侯前亮 牛 俊 王金增 劉長(zhǎng)青

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛首選微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD），治療效果好、安全、術(shù)后復(fù)發(fā)率低，術(shù)后能夠完整保瘤三叉神經(jīng)功能[1～3]。然而，術(shù)中游離責(zé)任血管后，部分責(zé)任血管迂曲、硬化、粗大、變長(zhǎng)，使用Telfon棉不能找到有效支點(diǎn)來(lái)固定責(zé)任血管，影響減壓效果。針對(duì)這種情況，我們使用“補(bǔ)片懸吊法”、“懸吊法”對(duì)責(zé)任血管進(jìn)行處理，結(jié)果較為滿意。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2007年1月至2020年1月MVD治療的107例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床資料，術(shù)中采用“補(bǔ)片懸吊法”61例，采用“懸吊法”46例?！把a(bǔ)片懸吊法”61例中，男30例，女31例；年齡34～65歲，平均（46.5 ±4.2 ）歲；左側(cè)37例，右側(cè)23例；第一支5例，第二支7例，第三支15例，第一、二支分9例，第二、三支20例，第一、二、三支5例；病程1～26年，平均（12.0 ±3.6 ）年?！皯业醴ā?6例中，男19例，女27例；年齡36～67歲，平均（48.7 ±5.3 ）歲；左側(cè)20例，右側(cè)26例；第一支3例，第二支9例，第三支18例，第一、二支4例，第二、三支10例，第一、二、三支2例；病程2～23年，平均（10.2 ±2.8 ）年。所有病人均有服用卡馬西平藥物史，部分病人有射頻消融術(shù)、三叉神經(jīng)半月結(jié)甘油阻滯術(shù)、三叉神經(jīng)周圍神經(jīng)支撕脫術(shù)、伽瑪?shù)吨委熓罚熜Р罨驘o(wú)效。術(shù)前常規(guī)行頭部MRI檢查，排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，并了解三叉神經(jīng)及其周圍血管的關(guān)系。

1.2 治療方法 采用患側(cè)乙狀竇后入路，充分暴露三叉神經(jīng)根部及腦池段全程，找到責(zé)任血管并充分游離。補(bǔ)片懸吊法：用不可吸收的人工腦膜補(bǔ)片，修剪成寬1.5 ～2 mm、長(zhǎng)約3 cm的長(zhǎng)條，將其從責(zé)任血管下方穿過(guò)，用雙擊電凝將選取的附著點(diǎn)燒灼，使其表面粗糙，用耳腦膠將補(bǔ)片條的兩端固定于附著點(diǎn)上，使三叉神經(jīng)完全減壓。懸吊法：將責(zé)任血管推向就近的顱底硬腦或小腦幕上，選擇合適的附著點(diǎn)，電凝附著點(diǎn)使其表面粗糙，用耳腦膠將責(zé)任血管固定于附著點(diǎn)上，使三叉神經(jīng)完全減壓。判斷三叉神經(jīng)減壓徹底后，嚴(yán)密縫合硬腦膜。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Brisman標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)[4]：治愈，術(shù)后面部疼痛完全消失；顯效，術(shù)后面部疼痛緩解＞90%，需要偶爾服藥；有效，術(shù)后面部疼痛減輕，但仍需要服藥；無(wú)效，術(shù)后面部疼痛未見(jiàn)緩解。

2 結(jié)果

“補(bǔ)片懸吊法”治療61例中：出院時(shí)治愈54例，顯效7例；術(shù)后隨訪3～36個(gè)月，61例全部治愈，隨訪期間無(wú)復(fù)發(fā)；術(shù)后面部出現(xiàn)皰疹病毒感染5例，頭痛、頭暈9例，面部麻木4例，治療后均治愈；未出現(xiàn)永久性并發(fā)癥。

“懸吊法”治療46例中：出院時(shí)治愈40例，顯效6例；術(shù)后隨訪3～36個(gè)月，46例全部治愈，隨訪期間無(wú)復(fù)發(fā)；術(shù)后面部出現(xiàn)皰疹病毒感染3例，頭痛、頭暈7例，面部麻木3例，治療后均治愈；未出現(xiàn)永久性并發(fā)癥。

3 討論

目前，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的發(fā)生機(jī)制尚無(wú)定論[5，6]，但血管壓迫理論已得到廣泛接受。MVD從根本上解除病因，有效緩解疼痛，目前已經(jīng)成為治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的最有效方法[7，8]。術(shù)中將責(zé)任血管完全游離后，多數(shù)情況下可以找到有效的支點(diǎn)，用Telfon棉將責(zé)任血管墊開(kāi)并固定，使三叉神經(jīng)完全減壓。但有時(shí)責(zé)任血管由于迂曲、硬化、粗大、變長(zhǎng)等原因，不能找到有效支點(diǎn)，無(wú)法使用Teflon棉將責(zé)任血管推離、固定。有學(xué)者采用“懸吊法”，將責(zé)任血管游離后，使用耳腦膠將其懸吊在顱底或小腦幕合適的附著點(diǎn)上[9，10]。然而，在使用“懸吊法”處理責(zé)任血管時(shí)，有的責(zé)任血管由于操作空間小、血管穿支多且短，無(wú)法推移到附近的顱底或小腦幕，“懸吊法”無(wú)法進(jìn)行。我們將“懸吊法”改為“補(bǔ)片懸吊法”，將責(zé)任血管完全游離后，用不可吸收的人工腦膜補(bǔ)片修剪成寬1.5 ～2 mm、長(zhǎng)約3 cm的長(zhǎng)條，將其從責(zé)任血管下方穿過(guò)，用雙擊電凝將選取的附著點(diǎn)燒灼使其表面粗糙，用耳腦膠將補(bǔ)片條的兩端固定于附著點(diǎn)上使責(zé)任血管完全離開(kāi)三叉神經(jīng)，使其完全減壓?！皯业醴ā焙汀把a(bǔ)片懸吊法”都能很好地處理責(zé)任血管，使三叉神經(jīng)可以充分的減壓，效果良好。術(shù)后責(zé)任血管不會(huì)對(duì)三叉神經(jīng)形成新的壓迫，局部形成粘連也不會(huì)形成新的壓迫，可以避免相關(guān)原因引起的復(fù)發(fā)問(wèn)題[11]。

我們采用“懸吊法”的體會(huì)：①由于責(zé)任血管的長(zhǎng)度、穿支血管、操作空間等因素的影響，“懸吊法”可選擇的附著點(diǎn)往往較少；②可沿責(zé)任血管走形的方向增加附著點(diǎn)的面積，使粘連緊密，責(zé)任血管固定牢固；③使用耳腦膠時(shí)，由于虹吸作用，膠的用量不好控制，多出的的耳腦膠由于操作空間狹小，周圍血管神經(jīng)多等原因，無(wú)法及時(shí)清除就會(huì)發(fā)生逸散，本文16例發(fā)生逸散；④附著點(diǎn)距血管神經(jīng)較近時(shí)，逸散的耳腦膠會(huì)粘連上周圍的血管、神經(jīng)，甚至操作器械，為手術(shù)帶來(lái)預(yù)期外的麻煩，本文9例發(fā)生粘附血管、神經(jīng)；⑤附著點(diǎn)的操作空間深，周圍多有血管神經(jīng)，操作空間小，操作難度很大；⑥在使用耳腦膠粘附后，責(zé)任血管發(fā)生局部硬化，彈性消失，對(duì)病人是否有遠(yuǎn)期的影響尚未可知。

我們采用“補(bǔ)片懸吊法”的體會(huì)：①將補(bǔ)片由責(zé)任血管下穿過(guò)及懸吊時(shí)，操作要輕柔，不要損傷責(zé)任血管及其穿支；②操作時(shí)，需要粘附的是腦膜補(bǔ)片條的兩端，其有較長(zhǎng)的距離且兩端是完全游離的狀態(tài)，可選擇附著點(diǎn)就很多，可以根據(jù)需要選擇遠(yuǎn)離血管神經(jīng)的附著點(diǎn)；③骨窗緣到附著點(diǎn)的操作距離變淺[“補(bǔ)片懸吊法”、“懸吊法”骨窗緣到附著點(diǎn)的距離分別為（3.4 ±0.51 ）cm、（5.6 ±0.48 ）cm]，所選擇附著點(diǎn)周圍沒(méi)有血管神經(jīng)，操作難度明顯降低；④附著點(diǎn)周圍沒(méi)有其他組織干擾，多出的耳腦膠方便及時(shí)清除有效地減少逸散，即使有少量逸散也不會(huì)粘附血管神經(jīng)，本文3例發(fā)生逸散，均及時(shí)清除；⑤對(duì)于粗大的責(zé)任血管，如椎-基底動(dòng)脈，補(bǔ)片條難以由責(zé)任血管下方穿過(guò)，且腦膜補(bǔ)片條兩端粘附強(qiáng)度也不足以固定椎-基底動(dòng)脈，不能使用“補(bǔ)片懸吊法”，本文4例責(zé)任血管為椎-基底動(dòng)脈，使用“懸吊法”處理；⑥懸吊過(guò)程中，不要過(guò)度牽拉責(zé)任血管，不要使責(zé)任血管成交，以責(zé)任血管完全離開(kāi)三叉神經(jīng)且不會(huì)復(fù)位為宜。

術(shù)前MRI T2W-2D-DRIVE序列可以清晰顯示三叉神經(jīng)及其周圍的血管，通過(guò)對(duì)需要懸吊處理責(zé)任血管的MRI分析，總結(jié)其特點(diǎn)為：責(zé)任血管對(duì)三叉神經(jīng)壓迫明顯；責(zé)任血管對(duì)三叉神經(jīng)的壓迫往往在腦池段；責(zé)任血管迂曲且較長(zhǎng)；責(zé)任血管十分粗大。如果術(shù)前MRI顯示責(zé)任血管有以上特點(diǎn)，我們就會(huì)做好術(shù)中懸吊的準(zhǔn)備，再根據(jù)術(shù)中責(zé)任血管的具體情況選擇使用“補(bǔ)片懸吊法”或“懸吊法”。

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛行MVD的本質(zhì)就是使用物理的方法使責(zé)任血管遠(yuǎn)離三叉神經(jīng)，解除壓迫，“補(bǔ)片懸吊法”和“懸吊法”都可以很好地達(dá)成目的?！把a(bǔ)片懸吊法”較“懸吊法”可以處理無(wú)法推移到附近硬腦膜的責(zé)任血管，且具有附著點(diǎn)多選，操作難度低，避免耳腦膠逸散及附著點(diǎn)血管硬化等優(yōu)點(diǎn)，但“補(bǔ)片懸吊法”無(wú)法處理椎-基底動(dòng)脈等粗大責(zé)任動(dòng)脈的情況。MVD中，可能會(huì)碰見(jiàn)責(zé)任血管為基底動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈共同壓迫的情況，先用“懸吊法”將基底動(dòng)脈固定于顱底硬膜，此時(shí)如果小腦上動(dòng)脈或小腦前下動(dòng)脈仍對(duì)三叉神經(jīng)有壓迫，再用“補(bǔ)片懸吊法”將其吊離三叉神經(jīng)，到達(dá)充分減壓的目的。

總之，“補(bǔ)片懸吊法”和“懸吊法”都是常規(guī)MVD的有效補(bǔ)充，當(dāng)責(zé)任血管為小腦上動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈等較細(xì)血管時(shí)，建議使用“補(bǔ)片懸吊法”進(jìn)行處理；當(dāng)責(zé)任血管為基底動(dòng)脈等粗大時(shí)，建議使用“懸吊法”進(jìn)行處理；當(dāng)粗、細(xì)血管存在共同壓迫時(shí)，可以兩種懸吊法同時(shí)使用。