陽吉虎 李維平綜述 黃國棟審校

松果體區(qū)解剖位置深在，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰重要神經(jīng)及血管。該區(qū)域病變病理類型多樣，手術(shù)難度及風(fēng)險大。近年來，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡與微創(chuàng)神經(jīng)外科的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)切除松果體區(qū)腫瘤是安全有效的，根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、大小、位置和毗鄰關(guān)系選擇合適的手術(shù)入路，能提高腫瘤切除率，減少并發(fā)癥，從而改善病人預(yù)后。由于該區(qū)域病變神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)難度高，臨床推廣受到限制，因此，本文從神經(jīng)內(nèi)鏡在松果體區(qū)的應(yīng)用背景、手術(shù)體位、手術(shù)方式及手術(shù)要點等進行綜述。

1 松果體區(qū)病變特點

松果體區(qū)是指背側(cè)限于胼胝體壓部，腹側(cè)為四疊體頂和中腦蓋部，前方為第三腦室后界，后部為小腦上蚓部的區(qū)域。此區(qū)域占位性病變主要包括松果體囊腫、松果體瘤、生殖細胞瘤、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤等[1]，其中以生殖細胞腫瘤最常見，占20%～37%；松果體腫瘤次之，占22%～27%[2，3]。松果體區(qū)腫瘤在兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中占比較高，占3%～11%[4]。腫瘤直接壓迫中腦導(dǎo)水管或長入第三腦室導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙，可出現(xiàn)腦積水。據(jù)報道，90%以上的松果體區(qū)腫瘤合并腦積水[5]。病變侵犯周圍結(jié)構(gòu)可出現(xiàn)Parinaud綜合征（上丘腦綜合征），癥狀多樣，缺乏特異性。

除生殖細胞瘤對放療敏感外，松果體區(qū)病變首選手術(shù)。但該區(qū)域解剖位置深在，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰重要神經(jīng)血管，手術(shù)難度及風(fēng)險大。選擇合適的手術(shù)入路不僅能最大程度切除腫瘤，還能改善病人預(yù)后。松果體區(qū)病變手術(shù)入路有經(jīng)頂胼胝體后部入路、經(jīng)顳頂枕側(cè)腦室三角部入路、經(jīng)枕幕上入路（Poppen入路）和經(jīng)幕下小腦上入路（Krause入路），其中最常用的是Poppen入路和Krause入路。手術(shù)入路的選擇主要取決于病變的位置、性質(zhì)及病人的耐受能力與術(shù)者的經(jīng)驗[3]。因顯微鏡視角受限，顯微手術(shù)對腦深部腫瘤暴露差，存在操作的盲目性，病變?nèi)谐实?，并發(fā)癥發(fā)生率較高[6]。

2 神經(jīng)內(nèi)鏡在松果體區(qū)病變的應(yīng)用

神經(jīng)內(nèi)鏡具有微創(chuàng)、抵近觀察、精細操作及全切除率高等優(yōu)點，在松果體區(qū)病變治療中已運用有二十余年。1995年，Neal[7]首次報道應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)前額入路治療第三腦室后部腦囊蟲病是可行的。1997年，Ellenbogen和Moores[8]報道神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療松果體及鞍上生殖細胞瘤與腦積水，1例行神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺與腫瘤組織活檢術(shù)，證明神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)額松果體和第三腦室內(nèi)腫瘤活檢和造瘺是一種安全可靠的診斷、治療方法。之后，有學(xué)者證實松果體區(qū)腫瘤神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)可以避免腦室-腹腔分流術(shù)[5，9]。1999年，Shirane等[10]首先報道應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合導(dǎo)航輔助顯微鏡在經(jīng)枕小腦幕入路切除松果體區(qū)腫瘤中的作用，神經(jīng)內(nèi)鏡用于探查切除后腫瘤殘余，明顯提高腫瘤切除率。但神經(jīng)內(nèi)鏡在治療松果體區(qū)病變的作用僅局限于第三腦室底造瘺、腫瘤活檢或腫瘤切除后觀察[1，9，11]。2011年，Sood等[12]首次報道單純神經(jīng)內(nèi)鏡下坐位幕下小腦上入路切除松果體腫瘤，證明神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)幕下小腦上入路切除松果體區(qū)腫瘤是安全有效的。2012年，Shahinian和Ra[13]單純神經(jīng)內(nèi)鏡下切除松果體腫瘤，創(chuàng)傷小，切除率高。此后，神經(jīng)內(nèi)鏡在松果體區(qū)病變手術(shù)中的安全性、腫瘤切除率高、并發(fā)癥低等優(yōu)勢被臨床接受與使用。

3 手術(shù)體位

以往，神經(jīng)內(nèi)鏡下松果體區(qū)手術(shù)主要經(jīng)額第三腦室底造瘺與腫瘤活檢，通常采用仰臥位[1，5，9，11]，手術(shù)原則是先行第三腦室底造瘺后行腫瘤活檢，避免活檢時腫瘤出血，影響下一步操作。神經(jīng)內(nèi)鏡下松果體區(qū)腫瘤切除術(shù)體位有坐位、半坐位、側(cè)臥位與俯臥位，其中最常用的是坐位與側(cè)俯臥位。坐位時，小腦自然下垂，利用小腦與天幕之間的間隙進入松果體區(qū)，主要優(yōu)勢是操作空間大，但坐位可能導(dǎo)致嚴(yán)重的全身并發(fā)癥，如空氣栓塞和低血壓，術(shù)前需應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動圖、頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管、加壓腹帶等措施預(yù)防并發(fā)癥[12，14～16]。神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)幕下小腦上入路俯臥位優(yōu)點：并發(fā)癥少，如空氣栓塞、心血管問題或張力性氣顱等問題，可以減輕術(shù)后疼痛、惡心和住院時間，術(shù)中需運用一系列措施使小腦回縮，增加手術(shù)操作空間[17]。也有文獻報道采用側(cè)俯臥位，認(rèn)為側(cè)俯臥位增加手術(shù)舒適性，同時避免半坐位或坐位可能造成的氣顱、氣體栓塞、硬膜外血腫等并發(fā)癥[18，19]。

4 手術(shù)策略與要點

有學(xué)者使用神經(jīng)內(nèi)鏡幕下小腦上鎖孔入路切除松果體區(qū)腫瘤，采用枕后正中切口，最小骨窗僅2 cm×1.5 cm，進入四疊體暴露腫瘤后銳性分離腫瘤邊界，運用CUSA不僅有助于切除腫瘤，還能避免深靜脈的損傷[13，17]。最常用的幕下小腦上入路利用小腦幕于小腦上表面之間的天然間隙暴露松果體區(qū)，盡量減少對正常結(jié)構(gòu)的損傷，由于間隙狹窄，因此腦松弛原則尤為重要。最常用的方法有利用小腦的自身重力下垂，以及應(yīng)用甘露醇、過度通氣、枕大池釋放腦脊液和腰大池置管引流等[13，19]，但應(yīng)注意避免過度塌陷而出現(xiàn)顱內(nèi)積氣及硬膜外血腫。Kodera等[14]在對松果體區(qū)靜脈及幕下小腦上入路的研究提出術(shù)中應(yīng)遵循的原則：保護大腦大靜脈系統(tǒng)及其屬支；保護小腦幕面粗的橋靜脈，尤其是半球橋靜脈；手術(shù)過程避免小腦的過度回縮，小腦受壓和靜脈循環(huán)障礙造成的小腦梗塞和水腫，且推薦使用俯臥位。0°神經(jīng)內(nèi)鏡通常用于腫瘤的切除，優(yōu)點是成像更直觀，變形小。腫瘤切除后換30°鏡探查瘤腔，明確腫瘤的切除程度[13]。神經(jīng)內(nèi)鏡具有方便靈活、抵近觀察的優(yōu)點，但單手持鏡操作，嚴(yán)重影響手術(shù)效率，不能發(fā)揮內(nèi)鏡的優(yōu)勢；因此機械臂或氣動臂固定內(nèi)鏡，雙手操作可最大程度發(fā)揮內(nèi)鏡的優(yōu)勢，還能鏡下精細操作[13，19]。

Yasargil在1984年首次運用幕下小腦上旁正中入路切除切除松果體區(qū)腫瘤[20]。2014年，Zaidi等[21]在神經(jīng)內(nèi)鏡下對松果體區(qū)的解剖入路中提出經(jīng)幕下小腦上入路的四個亞型，即幕下小腦上正中入路、旁正中入路、外側(cè)入路、極外側(cè)入路。Matsuo等[22]亦對此進行研究，認(rèn)為正中入路手術(shù)行程最短，能直接暴露松果體區(qū)及避免深靜脈的損傷，但對主體偏于一側(cè)的腫瘤全切困難；旁正中入路行程中無需切斷橋靜脈，能避免靜脈的損傷，但空間狹小，定位困難；外側(cè)入路與極外側(cè)入路對松果體區(qū)中線部位暴露受限，臨床很少使用。Thaher等[17]對11例松果體區(qū)病變行神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)幕下小腦上旁正中入路切除術(shù)，認(rèn)為旁正中入路對四疊體和松果體暴露范圍更廣，且橋靜脈更少，避開枕竇，降低了小腦水腫和缺血的風(fēng)險；但術(shù)中定位困難，手術(shù)操作空間狹小，深部暴露欠佳。

5 并發(fā)癥的防治

90%的松果體區(qū)腫瘤合并腦積水。對腦積水的處理，有學(xué)者主張術(shù)前存在顱內(nèi)壓增高的病例應(yīng)常規(guī)行腦室-腹腔分流術(shù)[23]；有學(xué)者則認(rèn)為這種繼發(fā)的腦積水可在腫瘤切除后重建腦脊液循環(huán)通路而不需施行腦室-腹腔分流術(shù)，但并發(fā)癥高，文獻報道約20%病人分流術(shù)后因各種并發(fā)癥需再次手術(shù)調(diào)管[24]。目前，大多學(xué)者認(rèn)為松果體區(qū)腫瘤導(dǎo)致的梗阻性腦積水腫瘤切除術(shù)前行神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)，不僅可緩解腦積水癥狀，還能避免腦室-腹腔分流術(shù)[9，11，19]。第三腦室底造瘺時間的選擇目前還未定論，有學(xué)者主張術(shù)前1周行第三腦室底造瘺術(shù)可以充分獲取手術(shù)準(zhǔn)備時間，緩解腦積水癥狀[19]，造瘺成功率在91%～94%[11，25，26]。而對高度惡性的生殖細胞瘤，腦室-腹腔分流術(shù)可能增加腹腔及盆腔轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。據(jù)報道，約10%惡性生殖細胞瘤分流術(shù)后發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移[28，28]。急性腦積水可急診行腦室外引流術(shù)或第三腦室底造瘺術(shù)，而非急診切除腫瘤，造瘺的同時可以行腫瘤組織活檢，為下一步治療提供依據(jù)[17]。據(jù)報道，神經(jīng)內(nèi)鏡松果體區(qū)病變活檢的準(zhǔn)確率高達94%[25，29]。

Fukui等[30]指出，松果體區(qū)腫瘤手術(shù)常見并發(fā)癥有出血、損傷丘腦和中腦等重要結(jié)構(gòu)、視野缺損等。Bruce和Steinl[27]報道107例松果體區(qū)顯微手術(shù)中，6例因術(shù)后瘤腔出血死亡。由于松果體區(qū)內(nèi)是腦深靜脈系統(tǒng)匯合區(qū)，且幕下小腦上入路中有豐富的吻合靜脈，如何處理這些靜脈而有不導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥需對此區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)有詳細的了解。因橋靜脈由多支小腦淺表靜脈的終支匯合而成，術(shù)中切斷一支或數(shù)支橋靜脈而不會出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[14，17，18，22]，但Page[31]報道術(shù)中切斷橋靜脈后導(dǎo)致的小腦腫脹，因此，術(shù)中應(yīng)盡量保留粗大的橋靜脈，且避免小腦過度受壓。小腦前中央靜脈主要引流中腦背側(cè)、小腦中腦裂各壁的血流，匯入大腦大靜脈或上蚓靜脈，因有廣泛吻合，術(shù)中切斷亦不會出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[17，19，22]。Galen靜脈主要屬支引流腦深部靜脈血，應(yīng)避免損傷。

6 預(yù)后

傳統(tǒng)顯微手術(shù)切除松果體區(qū)腫瘤的全切除率在5%～88%[27，32]。近年的神經(jīng)內(nèi)鏡下小宗病例報道全切率為90%[17]和100%[18]。松果體區(qū)腫瘤總體預(yù)后與腫瘤的病理類型相關(guān)。良性病變或低度惡性腫瘤術(shù)后可長期生存。對于生殖細胞瘤、膠質(zhì)母細胞瘤、松果體母細胞瘤等高度惡性腫瘤，手術(shù)盡量全切腫瘤，術(shù)后輔以放化療能提高生存率，減少復(fù)發(fā)、改善預(yù)后。有研究報道，松果體區(qū)腫瘤術(shù)后總體5年生存率為92.4 %，而單純放療5年總體生存率為7 0.5 %，而對于放療不敏感的病人手術(shù)切除仍是最有效的治療方式[33]。