為磨玻璃影及氣管壁增厚、結(jié)節(jié),1例表現(xiàn)為實變、樹芽征、結(jié)節(jié),同時存在病毒性肺炎疫區(qū)旅行史。
3.5.5早期治療效果不佳,干擾診斷:目前較多研究發(fā)現(xiàn)MP對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率較高,但臨床醫(yī)師對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥情況不了解,早期給予大環(huán)內(nèi)酯類藥物,本組誤診患者中曾有5例在初期接受過大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療,包括阿奇霉素、羅紅霉素、地紅霉素,但效果均不滿意,導(dǎo)致早期臨床錯誤的除外了MPP的可能。
3.6防范誤診措施 ①無論是否為呼吸內(nèi)科醫(yī)師,均應(yīng)提高對MPP的認(rèn)識,對有刺激性咳嗽、發(fā)熱,無論低熱還是高熱,且對β內(nèi)酰胺類抗生素治療無效的肺炎患者要警惕MPP可能。②了解MPP的肺外表現(xiàn),臨床工作中應(yīng)詳細(xì)詢問病史,患者因其他系統(tǒng)疾病就診時,問診注意不要遺漏肺部表現(xiàn)。對痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性的CAP患者,如發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛、腹瀉、皮疹等肺外表現(xiàn)時,要打破一元論的診斷思維,想到MPP甚至MPP與細(xì)菌性肺炎同時存在的可能[18]。③認(rèn)識到MP感染表現(xiàn)可以不明顯,MPP臨床表現(xiàn)多樣,可以在病程中體溫正常,甚至沒有呼吸道癥狀,血常規(guī)可正常,但臨床醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問接觸史,若存在相關(guān)患者或患兒明確接觸史,肺部影像存在典型表現(xiàn)時,應(yīng)考慮MPP可能。④對于臨床高度懷疑MPP者,可復(fù)查MP核酸或間隔7~14 d復(fù)查血清MP抗體,對比抗體效價的變化,以免漏診。⑤不過分依賴影像學(xué)報告,由于MPP的影像學(xué)缺乏特異性,影像醫(yī)師對患者病史不甚了解,因思維定式或局限思維,常認(rèn)為MPP好發(fā)于兒童,通常成人影像學(xué)報告,很少報出MPP。因此臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合病史,獨(dú)立閱片。部分MPP影像吸收較慢,甚至存在游走以及機(jī)化可能,若臨床癥狀好轉(zhuǎn),相關(guān)炎癥指標(biāo)明顯改善,可在充分治療基礎(chǔ)上,延長復(fù)查胸部影像時間。⑥關(guān)注MPP的耐藥情況,對于懷疑MPP的患者,給予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療無效時,不要輕易排除診斷,應(yīng)想到耐藥的可能性,可換用喹諾酮類抗生素治療觀察。⑦腫瘤標(biāo)記物CA125、CA199、SCC等升高對腫瘤診斷并不特異,不能以此為依據(jù)診斷腫瘤。⑧加強(qiáng)健康宣傳,使患者了解MPP相關(guān)知識,避免患者早期自行濫用抗生素,減少大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率,使患者能夠在早期得到準(zhǔn)確有效的治療。
綜上所述,MPP能以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀,對治療效果不佳的肺外疾病導(dǎo)致的發(fā)熱、頑固性咳嗽患者,應(yīng)考慮行MP核酸及胸部影像學(xué)檢查,認(rèn)真做好鑒別診斷,減少誤診、漏診。