何靜璇，賀 君

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 針灸科，廣州 510405）

《針灸大成》[1]是成書(shū)于明代的一本針灸學(xué)百科全書(shū)，書(shū)中不僅收集了醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作、針灸、小兒推拿等資料，還輯錄了楊繼洲個(gè)人醫(yī)案及學(xué)術(shù)見(jiàn)解[2]。小便異常是臨床常見(jiàn)癥狀，為一些疾病的主要癥狀或伴隨癥狀，影響患者生活質(zhì)量，《針灸大成》中有大量相關(guān)文獻(xiàn)記載，通過(guò)對(duì)書(shū)中相關(guān)條文的梳理，以期探析古代醫(yī)家論治小便異常的思路及方法，為針灸診治小便異常提供一定參考價(jià)值。

1 《針灸大成》中小便異常癥狀的相關(guān)描述

《針灸大成》中關(guān)于小便異常的描述大體可總結(jié)為三類。1）小便不通、小便難?！靶”悴煌ā薄靶”悴焕薄安焕”恪薄安坏么笮”恪薄斑z癃”“淋癃”“癃閉遺溺”“轉(zhuǎn)胞不溺”等。2）小便黃赤、小便澀痛。“淋”“小便澀痛”“小便淋”“小便淋澀不通”“小便淋溲”“小便赤澀”“小便赤黃”“小便熱”“小便淋血不止”“小便濁”“小便赤不利”“小便如血”“小便五色”“溺血”“小水短少”等。3）小便頻數(shù)量多、小便失禁?！靶”泐l”“小便頻數(shù)”“小便淋瀝”“小便冷痛，頻頻淋瀝”“一日數(shù)十溲”“小便滑數(shù)”“小便不禁”“小便數(shù)遺不禁”“小水不禁”等。

2 小便異常病因病機(jī)分析

2.1 外因

《針灸大成》中，感受寒、熱、暑、濕等外邪是小便異常的重要致病因素[3]?！安≡谏俑?，腹痛不得大小便，病名為疝，得之寒”“小便不利，邪畜于內(nèi)，津液不行。陰寒甚，下閉者，灸之。陰癥，小便不利，陰囊縮腹，痛欲死者；灸石門”，指出寒邪為小便異常的致病因素，或因受寒而致疝氣，伴隨大小便不通，或因陰寒內(nèi)盛，氣化失司，津液蓄于膀胱，以小便不通為主要癥狀[4-5]。此外《治癥總要》第六十六問(wèn)：“小便滑數(shù)，此癥為何？答曰：此膀胱受寒，腎經(jīng)滑數(shù)，小便冷痛，頻頻淋瀝”說(shuō)明小便滑數(shù)也與膀胱感受寒邪有關(guān)。古代醫(yī)家普遍認(rèn)為，寒邪所致的淋證是一種較為特殊的證型[6]，但《針灸大成》中寒邪為小便異常的重要致病因素，并不鮮見(jiàn)。

《治癥總要》第六十五問(wèn)：“小便不通，此癥緣何得之？答曰：皆因膀胱邪氣，熱氣不散……”“膀胱實(shí)則脈實(shí)，病胞轉(zhuǎn)不得小便，苦煩滿難于俯仰……”“足少陰腎經(jīng)，實(shí)則脈實(shí)，小腹脹滿而腰背急強(qiáng)……”?！对∈健妨荛]篇有：“淋，小便澀痛也。熱客膀胱，郁結(jié)不能滲泄故也……血淋者，熱即發(fā)……”，“中暑自熱，小便不利”，指出若犯于暑熱，津液與暑濕交蒸郁閉膀胱，也可導(dǎo)致小便不利[7]。除了單一病因外，外因常與內(nèi)因相互作用致病，“淋，屬熱，熱結(jié)，痰氣不利，胞痹為寒，老人氣虛”，淋證也可為痰熱互結(jié)所致，與年老氣虛，氣化失常有關(guān)，為虛實(shí)夾雜之癥。

2.2 內(nèi)因

小便異常的內(nèi)因與臟腑功能失調(diào)、勞役過(guò)度、情志不舒、房事不節(jié)等有關(guān)[8]。“有癃者，一日數(shù)十溲，此不足也”指出小便頻數(shù)與正氣不足有關(guān)?！队颀埜琛罚骸澳I敗腰虛小便頻，夜間起止苦勞神”、《勝玉歌》：“腎敗腰疼小便頻”說(shuō)明小便頻數(shù)與腎氣虛衰有關(guān)?！鞍螂自谙轮畾獠皇瑒t急脹澀澀，苦不出而為淋”，腎氣虛衰，膀胱氣化失司，水液潴留，腹脹、小便不利，此為淋證?！白阖赎幆懀俑?jié)M，小便不利”“肝主，膽客，氣少血多肝之經(jīng)，癃閉遺溺疝瘕痛”均說(shuō)明若得足厥陰經(jīng)瘧病，或是其他因素導(dǎo)致肝失疏泄，可能出現(xiàn)癃閉遺溺，小便不利；《難經(jīng)本義》：“厥陰脈循陰器，肝病故溲便難”也支持了這一觀點(diǎn)[9]?！叭篂椴　蟊銏?jiān)閉及遺癃”，三焦為水道，若三焦為病，津液代謝失常，則可能小便遺癃。《治癥總要》第六十五問(wèn)：“小便不通，此癥緣何得之？答曰：……或勞役過(guò)度，怒氣傷胞，則氣閉入竅中……”指出勞倦是淋證的病因之一[10]；情志不調(diào)，怒而其上可致前竅氣閉，小便不通?！吨伟Y總要》第一百四十三問(wèn)：“小便淋瀝，此癥因何而得？答曰：皆為酒色嗜欲不節(jié)，勉強(qiáng)為之，少年之過(guò)?；蛴媒鹗療釀蛐”慵毙蟹浚蚪桓兄H，被人沖破，不能完事，精不得施泄，陰陽(yáng)不能舒通。緣此癥非一，有砂淋，有血淋，有熱淋，有冷淋，有氣淋，請(qǐng)審詳治之”。說(shuō)明淋證與房事不節(jié)有密切關(guān)系[11]，淋證種類繁多，應(yīng)注意結(jié)合其他癥狀辨明淋證類別，以明診治。

2.3 不內(nèi)外因

“婦人胞轉(zhuǎn)，不利小便”?！吨伟Y總要》第六十五問(wèn)：“小便不通，此癥緣何得之？答曰：……或婦人轉(zhuǎn)胞，皆有此癥。”說(shuō)的是因妊娠而膀胱受壓小便不通。

3 治療

3.1 注重辨證 審證求因

《標(biāo)本論》中有言：“有客氣，有同氣，大小便不利，治其標(biāo)；大小便利，治其本；病發(fā)而有余，本而標(biāo)之，先治其本，后治其標(biāo)；病發(fā)而不足，標(biāo)而本之，先治其標(biāo)，后治其本。謹(jǐn)詳察間甚，以意調(diào)之。間者并行，甚為獨(dú)行。先大小便不利，而后生他病者，治其本也”，強(qiáng)調(diào)治病應(yīng)分虛實(shí)及發(fā)病先后，若邪氣有余，大小便不通，則祛邪以治標(biāo)，若大小便通暢，則治療本虛之病。若大小便不利為先病，當(dāng)先診治大小便不利，此為治本，可見(jiàn)楊繼洲治療小便異常注重辨病辨證、審證求因的診治特點(diǎn)?！夺樉拇蟪伞分兄赋龈惺芎?、熱、暑、濕等六淫之邪是重要致病因素，另外臟腑功能失調(diào)、勞役過(guò)度、情志不舒、房事不節(jié)、好用金石等內(nèi)因，也可致小便異常，故“緣此癥非一，請(qǐng)審詳治之”。

3.2 針灸推拿 輔以中藥

《針刺大成》中治療小便異常的方法包括針刺、灸法、推拿及中藥等。其中，針刺占據(jù)大量篇幅，針對(duì)病因病機(jī)，單取太沖、腎俞、陰陵泉、關(guān)元等穴位，如：“足厥陰瘧，少腹?jié)M，小便不利，刺太沖”，“腎敗腰疼小便頻，督脈兩旁腎俞除”。組方應(yīng)用時(shí)，多配伍大敦、中極、三陰交、氣海等穴，體現(xiàn)了實(shí)則清利，虛則補(bǔ)益的治療原則。灸法具有扶正祛邪、溫陽(yáng)固氣的作用，《針灸大成》中，因虛因寒而小便不利者，多用灸法，關(guān)于灸法及灸量有詳細(xì)論述。有艾條灸，如：“《玉龍賦》：老者便多，命門兼腎俞而著艾”“小便不利，邪畜于內(nèi)，津液不行。陰寒甚，下閉者，灸之”“小水不禁，灸陽(yáng)陵泉、陰陵泉”“淋，屬熱，熱結(jié)，痰氣不利，胞痹為寒，老人氣虛。灸三陰交”；又有隔鹽灸，“嚴(yán)氏曰：氣淋者，小便澀，常有余瀝。石淋者，莖中痛，尿不得卒出。膏淋者，尿似膏出。勞淋者，勞倦即發(fā)，痛引氣沖。血淋者，熱即發(fā)，甚則溺血。以上五淋，皆用鹽炒熱，填滿病人臍中，卻用箸頭大艾，灸七壯，或灸三陰交即愈”。現(xiàn)代研究表明，艾灸通過(guò)溫通效應(yīng)加快血液循環(huán)及增強(qiáng)盆腔肌肉的收縮能力，可促進(jìn)膀胱排尿，同時(shí)還能調(diào)節(jié)臟腑功能，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)[12-14]。推拿治療小便異常多用腎經(jīng)，“腎經(jīng)有病小便澀，推動(dòng)腎水即救得”“小水短少掐腎多”“掐腎經(jīng)治小便赤色澀滯”及“大小便閉塞，掐陽(yáng)池”等。書(shū)中提到，“膀胱實(shí)則脈實(shí)，病胞轉(zhuǎn)不得小便，苦煩滿難于俯仰，藥用寒涼通利竅，石膏梔子蜜同煎”“足少陰腎經(jīng)，實(shí)則脈實(shí)，小腹脹滿而腰背急強(qiáng)，便黃舌燥者，瀉腎湯可以廣推”，提出腎經(jīng)及膀胱實(shí)熱可瀉熱清利小便，與李中梓提出治療癃閉應(yīng)清金潤(rùn)肺、滋腎滌熱、淡滲分利、苦寒清熱有相通之處[15]。“小便不利莖中疼，葶藶茯苓通草”，可見(jiàn)楊氏善用淡滲利濕藥治療小便不利，相關(guān)研究表明，淋證及癃閉的治療用藥中，利水滲濕藥分別排名第一和第四，具有重要地位[8，16]。

3.3 針刺選穴精簡(jiǎn) 使用頻次高

《針灸大成》中小便異常的情況大致可分為三種，一為小便不通、小便難；二為小便黃赤、小便澀痛；三為小便頻數(shù)量多、小便失禁；書(shū)中治療小便異常主要運(yùn)用針刺療法，現(xiàn)整理如下。

1）小便不通、小便難 肺經(jīng)：列缺1。大腸經(jīng)：偏歷1。胃經(jīng)：水道1、豐隆1。脾經(jīng)：陰陵泉4、三陰交2、地機(jī)1。膀胱經(jīng)：委中1、大腸俞2、關(guān)元俞1、白環(huán)俞1、上髎1、中髎1、下髎1、承扶1、至陰1。腎經(jīng)：陰谷4、涌泉1。心包經(jīng)：大陵1。肝經(jīng)：太沖1、蠡溝1、曲泉1、陰包1。任脈：氣海2、中脘1、陰交1。督脈：神闕1。經(jīng)外奇穴：百勞1。（列缺1表示選用列缺1次，下同。）

2）小便黃赤、小便澀痛 肺經(jīng)：列缺1。大腸經(jīng)：合谷1、上廉1。胃經(jīng)：足三里1、大巨1。脾經(jīng)：血海1、陰陵泉3、三陰交2。小腸經(jīng)：前谷1。膀胱經(jīng)：小腸俞4、腎俞2、膀胱俞2、次髎1、膈關(guān)1、魂門1、陽(yáng)綱1、意舍1、胞肓1、秩邊1、浮郄1、委陽(yáng)1、委中1。腎經(jīng)：陰谷3、橫骨2、肓俞1、照海1、涌泉2、水泉1、復(fù)溜1、交信1、石關(guān)1、然谷1、太溪1。心包經(jīng)：大陵2、勞宮1。肝經(jīng)：太沖1、中封1、曲泉1、行間1、大敦1。任脈：氣海4、曲骨1、關(guān)元4、石門1、下脘1。督脈：神闕1。經(jīng)外奇穴：百勞1。

3）小便頻數(shù)量多、小便失禁 脾經(jīng)：陰陵泉4、三陰交3。膀胱經(jīng)：腎俞3、委中1、膀胱俞1。腎經(jīng)：陰谷1。肝經(jīng)：大敦2、太沖1。任脈：中極2、氣海3、關(guān)元3、承漿1。

3.3.1 多用膀胱經(jīng)、任脈和腎經(jīng) 選穴方面，《針灸大成》中小便異常多采用足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、任脈、足少陰腎經(jīng)，選穴少而使用頻次高?！夺樉拇蟪伞ぐ侔Y賦》：“小便赤澀，兌端獨(dú)瀉太陽(yáng)經(jīng)”，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的取穴多為背俞穴。任脈與多條經(jīng)脈相連，與足三陰經(jīng)相交且并行，與沖脈交會(huì)于會(huì)陰、三陰交，對(duì)治療泌尿生殖系統(tǒng)疾病有重要的作用?！夺樉拇蟪伞分腥蚊}選用穴位中，多用氣海、關(guān)元穴，氣?？烧{(diào)節(jié)下焦氣機(jī)，氣行則津液行；關(guān)元為任脈與足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，可調(diào)理沖任，益腎固脫?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“足少陰之脈……貫脊屬腎，絡(luò)膀胱”，腎主水，腎氣充足方能保證膀胱貯存及排泄尿液順暢，足少陰腎經(jīng)為聯(lián)絡(luò)臟腑最多的經(jīng)絡(luò)，下腹部諸穴為治療泌尿生殖系統(tǒng)的要穴?！夺樉拇蟪伞分羞x用腎經(jīng)多用陰谷、涌泉及照海，《針灸資生經(jīng)》云：“涌泉療小便不通”，馬蒔認(rèn)為，“因膀胱與腎相表里，治療癃閉當(dāng)取腎經(jīng)之照海穴以刺之”[17]。

3.3.2 注重原絡(luò)配穴及俞募配穴方法 《針灸大成》中有言：“肝主，膽客。氣少血多肝之經(jīng)，癃閉遺溺疝瘕痛，太光二穴即安寧”，其中“太”指肝經(jīng)原穴太沖，“光”為肝經(jīng)絡(luò)穴光明，書(shū)中采用列缺、偏歷、陽(yáng)池和內(nèi)關(guān)等穴治療小便異常，均體現(xiàn)了原絡(luò)配穴的思想，原絡(luò)配穴法能夠同時(shí)調(diào)節(jié)表里兩經(jīng)，達(dá)到表里同治的目的[18]。《針灸大成》還善用俞募配穴法，關(guān)元為小腸募穴，與小腸俞共同運(yùn)用治療小便不禁；中極為膀胱經(jīng)募穴，通利小便效果良好，與膀胱俞配合可強(qiáng)腰利水，體現(xiàn)了臟腑同治的治療原則。研究表明，募穴位于膀胱體表投影處，針刺募穴可恢復(fù)膀胱功能[19]。

3.3.3 善用背俞穴及五輸穴 《針灸大成》治療小便異常多用背俞穴及五輸穴。《靈樞·衛(wèi)氣》言：“氣在腹者止之背俞”“十二腧皆通于臟氣”，《類經(jīng)》有“十二俞皆通于臟氣”，說(shuō)明背俞穴與所屬臟腑聯(lián)系十分密切。現(xiàn)代研究表明，參與排尿的重要腦功能區(qū)旁中央小葉在頭皮投射區(qū)域?yàn)樽氵\(yùn)感區(qū)，足運(yùn)感區(qū)在人體經(jīng)絡(luò)上位于督脈及膀胱經(jīng)之間[20]，背俞穴恰好在足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上，故針刺背俞穴可以調(diào)整臟腑功能，恢復(fù)人體津液的正常代謝[21]。《針灸大成》中多用五輸穴治療小便異常，五輸穴中又以合穴使用最多，合穴多用于腑病，六腑位于胸腹，為經(jīng)氣所歸之處，選用合穴可達(dá)到直接調(diào)節(jié)臟腑功能的作用。其中陰陵泉為脾之合穴，通過(guò)運(yùn)脾益氣，可加強(qiáng)水液運(yùn)化；陰谷為腎之合穴，可補(bǔ)腎升陽(yáng)，加強(qiáng)水液的蒸騰氣化；委中為膀胱經(jīng)之合穴，針刺委中以加強(qiáng)膀胱的貯存及排泄水液的功能。

4 小結(jié)

小便異常是常見(jiàn)的臨床癥狀，對(duì)于患者生活質(zhì)量的影響輕重不一，《針灸大成》中，楊繼洲博采眾長(zhǎng)，總結(jié)明代以前各家經(jīng)典，結(jié)合個(gè)人學(xué)術(shù)見(jiàn)解，對(duì)于小便異常的類型、病因病機(jī)、治療原則及治療方法有諸多論述，本文對(duì)相關(guān)條文進(jìn)行整理，以期為臨床診治小便異常提供理論依據(jù)及診療思路。