陳 博，朱 娜，徐翠香，黃曉燕，汪玲果(陜西省人民醫(yī)院 .神經(jīng)外科；.科研處；.中心實驗室 陜西省感染與免疫重點實驗室；.醫(yī)務(wù)處，西安 710068)

腦出血(intracerebral hemorrhage,ICH)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，因其高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率和高致殘率嚴重危害人類健康。ICH 可造成嚴重的神經(jīng)功能障礙，因其機制復(fù)雜且尚不完全明確，是治療與研究的難點與重點[1]。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，ICH 后患者病情輕重程度、功能預(yù)后與其腦脊液中食管癌相關(guān)基因4（esophageal cancerrelated gene 4,ECRG4）和鈣結(jié)合蛋白B（S100B）水平有關(guān)[2]。本研究通過探討ICH 患者腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF） 中ECRG4 與S100B蛋白水平變化情況，分析其與格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score，GCS）及Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）的相關(guān)性，為ICH 后神經(jīng)功能恢復(fù)提供新的輔助診斷途徑及其機制研究提供實驗依據(jù),為快速診斷和鑒別診斷提供幫助。

1 材料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 選擇2017年1月～2019年12月在陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科治療的基底節(jié)區(qū)ICH 患者30例，其中男性20例，女性10例，年齡38～72歲，平均52.30±6.42歲，均為自發(fā)性腦出血，入院時間在出血后2～6h。GCS評分 3～8分，平均 GCS 4.67±1.36分。

1.1.2 所有患者隨機分為:對照組(n=10):術(shù)后7d給予腰椎穿刺術(shù)；引流組(n=10)：術(shù)后1 天給予腰大池置管術(shù)并持續(xù)引流CSF；穿刺組(n=10)：術(shù)后1 天、7 天給予腰椎穿刺術(shù)。引流組及穿刺組在相應(yīng)時間段內(nèi)取等量CSF 備用，對照組在術(shù)后7 天相應(yīng)時間段行腰椎穿刺術(shù)留取等量CSF 備用。各組相應(yīng)時間段均給予GCS 和BI評分。

1.1.3 納入標準：GCS≤8 分；均急診頭顱CT 平掃及CTA 檢查確診為自發(fā)性基底節(jié)區(qū)ICH；對所有檢查治療均簽署知情同意書；均接受開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)者。

1.1.4 排除標準：動脈瘤性、動脈畸形性ICH，伴有血液系統(tǒng)疾病者；有腰大池置管及腰椎穿刺術(shù)禁忌癥者；肝、腎功能障礙者；伴有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；入院時有吸入性肺炎疾病者。

1.2 儀器與試劑 ECRG4 試劑盒購自美國Invitrogen 公司，S100B蛋白試劑盒購自武漢明德生物科技股份有限公司。嚴格按照試劑盒使用說明書操作。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)氣管插管全身麻醉，幕上開顱，行腦內(nèi)血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)。

1.3.2 術(shù)后給予脫水降顱壓、神經(jīng)營養(yǎng)、改善循環(huán)等對癥支持治療。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護，相應(yīng)時間段內(nèi)給予內(nèi)環(huán)境指標檢測，尤其對患者血氧飽和度、心率、脈壓、瞳孔大小、神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征及GCS評分進行觀察分析，及時調(diào)整治療方案。

1.3.3 對照組患者常規(guī)治療術(shù)后第7 天行腰椎穿刺術(shù)；引流組于術(shù)后第1天，行腰大池置管持續(xù)引流腦脊液；穿刺組于術(shù)后第1 天開始給予腰椎穿刺術(shù)，并在相應(yīng)時間段保存腦脊液備用。

1.3.4 觀察引流組和穿刺組圍術(shù)期腦脊液 ECRG4,S100B水平及GCS,BI評分。采集術(shù)后第1天和第7天的CSF 3ml，離心分離（3 000r/min，時間5min）CSF 上清液，并置于-80℃ 凍存，ELISA 方法測定。GCS：術(shù)后第1天和第7天評估，GCS評分范圍3～15分，得分高則患者恢復(fù)良好；BI評分：評分范圍 0～100分，其中分值高則患者日常生活能力高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 各組術(shù)后ECRG4 和S100B蛋白表達水平（±s）

表1 各組術(shù)后ECRG4 和S100B蛋白表達水平（±s）

項 目 對照組（n=10） 引流組（n=10） 穿刺組（n=10） t P術(shù)后第1 天 ECGR（pg/ml）-0.560±0.870 0.70±0.63 0.368 0.801 S100（ng/ml）-0.283±0.034 0.276±0.046 0.253 0.714術(shù)后第7 天 ECGR（pg/ml） 1.14±0.39 15.50±0.28 10.71±0.89 11.630 0.000 S100（ng/ml） 0.550±0.310 0.154±0.025 0.192±0.030 28.120 0.000

2.2 GCS，BI評分比較 見表2。術(shù)后第1天時各組GCS，BI評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7天時，引流組與穿刺組 GCS，BI 均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 ECRG4 和S100B蛋白水平比較 見表1。術(shù)后第1天時引流組與穿刺組 ECRG4 和 S100B水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第7天時引流組ECRG4水平高于引流組與穿刺組，引流組S100B表達水平低于對照組和穿刺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 各組術(shù)后GCS 和BI評分（±s）

表2 各組術(shù)后GCS 和BI評分（±s）

類 別 對照組（n=10） 引流組（n=10） 穿刺組（n=10） t P術(shù)后第1 天 GCS 4.01±0.51 5.06±0.53 5.10±0.63 0.316 0.761 BI 10.51±8.93 12.54±9.03 11.34±9.14 0.035 0.914術(shù)后第7 天 GCS 7.07±1.43 11.62±1.71 10.19±1.41 7.466 0.000 BI 21.73±6.45 43.24±10.05 40.64±10.10 4.180 0.000

3 討論

ICH 后的一系列病理生理過程，造成對腦組織的二次創(chuàng)傷，目前認為主要與組織水腫、細胞自噬與凋亡、血腫周圍毒性與自由基損害關(guān)系密切。ICH 后即刻造成的微環(huán)境變化[3-4]，直接影響神經(jīng)細胞的生長，又在ICH的基礎(chǔ)上，引起伴發(fā)疾病和相應(yīng)癥狀，進而促進腦組織的損傷和神經(jīng)功能缺失，尤其老年患者可引起認知功能障礙[5]。因其機制復(fù)雜，是神經(jīng)內(nèi)外科研究的重點與熱點。

ECRG4 在食道癌研究中被首次發(fā)現(xiàn)并關(guān)注[6]。ECRG4的獨特之處在于其細胞因子樣功能模式和表觀遺傳調(diào)控的基因表達模式，該基因可以在激活后從細胞膜上釋放出來，并在液體活檢中檢測到，因此在醫(yī)學(xué)檢測中具有巨大潛力[7-8]。腦內(nèi)正常生理狀態(tài)下，脈絡(luò)叢中表達程度最高[9-10]，在腦外傷的研究[7,11]中則發(fā)現(xiàn)ECRG4 在脈絡(luò)叢組織中表達有相應(yīng)變化。筆者前期的研究證實[12]ECRG4的表達可以反映脈絡(luò)叢對于外部損傷的反應(yīng)能力和程度，參與了脈絡(luò)叢上皮細胞對損傷的反應(yīng)過程。ECRG4 在CSF 中的變化程度和趨勢或許可以作為腦內(nèi)環(huán)境對損傷的應(yīng)激反應(yīng)和對ICH 預(yù)后的判定指標之一。有研究發(fā)現(xiàn)，ICH 患者病情輕重程度、死亡率和預(yù)后與其外周血 S100B蛋白水平有關(guān)[13]。24 h 內(nèi)高水平的S100B 與血腫體積、早期神經(jīng)功能惡化和不可逆的神經(jīng)功能損傷呈正相關(guān)[14]。S100B在神經(jīng)膠質(zhì)細胞損傷時，被大量釋放[15-16]，具有特異性。

CSF是充滿顱腔、椎管腔的無色透明液體，內(nèi)含濃度不等的化學(xué)成分，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起緩沖、保護、運輸代謝產(chǎn)物和穩(wěn)定調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的作用。臨床常用的CSF檢測主要為細胞學(xué)檢測、生化成分和免疫成分測定及病原菌的培養(yǎng)等，此類檢測項目的特點是標本周轉(zhuǎn)時間長且結(jié)果不典型。因此建立檢測快速、敏感度高且特異度強的檢查技術(shù)非常重要。CSF 酶學(xué)和基因檢測不受蛋白總量、糖含量及細胞數(shù)的影響；主要與細胞壞死程度和細胞膜的損傷狀況有關(guān)。因此，CSF 相關(guān)補充實驗室檢查對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療及預(yù)后有重要意義[17-18]。

ICH 導(dǎo)致血腦屏障及細胞膜通透性破壞，相應(yīng)的細胞因子隨之釋放入細胞間隙，使血性CSF 酸中毒，通過CSF 循環(huán)對脈絡(luò)叢造成損傷，進而影響CSF的分泌和細胞變性，影響神經(jīng)功能恢復(fù)[19]。本研究顯示，ICH 術(shù)后早期給予患者腰大池置管引流術(shù)和腰椎穿刺術(shù)，GCS 與BI 均高于未進行此類治療的患者,提示此類方法利于患者促醒和神經(jīng)功能恢復(fù)，且腰大池置管引流術(shù)效果優(yōu)于腰椎穿刺術(shù)(P<0.05)。ECRG4水平越高、S100B水平越低，相應(yīng)GCS 和BI 分值越高(P<0.05)，提示CSF 中ECRG4 與S100B水平和預(yù)后相關(guān)。表明ECRG4 與S100B水平可以在一定程度上反映腦出血后神經(jīng)損傷的嚴重程度，對于患者評估病情和預(yù)后具有一定的參考價值。

本研究通過觀察ICH 術(shù)后患者CSF 中ECRG4和S100B的表達變化，與GCS評分和BI指數(shù)進行相關(guān)性分析，認為在腦出血術(shù)后，應(yīng)早期進行腰椎穿刺術(shù)和腰大池置管引流術(shù)，且后者效果明顯優(yōu)于前者，避免腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生，尤其適用于危重患者，利于觀察顱內(nèi)微環(huán)境和壓力變化趨勢，易于調(diào)控，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室相關(guān)檢查，及時調(diào)整治療方案，使患者最大程度的獲益。