顧園竹，張文靜，查才軍，劉彥虹(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院檢驗科,哈爾濱 150086)

抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）主要臨床表現為反復動靜脈血栓形成，與健康人相比APS患者血栓形成、動脈粥樣硬化、心肌梗死和卒中風險更高[1]。其中抗磷脂抗體（antiphospholipid antibodies，aPLs）作為關鍵致病因素參與“二次打擊”的學說得到了學界廣泛認可[2]。B細胞激活因子（B-cell activation factor，BAFF）可與其受體結合，促進B細胞存活、成熟和分化，進而產生抗體，且BAFF 可與內皮細胞和B細胞相互作用，介導炎癥反應，加劇動脈粥樣硬化，促進APS患者血小板活化和補體激活，從而參與 “二次打擊”。本文將圍繞BAFF如何參與“二次打擊”加以綜述。

1 BAFF的生物學特性

BAFF作為腫瘤壞死因子配體超家族中的一員，廣泛表達于巨噬細胞和樹突狀細胞等免疫細胞。BAFF 可結合三種不同的B細胞表面受體，B細胞激活因子受體（BAFF receptor,BAFFR），轉膜激活劑、鈣調節(jié)劑和親環(huán)素配體相互作用物（transmembrane activator and calcium modulator and cyclophilin ligand interactor,TACI）和B細胞成熟抗原（B cell maturation antigen,BCMA）。其中，BAFFR 特異度最強，其與BAFF的結合在外周B細胞成熟中起主導作用[3]。BAFF是一種三聚體Ⅱ型跨膜蛋白，可以膜結合的形式存在，也可經弗林蛋白水解后以可溶性形式存在（sBAFF）。后者以三聚體（3-mers）或多聚體（60-mers）的形式存在，不同BAFF 亞群與受體結合能力不同，3-mer-BAFF 優(yōu)先與BAFFR結合，60-mer BAFF 主要與TACI 和BCMA 結合[4]。

BAFF 與受體結合誘導B細胞的分化和增殖，產生免疫球蛋白。BAFF是B細胞從T1期向T2期過渡的重要信號，是過渡性T2期B細胞，成熟濾泡B細胞和邊緣區(qū)B細胞的主要生存因子。BAFF過量表達可使自身反應性B細胞增加，破壞自我耐受機制導致自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）[5]。目前，貝利尤單抗作為可溶性BAFF的單克隆抗體治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡，已獲美國食品和藥物管理局（food and drug administration）FDA批準認證投入臨床使用。其可通過抑制BAFF 與受體結合，抑制B細胞存活、分化和形成抗體的信號，介導自身反應性B細胞凋亡[6]。

2 APS 與“二次打擊” 學說

2006年修訂的APS 分類標準的國際共識[7]規(guī)定，確診APS 需要至少滿足一項臨床診斷和一項實驗室診斷。臨床診斷包括血管血栓形成與病理妊娠；實驗室診斷為至少在血漿中檢測到一種中到高滴度的aPLs 2次或2次以上并且至少間隔12 周。aPLs 包括抗心磷脂抗體（anticardiolipin antibodies，aCL），抗β2 糖蛋白I 抗體（anti-β2 glycoprotein I antibodies，anti-β2GPI）和狼瘡抗凝物（lupus anticoagulant，LA）。

有學者將APS 血栓形成概括為“二次打擊”學說[2]?！耙淮未驌簟睘檠h(huán)中的aPLs 通過誘導eNOS 抑制，黏附分子表達上調，內皮素-1 和組織因子的增加，激活NF-κB 信號通路，誘導內皮細胞功能紊亂?！岸未驌簟庇裳装Y誘導并通過自身抗體加劇，主要導致動脈粥樣硬化，血小板活化及補體系統(tǒng)激活。在內皮未損傷的情況下，將人aPLs 注入小鼠體內不會促進血栓形成，可見兩次打擊缺一不可。

3 BAFF 與“一次打擊”

血栓形成的“一次打擊”主要表現為內皮細胞減少和功能受損，而此過程中不僅aPLs 起作用。2019年SPINELLI 等[8]人評估了BAFF 對內皮前體細胞（EPC）集落和內皮細胞的影響，并研究細胞表面BAFF 受體的表達情況。在纖維連接蛋白包被培養(yǎng)皿上培養(yǎng)的EPCs，并使用貝利尤單抗作為抑制劑，發(fā)現SLE患者EPC集落數量顯著低于對照組，且BAFF 可引起EPC 凋亡。貝利尤單抗作為抑制劑可顯著逆轉這一效應，而EPC 上確實存在BAFF 受體（BAFFR，BCMA）。

研究發(fā)現，原發(fā)性APS患者的血清BAFF 以及IL-6水平與健康人群相比顯著升高。通過對B細胞亞群的分析發(fā)現，不同階段的B細胞亞群可能是引起自身抗體數量和種類差異的主要原因[9]。同樣，APS患者相較于不易發(fā)生血栓事件的類風濕關節(jié)炎患者VEGF 與IL-35水平更高，且BAFF 與TNF-α水平顯著相關[10]，可見 BAFF水平影響內皮細胞數量及功能并參與APS 疾病發(fā)展。

4 BAFF 與“二次打擊”

4.1 BAFF 與炎癥反應 炎癥反應與血栓形成密切相關，二者相互促進，互為因果。BAFF 可由多種促炎因子（如IFN-γ，TNF-α，或IL-10）刺激產生。同時BAFF 也可調節(jié)濾泡B細胞和濾泡輔助性T細胞選擇自身反應性B細胞，產生自身抗體，并與受體結合產生促炎細胞因子，如IL1-β，TNF-α，IL-2 和IL-6 等，促進炎癥反應誘導血栓形成[11]。

IL-6是APS 進展中重要的急性炎癥反應介質,通過激活急性期免疫應答和造血系統(tǒng)參與宿主防御，在“二次打擊”中過度的防御反應增加了血栓事件發(fā)生概率。IL-6 可誘導活化的B細胞分化為產生免疫球蛋白的漿細胞，刺激肝臟產生C反應蛋白以及纖維蛋白原，使血液處于高凝狀態(tài)，也可使血管內皮功能紊亂，干擾纖溶系統(tǒng)而形成血栓，IL-6還會使血小板與膠原受體相互作用，增加血小板聚集和血栓形成傾向[12]。IL-1β 可活化T細胞并刺激B細胞增殖，誘導動脈粥樣斑塊形成，促進血小板活化并聚集黏附于受損的血管內皮，形成血小板栓以及纖維蛋白網絡[12]?？梢夿AFF 對于APS患者“二次打擊”中產生關鍵炎癥因子起輔助作用，進一步活化中性粒細胞和血小板。

4.2 BAFF 與動脈粥樣硬化 BAFF 可介導APS患者血管病變加速動脈粥樣硬化。aPLs 激活PI3K/Akt/mTOR 信號可促進內皮細胞增殖，加重動脈粥樣硬化。BAFF 也可通過Ca2+-CaMKII 依賴的Akt/mTOR 通路促進細胞增殖[13]。由此推測，BAFF 對于內皮細胞的增殖起到了促進作用。

不同的B細胞亞群對動脈粥樣硬化的發(fā)展表現出不同影響，其中B1 細胞通過其低親和力天然IgM 抗體清除動脈粥樣硬化病變中的氧化低密度脂蛋白（oxLDL），減少病變細胞凋亡和壞死，發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用，而B2 細胞通過分泌TNF-α和致病性抗體等炎癥因子促進高脂血癥小鼠動脈粥樣硬化的發(fā)展。BAFF 主要維持B2 細胞的存活和成熟，由此可見，在APS患者中BAFF的升高對于動脈粥樣硬化的脂質沉積起到了協(xié)助作用。動物實驗研究表明，敲除BAFFR 導致B2 細胞數量減少，動脈粥樣硬化顯著減少[14]。

過量的BAFF 和阻斷BAFFR 都顯示小鼠動脈粥樣硬化情況改善[15-16]。這種差異可能暗示BAFF/BAFF-R 相互作用會導致動脈粥樣硬化事件，而BAFF 與其他受體的相互作用則具有動脈粥樣硬化保護作用。通過對不同臨床靶向藥物研究，KYAW等[4]認為中和sBAFF 3-mer 可阻止BAFFR 激活，改善動脈粥樣硬化，而中和sBAFF 60-mer 可阻止TACI 作用，加速動脈粥樣硬化。

4.3 BAFF 與血小板活化和補體激活 Toll 樣受體（TLR）是表達于固有免疫細胞的天然免疫受體，通過識別配體激活細胞內信號通路，介導免疫應答反應，作為APS患者中性粒細胞誘捕網（NETs）的關鍵受體被廣泛研究。APS的發(fā)病機制中BAFF很可能與TLR4 存在正反饋關系。BAFF 受體激活后可刺激上調B細胞TLR4的表達，激發(fā)細胞因子（IL-1β，IL-6）的產生[17]。同時，TLR4 也可以上調BAFF的表達并作為B細胞活化的第三信號,促進B細胞表面分子表達以及anti-β2GPI 抗體的產生[18]?；罨腂細胞產生血小板生成素，誘導血小板生成[19]，為血栓形成提供基礎。血小板也可表達多種TLR，通過識別配體誘導血小板活化聚集促進血栓形成?？梢夿AFF 可以通過與TLR4 形成正反饋，從而影響作為APS 發(fā)病中心事件的antiβ2GPI 抗體產生和血小板活化。

TLR 激活后，B細胞產生促炎性自身抗體（特別是IgG2b 和IgG2c），形成復雜的免疫復合物沉積于局部組織，促進補體激活和組織破壞。補體系統(tǒng)激活可通過經典途徑或甘露糖結合凝集素（MBL）途徑激活內皮細胞，增加血管通透性，或誘導黏附分子和趨化因子的選擇性表達。此外，C5a 過敏性毒素與內皮細胞膜上C5a 受體的特異性相互作用可促進組織因子產生，炎性細胞聚集[20]，介導血栓形成。

5 結語

APS 血栓形成一直是心腦血管疾病以及致死的主要因素，既往研究表明了aPLs 在抗磷脂抗體綜合征血栓形成中的重要作用，BAFF 作為B細胞生存、發(fā)育以及分化的重要調控因子在APS 中的作用及其與自身免疫性疾病血栓形成的關系也得到了一定驗證。已有研究證實了BAFF 在多種自身免疫性疾病（如SLE，RA，SS 等）中的作用。深入研究BAFF 與自身免疫性疾病血栓形成的關系有助于進一步探討疾病發(fā)病機制和臨床靶向治療。