代永慶 周林裕 于 泓 柏建兵
血管內(nèi)機(jī)械取栓已成為大血管閉塞性急性缺血性腦卒中(acute cerebral ischemic stroke,AIS)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法,首要目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)血管再通,與預(yù)后密切相關(guān)[1]。目前,臨床上已出現(xiàn)多種機(jī)械取栓方式和取栓裝置[2],各有優(yōu)缺點(diǎn)。2019年1月至2020年12月應(yīng)用Solitaire FR支架取栓治療25例AIS,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):顱內(nèi)大血管近端閉塞,包括大腦中動脈、頸內(nèi)動脈或基底動脈;前循環(huán)時(shí)間窗<6 h,后循環(huán)時(shí)間窗<24 h;急診入院。排除標(biāo)準(zhǔn):美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale,NIHSS)評分<8分[3];廣泛的腦干受累;NIHSS評分自行改善。
1.2 研究對象25例中,男16例,女9例;年齡34~87歲,中位年齡62.5 歲。大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)閉塞13例,頸內(nèi)動脈(internal carotid artery,ICA)閉塞7例[包括累及顱內(nèi)頸動脈分叉(頸內(nèi)動脈T型閉塞)4例,同時(shí)累及顱內(nèi)頸動脈分叉或MCA(串聯(lián)閉塞)3例];基底動脈(basilar artery,BA)閉塞5例。術(shù)前腦梗死溶栓(thrombolysis in cerebral infarction,TICI)分級0級。術(shù)前GCS評分3~15分,中位值9分。術(shù)前NIHSS評分8~26分,中位值18分。發(fā)病到急診時(shí)間40~650 min,中位值145 min。急診至血管造影時(shí)間40~360 min,中位值105 min。1.3 影像學(xué)評估CT排除顱內(nèi)出血后,進(jìn)一步行MRI、彌 散 加 權(quán) 成 像(diffusion weighted imaging,DWI)、MRA、灌注成像等。使用Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評分(Alberta stroke program early CT score,ASPECTS)評估缺血核心區(qū)[4],ASPECTS≥6分符合指南推薦的時(shí)間窗及影像標(biāo)準(zhǔn)者接受Solitaire FR雙支架并聯(lián)取栓術(shù)[5]。
1.4 治療方法
1.4.1 制定方案 癥狀出現(xiàn)后4.5 h內(nèi),MCA M1段或功能性M1段閉塞,先用靜脈纖溶治療(rt-PA 0.9 mg/kg),60 min內(nèi)臨床癥狀沒有改善(NIHSS評分改善至少4分),則采用機(jī)械取栓術(shù)作為搶救治療。如果4.5 h內(nèi)出現(xiàn)ICA閉塞或串聯(lián)閉塞,當(dāng)符合靜脈rt-PA溶栓標(biāo)準(zhǔn)時(shí),接受靜脈溶栓治療,同時(shí)直接橋接機(jī)械取栓治療。發(fā)病4.5 ~6 h前循環(huán)卒中,則單純行機(jī)械取栓術(shù)。
1.4.2 手術(shù)操作 全麻下經(jīng)股動脈穿刺。對于前循環(huán),8 Fr或9 FrMerci球囊引導(dǎo)導(dǎo)管送入頸動脈適當(dāng)?shù)奈恢?。對于后循環(huán),6 Fr引導(dǎo)導(dǎo)管放置在椎動脈上。將Cordis或Vasco微型導(dǎo)管導(dǎo)航至阻塞血管遠(yuǎn)端,進(jìn)行全腦血管造影,明確栓子遠(yuǎn)端的血管構(gòu)造。然后通過微導(dǎo)管和穿過封堵血栓的裝置引入Solitaire FR裝置血流重建裝置,此時(shí)靜脈注射1 000 IU肝素,在栓子處釋放Solitaire FR支架。利用血管造影評估正確的位置和擴(kuò)展的方向。恢復(fù)血流后,利用支架張力將微導(dǎo)管輕輕拉回M1段栓子近端。Solitaire FR支架保持在適當(dāng)?shù)奈恢?~7 min后,將完全展開的Solitaire FR裝置和微導(dǎo)管被輕輕地拉回到一起,并通過引導(dǎo)導(dǎo)管恢復(fù)。取出時(shí)充氣氣囊導(dǎo)管懸吊順行血流。用50 m l注射器通過止血閥手動抽吸,以逆轉(zhuǎn)血流,并最終吸出在導(dǎo)管腔內(nèi)的血塊碎片。取栓后即刻行DSA檢查以觀察血管再通情況,如有需要,可多次取栓,最多進(jìn)行5次,每次都要檢查支架完整性。
1.4.3 術(shù)后處理 術(shù)后嚴(yán)格控制收縮壓在110~140 mmHg。術(shù)后立即進(jìn)行頭顱CT檢查排除出血情況后,口服阿司匹林(100 mg/d)及氯吡格雷片(75 mg/d)抗血小板治療,皮下注射低分子肝素鈣輔助抗凝。支架取栓后血管不通或再通不理想時(shí),酌情靜脈泵入替羅非班(8μg/kg負(fù)荷劑量3 min,隨后繼續(xù)靜脈泵注0.1 μg/kg持續(xù)24 h)。
1.5 療效評估 術(shù)后即刻造影評估血管再通,TICI分級≥2b級為血管再通。出院時(shí),采用改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)評分評估預(yù)后。
2.1 取栓成功率 術(shù)后即刻造影顯示TICI分級≥2b級23例,2a級1例,0級1例。取栓成功率為92.0%(23/25)。
2.2 并發(fā)癥 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例,總發(fā)生率為12.0%(3/25)。1例BA發(fā)生血栓栓塞事件,1例頸內(nèi)動脈T型閉塞發(fā)生血栓栓塞事件,1例BA發(fā)生與手術(shù)相關(guān)但無癥狀的蛛網(wǎng)膜下腔出血。出院時(shí),mRS評分≤2分12例,3~5分11例,6分2例。
靜脈溶栓是早期治療AIS的有效措施之一,但時(shí)間窗窄,大血管閉塞的血管再通率低[5]。隨著機(jī)械治療裝置發(fā)展,血管內(nèi)取栓治療逐漸體現(xiàn)出優(yōu)越性[6,7]。Solitaire FR血流重建裝置是一種以支架為基礎(chǔ)的血栓清除系統(tǒng),具有閉合單元結(jié)構(gòu)和縱向分裂切片,具有雙重功能:首先,作為一個(gè)臨時(shí)性的顱內(nèi)旁路,提供通過血栓的即時(shí)血流恢復(fù);其次,作為一個(gè)血栓回收器,捕獲血栓進(jìn)入其細(xì)胞允許血栓清除。本文病例血管再通率為92.0%(TICI分級≥2b級),其中MCA閉塞全部再通。
從技術(shù)層面分析,Solitaire FR支架可以很容易地導(dǎo)航到閉塞點(diǎn),且沒有記錄到任何裝置折損情況。雖然支架展開是造成血管損傷的危險(xiǎn)因素,但是我們并沒有遇到血管壁剝離病例,不過有1例出現(xiàn)無癥狀蛛網(wǎng)膜下腔出血。在多數(shù)情況下,栓子多出現(xiàn)在人工抽吸的50 m l注射器中,而支架可能只是通過置換和移動血栓來促進(jìn)凝血塊的取出。此外,Solitaire FR取栓器不需要插入其他設(shè)備,可以顯著減少手術(shù)時(shí)間,而且也縮短了發(fā)生癥狀至再灌注的時(shí)間間隔,這也可能是其減少圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的重要原因。Solitaire FR取栓裝置的另一個(gè)優(yōu)勢在于它可以在臨時(shí)安置期間評估血管的通暢性。在臨時(shí)放置單支架時(shí),如果恢復(fù)順行血流,目標(biāo)血管腔明顯,但支架取出后出現(xiàn)反復(fù)閉塞,可選擇永久性單支架隔膜脫離。與其他顱內(nèi)支架一樣,雙重抗血栓治療也被推薦用于預(yù)防支架內(nèi)延遲性血栓形成。但是在選擇靜脈溶栓治療時(shí),建議推遲抗血小板藥物使用時(shí)間(至少24 h),以減少癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。
總之,我們認(rèn)為Solitaire FR支架取栓術(shù)是治療AIS的有效方法,動脈再通率高,并發(fā)癥發(fā)生率低。