劉曉華，吳慶蓉，續(xù)云芳

低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤是一種罕見的惰性子宮惡性腫瘤，僅占子宮惡性腫瘤的0.2%，占子宮肉瘤的20%[1]。由于臨床醫(yī)師對該病缺乏足夠的認識，臨床診斷困難，再次手術(shù)情況普遍。文獻報道約75%的患者被誤診為良性平滑肌瘤[2]。本文分析我院在2019年2—6月收治的3例術(shù)前誤診的低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤患者的臨床資料，探討其臨床特點、誤診防范措施及補救措施，以減少此類事件的發(fā)生，改善患者結(jié)局。

1 病例資料

【例1】46歲。因經(jīng)期延長2個月入院。入院前2個月，出現(xiàn)經(jīng)期延長，持續(xù)10余天，經(jīng)量少于既往?；颊哂谕庠壕驮\，婦科彩超示：多發(fā)性子宮肌瘤可能，最大直徑6.0 cm×3.6 cm。盆腔MRI示：子宮肌層多發(fā)占位，考慮子宮肌瘤，其中后方較大肌瘤不除外變性可能。診斷性刮宮病理檢查提示：子宮內(nèi)膜增生期改變。無特殊既往史。入院查體：生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹查體無明顯異常。婦科檢查：宮頸輕度糜爛，子宮不規(guī)則增大約孕3個月，表面捫及突起感。婦科彩超示：子宮肌壁見不均質(zhì)實性包塊，前壁41 mm×35 mm、22 mm×23 mm，右側(cè)壁19 mm×16 mm，后壁66 mm×47 mm(內(nèi)側(cè)緣靠近宮腔線)，有包膜；超聲提示：子宮肌瘤。診斷性刮宮病理檢查顯示：子宮內(nèi)膜增生期改變。行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。術(shù)中見子宮后壁下段肌層內(nèi)8 cm×7 cm×9 cm包塊，向漿膜外突起，包膜完整，質(zhì)地軟，呈脂肪樣改變。術(shù)中快速病理檢查提示：富于細胞型梭形細胞瘤。術(shù)后病理結(jié)果：低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤合并平滑肌瘤。免疫組織化學(xué)顯示：Inhibin-a(-)，Ki-67(+，5%)，SMA(+/-)，Desmin(+)，P16(灶狀+)，P53(-)，CD10(+)，caldesmon(+/-)，ER(+)，PR(+)。上級醫(yī)院病理會診：低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤伴平滑肌瘤。初次手術(shù)后6 d再次行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+腹膜活檢術(shù)。術(shù)后病理檢查無異常發(fā)現(xiàn)。術(shù)后順鉑100 mg腹腔熱灌注化療2次，術(shù)后口服甲地孕酮160 mg/d持續(xù)6個月，隨訪至今無復(fù)發(fā)。

【例2】46歲。因體檢發(fā)現(xiàn)子宮占位5年入院。入院前5年，患者于外院體檢婦科彩超發(fā)現(xiàn)子宮占位，自訴大小2 cm×2 cm×1 cm，未治療?；颊叨ㄆ谟诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院隨訪，自訴子宮占位病變漸增大，未治療。入院前15 d，患者再次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查婦科彩超提示：子宮增大，形態(tài)失常，子宮實質(zhì)占位6.2 cm×5.0 cm×5.8 cm，較前明顯增長。病程中患者無異常陰道出血、流液，無腹痛、腹脹。既往有高血壓病史8年。入院查體：血壓170/103 mmHg，余生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹查體無明顯異常。婦科檢查：宮頸肥大，輕度糜爛，宮體增大近孕3個月，前壁捫及突起感。婦科彩超：子宮前壁實性占位，大小6.2 cm×5.0 cm×5.8 cm，考慮子宮肌瘤。宮腔鏡檢查提示：宮腔增大，前壁稍突起。診斷性刮宮提示：內(nèi)膜呈分泌反應(yīng)。行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)。術(shù)中見子宮體前壁多發(fā)瘤體突起，直徑分別約5 cm、2 cm、1 cm，最大者瘤體質(zhì)地偏軟。術(shù)中未送冰凍病理。術(shù)后石蠟病理提示：低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。免疫組織化學(xué)顯示：caldesmon(-)，CD10(+)，Ki-67(+，8%)，P16(-)，Inhibin-a(-)，SMA(-)，β-catenin(膜+/-)，Desmin(+)，Vimentin(+)，ER(+)，PR(+)。初次手術(shù)后8 d再次行腹腔鏡全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+盆腔腹膜切除。再次術(shù)中見盆腔腹膜多發(fā)0.1～0.3 cm病灶，子宮表面光滑。取盆腔腹膜送快速病理檢查提示：腹膜梭形細胞瘤，考慮低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。術(shù)后病理檢查：子宮漿膜層見少量低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤組織浸潤，大網(wǎng)膜、腹膜病灶未見腫瘤組織。術(shù)后順鉑100 mg腹腔熱灌注化療3次，術(shù)后口服甲地孕酮160 mg/d持續(xù)6個月，隨訪至今無復(fù)發(fā)。

【例3】48歲。因腰骶脹痛15 d，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊9 d入院。入院前15 d，患者無誘因出現(xiàn)腰骶部脹痛，無發(fā)熱、尿頻、尿急等不適，按摩后無緩解。入院前9 d，患者于外院就診，行婦科超聲提示：盆腔包塊(具體不詳)，未治療。入院當(dāng)天超聲提示：盆腔靠右側(cè)見130 mm×94 mm×79 mm的低弱回聲包塊，邊界清楚，考慮附件腫瘤。既往患者行剖宮產(chǎn)1次。入院查體：生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹查體無明顯異常。婦科檢查：宮頸糜爛，有接觸性出血；宮體增大如孕50 d，子宮右后方可捫及直徑約10 cm包塊，邊界清楚，質(zhì)中，活動度可。婦科超聲提示：子宮前壁見2個低回聲實質(zhì)性結(jié)節(jié)，大小11 mm×8 mm、10 mm×6 mm，邊界清楚。盆腔靠右側(cè)見130 mm×94 mm×79 mm的低弱回聲包塊，邊界清楚。超聲意見：①子宮前后壁低回聲實質(zhì)結(jié)節(jié)：考慮子宮肌瘤；②盆腔靠右側(cè)包塊：考慮附件腫瘤。盆腔增強MRI示：盆腔偏右側(cè)團塊影(113 mm×87 mm×110 mm)，考慮右側(cè)附件區(qū)腫瘤性病變。腫瘤標(biāo)志物檢測正常。行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。術(shù)中見：子宮體稍飽滿，子宮后壁漿膜下見大小13 cm×10 cm×8 cm包塊，蒂部位于子宮后壁，質(zhì)地軟，表面光滑。將包塊置于標(biāo)本袋中，旋切取出瘤體，瘤體質(zhì)軟，似“豬肝樣”。快速病理檢查：梭形細胞瘤，傾向于平滑肌瘤。術(shù)后石蠟病理檢查：低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。免疫組織化學(xué)顯示：caldesmon(-)，CD10(弱+)，Inhibin-a(-)，SMA(-)，β-catenin(弱+)，Vimentin(+)，ER(++，70%)，PR(++，70%)。術(shù)后7 d再次行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)。術(shù)后病理檢查無異常發(fā)現(xiàn)。術(shù)后口服甲地孕酮160 mg/d持續(xù)3個月，隨訪至今無復(fù)發(fā)。

2 討論

低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤是一種臨床少見的子宮體腫瘤，起源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞，高發(fā)年齡為40～55歲，常見癥狀為異常子宮出血、腹痛、盆腔包塊，無明顯癥狀者多達25%，確診依據(jù)為組織病理學(xué)檢查。臨床上易誤診為子宮肌瘤或子宮腺肌瘤。

2.1誤診原因分析

2.1.1臨床表現(xiàn)無特異性：低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤多見于圍絕經(jīng)期女性，平均發(fā)病年齡46歲[3]。其最常見的臨床表現(xiàn)為異常子宮出血、腹痛、盆腔包塊等，但多達25%的患者無臨床癥狀[4]。這些臨床癥狀與子宮肌瘤、子宮腺肌瘤等相比無明顯的特異性。本研究的3例中，1例表現(xiàn)為異常子宮出血，2例因檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊就診，這些癥狀均不具有特異性。

2.1.2影像檢查的局限性：子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤患者術(shù)前影像學(xué)檢查準(zhǔn)確性有限。婦科彩超對子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的診斷性差，在童龍霞等[5]的研究中顯示，約80%子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤在超聲下表現(xiàn)為子宮肌壁弱回聲團，考慮為子宮肌瘤或肌瘤伴變性，僅7.8%懷疑子宮惡性腫瘤。蔡琪等[6]研究顯示，術(shù)前超聲診斷低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的準(zhǔn)確率僅為5.1%。本研究中有2例術(shù)前彩超考慮子宮肌瘤，1例考慮卵巢腫瘤，均未考慮子宮肉瘤的可能。MRI是臨床上常用來鑒別子宮肌瘤和肉瘤的影像檢查。研究顯示低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤在MRI表現(xiàn)為T1WI低信號和T2WI高信號的子宮占位，其典型特征為“蠕蟲樣”征象[7]。當(dāng)呈現(xiàn)典型圖像時，診斷比較容易，但在某些情況下，MRI很難確定腫瘤的浸潤性增長，且由于該病多發(fā)生在較年輕婦女，因此很難將其和肌瘤、腺肌瘤區(qū)分。本研究中有2例術(shù)前行盆腔MRI檢查，1例考慮為子宮肌瘤變性，1例考慮為卵巢腫瘤，這可能與MRI表現(xiàn)不典型及影像醫(yī)師對該病的認識不足有關(guān)。

2.1.3診斷性刮宮的局限性：在Cui等[8]的研究中發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤診斷性刮宮陽性率為71.4%。但若病灶基底部寬或病灶位于子宮肌層時，其敏感性較低。本研究的3例中有2例行診斷性刮宮均無明顯異常，主要是因為這2例瘤體均在肌層內(nèi)并向漿膜下凸起，未累及宮腔。

2.1.4術(shù)中快速病理檢查局限：本研究的3例中，有2例術(shù)中送快速病理檢查均未考慮低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。這可能與該病病理特征有關(guān)，此類腫瘤細胞異型性不明顯，有絲分裂活性較低(通?！?/10 HPF)[9]，從而造成了術(shù)中快速病理檢查診斷困難，當(dāng)然也和病理醫(yī)師對該病的認識不足有關(guān)。

2.2誤診后的處理 當(dāng)誤診發(fā)生后，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取恰當(dāng)?shù)难a救措施以降低患者復(fù)發(fā)率，延長患者的生存時間。Park等[10]對比了27例未行碎瘤術(shù)和23例使用碎瘤術(shù)的低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤患者，結(jié)果顯示碎瘤術(shù)組盆腹腔復(fù)發(fā)率高于未碎瘤組，5年無瘤生存率更低，但通過補救措施如再次手術(shù)和(或)輔助治療，其5年總生存率無明顯差異。當(dāng)誤診發(fā)生后此類患者大多需要再次手術(shù)、激素治療和(或)放化療。

《FIGO 2018癌癥報告》推薦低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤基本術(shù)式為全子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)，淋巴結(jié)切除可能并無作用[11]?！?020 NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南》推薦經(jīng)活檢或肌瘤剔除術(shù)后確診的肉瘤推薦行全子宮±雙附件切除術(shù)及根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)超出子宮的病灶行個體化切除[12]。本研究中3例均按指南要求再次手術(shù)行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。此外，大網(wǎng)膜是具有獨特免疫功能的內(nèi)臟脂肪組織，可能通過免疫和代謝機制收集轉(zhuǎn)移性腫瘤細胞并支持腫瘤生長[13]。Sugarbaker等[14]推薦對于經(jīng)腹腔鏡旋切瘤體后確診的子宮肉瘤患者，即使外觀正常也應(yīng)行大網(wǎng)膜切除術(shù)以減少疾病復(fù)發(fā)。病例1、病例2在初次手術(shù)旋切瘤體的過程中未采取保護性措施，旋切過程中產(chǎn)生的腫瘤碎屑可能被大網(wǎng)膜包裹導(dǎo)致病灶種植生長，故這2例術(shù)中同時進行了大網(wǎng)膜切除術(shù)。病例2再次手術(shù)時術(shù)中見盆腔腹膜多發(fā)病灶，取盆腔腹膜送冰凍病理檢查報告：腹膜梭形細胞瘤，考慮低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，因此術(shù)中同時進行了盆腔腹膜的切除術(shù)。

近年來腹腔熱灌注化療在婦科腫瘤尤其是卵巢癌治療中的地位不斷提升。目前已有國外學(xué)者研究證實，腫瘤細胞減滅術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療對于腹腔鏡碎瘤后意外發(fā)現(xiàn)子宮肉瘤患者的有效性[14-15]。國內(nèi)指南對于經(jīng)腹腔鏡碎瘤后意外發(fā)現(xiàn)的子宮肉瘤患者也明確推薦術(shù)后行腹腔熱灌注化療以改善患者預(yù)后[16]。本研究中的病例1和病例2再次手術(shù)后均進行了順鉑腹腔熱灌注化療以期改善患者預(yù)后?！?020 NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南》明確推薦對于Ⅰ期低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤患者術(shù)后可選擇觀察或抗雌激素治療(2B類)，Ⅱ～Ⅳ期患者術(shù)后推薦抗雌激素治療[12]。本研究中的3例經(jīng)再次手術(shù)后雖無證據(jù)表明存在子宮外轉(zhuǎn)移灶，但考慮到患者術(shù)中均行碎瘤術(shù)，故術(shù)后均給予甲地孕酮抗雌激素治療3～6個月。

對于使用了碎瘤術(shù)的低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤患者而言，治療后的隨訪尤為重要。因為這部分患者盆腹腔復(fù)發(fā)率高于未碎瘤患者，而嚴密的隨訪可能會增加完全切除盆腹腔復(fù)發(fā)灶的可能性從而改善患者預(yù)后。目前本研究的3例均在嚴密隨訪中。

2.3誤診防范措施 通過對本文3例誤診病例臨床資料進行回顧性分析，認為臨床醫(yī)師應(yīng)該提高警惕，注意識別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的高危因素，尤其要重視病史中快速增大的子宮瘤體，絕經(jīng)后繼續(xù)增大的子宮瘤體更應(yīng)引起高度警惕；注意輔助檢查如超聲和MRI影像的異常描述；根據(jù)患者具體情況選擇合適的手術(shù)方式和路徑；術(shù)中注重瘤體質(zhì)地、血供、色澤、邊界的觀察，若發(fā)現(xiàn)瘤體質(zhì)地異常、邊界不清、血供豐富、色澤異常等要盡量避免無保護措施的碎瘤術(shù)；術(shù)中送冰凍病理檢查，并加強與病理科醫(yī)師的溝通。通過多環(huán)節(jié)質(zhì)控，盡量減少意外發(fā)現(xiàn)低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的可能性。

總之，低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤臨床少見，癥狀體征無特異性，易被誤診。臨床醫(yī)師應(yīng)提高對該病的認識，時刻保持警惕，對病史、影像、術(shù)中快速病理等進行多環(huán)節(jié)質(zhì)控，減少誤診，盡量避免二次手術(shù)。對于經(jīng)碎瘤后意外發(fā)現(xiàn)的低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，強調(diào)徹底的腫瘤細胞減滅術(shù)，并可聯(lián)合腹腔熱灌注化療、術(shù)后的激素治療以改善患者預(yù)后。