杜 娟 ，林麗娜，叢慧芳

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，哈爾濱 150001）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis）是指具有活性的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細(xì)胞在子宮體腔以外的部位種植生長，除引起諸多痛癥、月經(jīng)異常外，由于內(nèi)膜細(xì)胞種植、漿膜上皮化生、血液和淋巴良性轉(zhuǎn)移等因素還可影響女性生育功能，其合并不孕癥的臨床發(fā)病率可高達(dá)40%～50%，較正常女性高6～8倍[1-3]?，F(xiàn)代研究表明，EMs合并不孕癥機(jī)制復(fù)雜，包括子宮內(nèi)膜代謝異常、子宮內(nèi)膜容受性改變、異常血管增生等，這些因素引起腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素（IL-1）、α-Synuclein、環(huán)氧化酶-2（COX-2）等炎癥因子的異常釋放，影響精子游動及存活、吞噬和殺滅精子、破壞受精卵、影響胚胎發(fā)育；此外，卵巢功能異常如未破裂卵泡黃素化綜合征、黃體功能不全致使排卵障礙；免疫功能異常如抗卵巢抗體、抗絨毛膜促性腺激素抗體、抗心磷脂抗體等影響子宮內(nèi)膜腺體功能，導(dǎo)致受精卵發(fā)育不良、胚胎著床失敗及流產(chǎn)[4-5]，諸多因素相互交織致使EMs與不孕癥常相伴而發(fā)。中醫(yī)治療痛經(jīng)、不孕歷史悠久，療效顯著，認(rèn)為本病總以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，祛除氣滯、寒凝、血瘀、濕熱等因素為治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的關(guān)鍵，現(xiàn)從以下方面探究本病的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)及治法。

1 氣滯血瘀 行氣活血 調(diào)經(jīng)助孕

《血證論》中記載“肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致郁遏，則血脈得暢?！备沃魇栊?，調(diào)暢氣機(jī)，氣旺方可血生，血盛才能氣化，二者相互依存、資生，又可相互影響、致病。然由于女性“有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫于血”的生理特點(diǎn)易致氣血失于平和，所謂“氣有余便是火”，火熱可迫血妄行而成離經(jīng)之血，致使瘀血阻滯沖任胞脈，不通則痛；亦可煎灼津液致使血?？仗摕o血可下引發(fā)閉經(jīng)，氤氳失候漸致不孕?！鹅`樞·百病始生篇》載“若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滯著而不去?！备螢榍橹局鞴?，七情失調(diào)可致肝氣郁結(jié)，初病氣分，久及延血而成氣滯血瘀，胞宮氣血失于暢達(dá)則不能孕育胎元。由此可見，肝主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)、主情志的功能失常不僅可以導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)等婦科疾病，亦可引起沖任不能相資，胞宮失于濡養(yǎng)無法攝精成孕。正如陳修園在《女科要旨》所言：“婦人無子，皆由經(jīng)水不調(diào)。經(jīng)水所以不調(diào)皆由內(nèi)有七情之傷，外有六淫之感?！倍R床中痛經(jīng)與不孕癥常相伴而發(fā)，故葉天士在《未刻本葉氏醫(yī)案》中有言：“婦科雜病，偏于肝者居半”。此類患者臨床表現(xiàn)為婚久不孕，經(jīng)前或經(jīng)期，小腹脹痛或刺痛拒按，經(jīng)行量少，色紫暗有塊，胸脅、乳房脹痛，精神抑郁或煩躁易怒，舌紫暗，有瘀點(diǎn)，脈弦澀。治以行氣活血，調(diào)經(jīng)助孕，方選開郁種玉湯加減，出自《傅青主女科》,方中以赤芍易白芍,與當(dāng)歸合用以養(yǎng)血活血，加桃仁與牡丹皮配伍以增強(qiáng)活血祛瘀之功，除原方開郁散氣之香附外，加入青皮、川楝子既能疏肝理氣，調(diào)經(jīng)止痛，又能消除積滯，白術(shù)、茯苓健脾利水，以防肝郁日久，妨礙脾之運(yùn)化，天花粉有毒故去之。該書原文載有：“婦人有懷抱素惡不能生子者，人以為天心厭之也，誰知是肝氣郁結(jié)乎”，認(rèn)為女子平素善妒、憂愁難悅易致肝氣壅塞太過失于疏泄，下克脾土而致氣血生化乏源，沖任不能相資故成“嫉妒不孕”[6]。其癥結(jié)在于肝氣郁結(jié)以致血行不利，故治療時應(yīng)著重于運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī)，治以疏肝行氣，活血調(diào)經(jīng)貫穿始終，使肝氣條達(dá)則脾胃健運(yùn)，心腎之郁亦隨之而解，任帶通暢、氣血調(diào)和方能啟胞門而種子成孕[7]。

2 寒凝血瘀 溫經(jīng)散寒 暖宮助孕

《婦人大全良方·婦人疝瘕方論》云：“夫婦人疝瘕之病者，由飲食不節(jié)，寒溫不調(diào)，氣血勞傷，臟腑虛弱，受于風(fēng)冷，冷入腹內(nèi)，與血相結(jié)所生?！焙魇找?，凝滯氣血。若經(jīng)期產(chǎn)后，血室正開，余血未盡，久居陰冷，冒雨涉水以致寒邪外襲，或素體陽虛，攝生不慎，過食生冷以致寒自內(nèi)生，均可導(dǎo)致血為寒凝，阻滯沖任胞脈，不通則痛?！端貑枴て娌≌摗酚涊d“胞絡(luò)者系于腎”，《素問·評熱病論》提及：“胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中”；胞宮居于心腎之間，上系于心，下系于腎，與二者均有經(jīng)絡(luò)上的聯(lián)系，其需腎水的滋潤而不燥，需心陽的溫煦而不寒，才能使月經(jīng)、胎孕、產(chǎn)育等生理功能正常。正如《傅青主女科》中所言：“夫寒冰之地，不生草木，重陰之淵，不長魚龍”。若胞宮感受寒涼，陰寒內(nèi)盛，寒血相結(jié)，致使氣血運(yùn)行不暢，失于溫煦，則不能凝精成孕；即是幸而成孕，由于寒邪瘀血阻滯，心血不能下注沖任以養(yǎng)胎元，亦可引發(fā)胎動不安、墮胎、滑胎等病變。此類患者臨床表現(xiàn)為婚久不孕，月經(jīng)錯后，經(jīng)血量少，色黯有塊，經(jīng)期小腹冷痛拒按，得熱痛減，兼有畏寒肢冷，面色蒼白，手足不溫，舌黯，苔薄白，脈沉緊。據(jù)“寒者熱之，結(jié)者散之”立法，應(yīng)使氣血暢達(dá)，胞脈和煦，則疼痛方消，胎孕乃凝；故治則為溫經(jīng)散寒，暖宮助孕，方選溫經(jīng)湯加減，源自《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》，方中吳茱萸辛苦熱、桂枝辛溫，二者合用可溫通血脈，散寒止痛，共為君藥；當(dāng)歸、川芎、牡丹皮養(yǎng)血活血，祛瘀調(diào)經(jīng)，三者共為臣藥；白芍酸苦微寒，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；麥冬甘苦微寒，養(yǎng)陰清熱，二藥合用可佐制君藥之溫燥；人參、甘草健脾益氣，資生化之源；半夏、生姜辛開苦降既可健脾和胃，又可調(diào)暢氣機(jī)；阿膠甘平，滋陰潤燥，養(yǎng)血止血，皆為佐藥；甘草調(diào)和諸藥。現(xiàn)代研究表明，溫經(jīng)湯有效成分可改善盆腔局部血液循環(huán)，緩解盆腔黏連，調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞免疫功能，避免異位內(nèi)膜黏附、侵襲、血管生成等病理改變，并可以雙向調(diào)節(jié)卵巢LSH、FSH、E2分泌，增加卵泡及內(nèi)膜血供，促進(jìn)卵子成熟及排卵[8-9]。此外，溫經(jīng)湯可以降低血清血小板活化因子（PAF）水平并上調(diào)β-內(nèi)啡肽濃度，從而有效緩解疼痛癥狀[10]。

3 濕熱瘀結(jié) 分消走泄 化濕助孕

隨著生活水平的提高，人們可以根據(jù)個人喜好選擇自身的居住環(huán)境、生活、飲食，卻忽視個人習(xí)慣對于體質(zhì)、疾病的影響，嗜食肥甘厚味、缺乏適當(dāng)運(yùn)動等因素都是釀生濕熱，從而形成濕熱體質(zhì)的誘因，多項(xiàng)研究表明，濕熱體質(zhì)與EMs合并不孕癥的發(fā)生成正相關(guān)，是其發(fā)病的高危體質(zhì)[11-12]。中醫(yī)關(guān)于濕熱致病的論述由來已久，薛生白在《濕熱病篇》言：“夫熱為天之氣，濕為地之氣，熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫，濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱兩合，其病重而速?！备攀隽藵駸崽N(yùn)結(jié)對于疾病的重要影響，濕為陰邪，重濁膩滯，阻遏氣機(jī)；熱為陽邪，耗氣傷津，故濕熱乃陰陽合邪，二者相互膠結(jié)共同為患，若單純以寒清熱，則易涼遏濕邪，恐生寒濕；若徒以溫燥祛濕，又慮傷陰更甚，熱邪愈熾，其在病機(jī)治法上的矛盾性增加了治療難度，致使病情纏綿難愈，正如吳鞠通在《溫病條辨》所言：“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”。若素有濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或感受濕熱之邪，內(nèi)外相合與血相搏，致使瘀血阻滯，氣血閉塞，不通則痛；濕熱瘀結(jié)，閉阻沖任胞脈，而且濕性黏膩易聚而生痰，阻滯胞絡(luò)可成痰瘀互結(jié)之變，影響卵子的生長發(fā)育以及正常排卵而致不孕，正如《萬氏婦人科》所言：“挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流”[13]。此類患者臨床表現(xiàn)為婚久不孕，形體肥胖，經(jīng)前或經(jīng)期，小腹灼痛拒按，經(jīng)色紫紅，質(zhì)稠有塊，平素帶下量多，黃稠臭穢，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。其病機(jī)關(guān)鍵是濕熱蘊(yùn)結(jié)，致使氣血運(yùn)行不暢而成瘀滯，故應(yīng)分消走泄，清熱利濕，祛除疾病主要致病因素，使?jié)駸崛ィ瑲庋獣?，瘀滯除，則疼痛自消，胎孕乃成。方選溫膽湯加減，方中竹茹甘寒清上，半夏、陳皮辛溫暢中，枳實(shí)辛苦微寒泄下，使三焦?jié)駸岱值蓝?；茯苓甘淡，健脾利濕，與甘草、大棗，共助中焦脾胃運(yùn)化水濕；厚樸辛苦，與半夏辛開苦降，行氣化痰，取氣行濕走之意，酌加牛膝、薏苡仁引濕熱瘀血下行，酌加桃仁、牡丹皮以活血祛瘀通經(jīng)，若帶下黃濁臭穢可酌加黃柏、蒼術(shù)以清熱燥濕。

4 腎虛血瘀 補(bǔ)腎調(diào)周 祛瘀助孕

《素問·上古天真論》言：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！蹦I氣盛與衰，決定著天癸的至與竭，繼而影響女性月經(jīng)的來潮與終止以及生育功能，故曰腎主生殖。《醫(yī)宗金鑒》云：“先天天癸始父母，后天精微水谷生”，腎所藏先天之精雖稟受父母生殖之精，也必需后天水谷精微的滋養(yǎng)，方能化生元?dú)?。若先天稟賦不足，或后天水谷失養(yǎng)導(dǎo)致腎精虧虛，所生元?dú)獠蛔阋跃S持人體氣血正常運(yùn)行而致蓄血成瘀；或值機(jī)體正虛之時，外感六淫，或情志不遂等致病因素?fù)p傷沖任，以致瘀血阻滯胞脈，不通則痛?！夺t(yī)宗金鑒》亦論述了不孕癥的病機(jī)：“因宿血積于胞中，新血不能成孕”，瘀血阻滯胞宮胞脈，影響兩精相搏合而成形，故不能攝精成孕。此類患者臨床表現(xiàn)為婚久不孕，月經(jīng)不調(diào)，頭暈耳鳴，腰酸或痛，小腹隱痛喜按，舌紫暗，或舌邊有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈沉澀。其以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，標(biāo)本相兼，虛實(shí)夾雜，故臨證時應(yīng)標(biāo)本兼顧，治則為補(bǔ)腎調(diào)周，活血祛瘀。夏桂成教授創(chuàng)立“補(bǔ)腎調(diào)周法”，是根據(jù)女性月經(jīng)周期陰陽消長、氣血變化進(jìn)行分期論治，意在扶助陽氣促進(jìn)陽長水平，維持高溫相的形式與時間以控制疼痛的發(fā)生，從而恢復(fù)自然有序的生殖節(jié)律，即“調(diào)經(jīng)種子”[14-15]。經(jīng)期血海滿溢，胞宮重陽則開，依時而瀉，此間應(yīng)以活血祛瘀，推動氣血運(yùn)行為主。《雜病廣要》 有言：“蓋瘀敗之血，勢無復(fù)返于經(jīng)之理，不去則留蓄為患?！惫式柚栽陆?jīng)生理之常以除瘀血阻滯病理之變，因勢利導(dǎo)。方選少腹逐瘀湯加減，源自《醫(yī)林改錯》，方中蒲黃、五靈脂活血祛瘀，散結(jié)止痛；當(dāng)歸、川芎、赤芍祛瘀通絡(luò)調(diào)經(jīng)，養(yǎng)血活血止痛；延胡索、沒藥利氣散瘀，消腫止痛；小茴香、干姜、肉桂溫經(jīng)助陽，通暢血脈，取“血得熱則行”之意，祛除胞脈瘀滯。疼痛甚者，加桃仁、紅花等增強(qiáng)祛瘀止痛之力 ；氣滯甚者，加烏藥、木香等行氣止痛；若月經(jīng)量多或經(jīng)期延長，加三七粉以化瘀止血，加升麻以升陽攝血。

臨證時不可一味攻伐，以免傷正氣，應(yīng)合經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期陰陽消長用藥，匡扶正氣?？梢粤兜攸S丸為基礎(chǔ)方加減運(yùn)用，如經(jīng)后期重陽轉(zhuǎn)陰，血?？仗摚室俗剃庰B(yǎng)血以助陰長，酌加女貞子、菟絲子滋腎填精，加淫羊藿、仙靈脾寓陽中求陰之意以促進(jìn)腎陰化生，稍入活血之品如丹參、當(dāng)歸以活血消瘀散結(jié)，雞內(nèi)金、砂仁既助脾胃化生氣血又可防滋膩太過；經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽，陰盛而陽動，此乃氤氳之時、種子之候，《證治準(zhǔn)繩·女科》有云：“凡婦人一月經(jīng)行一度，必有一日氤氳之候……順而施之，則成胎也?！币虼?，治療應(yīng)以溫補(bǔ)腎陽，鼓動陽氣升騰促進(jìn)排卵為要，故減填精滋膩之熟地黃、山萸肉，酌加紫石英、巴戟天、葫蘆巴以助陽運(yùn)氣；經(jīng)前期陰盛陽生，漸致重陽，且血海漸滿，氣血漸充，治療雖以補(bǔ)腎活血為主，但應(yīng)避免破血峻烈之劑，酌加桑寄生、續(xù)斷以補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)固沖任，若伴乳房脹痛者，可酌加香附、川楝子、郁金以疏肝理氣。研究證實(shí)，運(yùn)用補(bǔ)腎調(diào)周法指導(dǎo)下的滋陰補(bǔ)陽中藥治療內(nèi)異癥，可有效調(diào)控細(xì)胞黏附分子、PPAR、P53的表達(dá)，影響細(xì)胞增殖、抗凋亡以及甾體激素合成、代謝等過程，改善卵巢功能及EMs發(fā)展過程中細(xì)胞黏附、侵襲及血管生成等病理狀態(tài)[16-17]。

總之，子宮內(nèi)膜異位癥伴發(fā)不孕癥的治療當(dāng)以活血化瘀，祛除疼痛為第一要務(wù)，所謂瘀血不去，新血難安，氣血不暢，經(jīng)水不調(diào)，安能攝精成孕？祖國醫(yī)學(xué)中痛經(jīng)與不孕雖分屬不同疾病，然二者在病機(jī)上皆有氣滯、寒凝、濕熱、血瘀、腎虛致病，異病同治的根本在于祛除不同疾病中相同的病理因素，故治療時應(yīng)著眼于病機(jī)關(guān)鍵，辨證施治，即“治病必求于本”，如行氣活血消氣滯，溫經(jīng)散寒暖寒凝，分消走泄清濕熱，補(bǔ)腎活血除瘀滯。臨證時應(yīng)分清標(biāo)本虛實(shí)，遵循緩急之法，先緩其痛，調(diào)其經(jīng)，待病機(jī)除，疼痛消，經(jīng)水暢，則胎孕自凝。