宋佰玉，張文風

（長春中醫(yī)藥大學，長春 130117）

《廣瘟疫論》是由著名溫病學家戴天章所編撰的經(jīng)典著作，戴天章，字麟郊，晚號北山，后人尊稱戴北山或北山先生。生于公元1644年，卒于公元1722年，享年78歲。清代江蘇上元（今江蘇江寧）人。《廣瘟疫論》《瘧論注》《咳論注》為戴氏的主要著作，但由于戰(zhàn)亂等原因，大部分著作多已亡軼，而現(xiàn)存的《廣瘟疫論》則為其作品中之佼佼者，成就最高。戴天章少時天資聰慧，異稟常人，曾遵祖訓攻讀舉子業(yè)，其聰穎好學，博學強記，學富五車，書畫俱佳，又攻于琴奕，無所不通，尤擅長岐黃之術(shù)。據(jù)《上元縣志》載[1]：“所讀經(jīng)史，能通部逆背，如瓶瀉水狀……”。足見其博學多才，醫(yī)術(shù)精湛，且醫(yī)德崇高，美名遠揚。戴氏生活在清初，當時由于國之初立，百廢待興，加之洪災、蝗災、旱災連年不斷，全國各地的瘟疫此起彼伏，接連不斷，由于災民不斷地流動，導致疫情大面積擴散，人畜大范圍感染，同時其發(fā)病非常急驟，傳變非常迅速，且染病后，病情兇險，死亡者車載斗量，無奈當時大多數(shù)醫(yī)家執(zhí)拗于“法不離傷寒，方必宗仲景”的偏見，對于瘟病的論治均遵仲景傷寒辨證體系，雖廣用經(jīng)方，但臨床收效不顯。據(jù)此，戴氏在吳又可原著為藍本基礎(chǔ)上，非常審慎地加以注釋、刪改、增補，而且對傷寒與瘟疫的同途異歸變化規(guī)律進行簡要的劃分，并舉證加以辨別，于1675年《廣瘟疫論》終于編纂問世，為后世在認識傷寒、溫病的診治上，奠定了如“經(jīng)典要法”的范本[2]?！稄V瘟疫論》全書雖僅有4卷，但卷卷經(jīng)典，言簡意賅，運用對比闡述手段，要言不煩，層次分明?，F(xiàn)將對戴氏學術(shù)思想淵源及學術(shù)思想主要內(nèi)容闡明如下。

1 學術(shù)思想淵源

戴天章業(yè)醫(yī)本非家傳，而是在博覽經(jīng)典著作的基礎(chǔ)上，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》等，在研習劉完素、李杲等醫(yī)家的學術(shù)思想感悟之中，又私淑吳又可之學，尤其與張仲景《傷寒雜病論》、劉完素《宣明五氣論》、李東垣《脾胃論》及吳又可《溫疫論》等人的學術(shù)思想密不可分。

1.1 淵源于《傷寒雜病論》

縱觀歷史，追溯瘟疫的治療，歷代醫(yī)家都根據(jù)當時的社會背景，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗創(chuàng)制出很多成方，臨床療效頗佳。譬如張仲景在《傷寒雜病論》中載有小柴胡湯、大柴胡湯、大青龍湯、調(diào)胃承氣湯、越婢湯、陽旦湯、白虎湯、黃芩湯等諸條，并詳細羅列了瘟疫的臨床表現(xiàn)，并創(chuàng)立對后世影響深遠的汗法、下法、和法、雙解法等治療大法，為后世外感病及瘟疫病的治療提供了寶貴的借鑒。但戴天章在研讀 《傷寒雜病論》之后，指出了其在瘟疫認識上的不足，戴氏指出《傷寒雜病論》為論傷寒專書，而非專論瘟疫之書，且《傷寒雜病論》祥于辨證。

1.2 秉承劉完素、李東垣

金元時期是中醫(yī)學學術(shù)思想“百花齊放，百家爭鳴”的繁榮時期，以劉完素、張從正、李東垣、朱丹溪等醫(yī)家為代表。由于當時戰(zhàn)亂頻繁、自然災害頻發(fā)，瘟疫時有流行，眾醫(yī)家對瘟疫之認識有所提高，并制備出一些治療疫病的名方。譬如劉完素有《宣明五氣論》，其對瘟疫病的剖析較為詳盡，立法亦日臻完善，如治療霍亂吐瀉之桂苓甘露飲、治療三焦火毒證之黃連解毒湯、治療丹斑癮疹之雙解散，都是為時疫而設的經(jīng)典名方，戴天章對河間在瘟疫辨治方面做出的貢獻贊許有加，但也指出其“亦未正其名”的弊端。李東垣更創(chuàng)立了治瘟疫的名方，如治療大頭瘟之普濟消毒飲、治療感冒之九味羌活湯等，立法立方更完備，戴天章認為，東垣不足之處在于其關(guān)于疫病認識“無專書，無特名”。

1.3 私淑吳又可

明崇禎十五年，爆發(fā)全國性瘟疫，吳又可目睹醫(yī)者遍用傷寒方不效之尷尬，提出“古方今病不相能”之原因在于這種病屬瘟疫，既非風又非寒，既非暑又非濕，并不是六淫外侵，而是異氣感人所致，此邪雖存在于天地之間，其傷人致病與傷寒病有所不同。從口鼻而入是其主要傳播途徑，而不是從肌表侵襲。吳又可撰寫《溫疫論》一書，標志著傳染病學從此成為一門獨立的學科，而“戾氣”致病學說，為溫病學說的形成和完善創(chuàng)造了先決條件。戴天章對吳又可的《溫疫論》一書推崇備至，贊許有加。鑒于該書未被時人高度重視，戴氏甚是痛惜，深究其因，認為是“知其名而未得其辨證之法耳”，于是在《溫疫論》原著為藍本的基礎(chǔ)上進行刪改、注釋，于康熙十四年乙卯（1675年）著成《廣瘟疫論》一書，為后世溫病的辨治留下珍貴的財富。

2 學術(shù)觀點

2.1 明辨表里 提綱挈領(lǐng)

對于瘟疫的診斷、辨證，在《廣瘟疫論》卷二、卷三均有詳盡論述。戴氏指出：“疫邪見證，千變?nèi)f化，然總不離表里二者。”據(jù)此理論，在實際臨證過程中將五辨作為診斷的常法，并結(jié)合復雜多變的兼證表現(xiàn)，對常見的七十一種表里癥狀祥加鑒別，與此同時，戴天章針對眾多兼證的治療方藥亦予整理和歸類，以方便后來者學習。

表證 發(fā)熱、惡寒、寒熱往來，頭痛，頭眩，頭重，目脹，項背拘急酸痛……為常見癥狀。

里證 煩躁，嘔，咳，渴，口苦，唇干，舌燥，耳聾，舌強，二便不利，血便，多言，譫語，狂，善忘，昏沉……為常見癥狀。

戴氏對各兼證的病機、鑒別要領(lǐng)和治療方藥亦進行了系統(tǒng)的闡述，為后世對瘟疫癥狀鑒別辨治提供了寶貴的資料。

2.2 明晰五辨 見解獨到

針對傷寒、溫病之不同，《廣瘟疫論》卷一進行了對比論述，其主要從辨氣、色、舌、脈等五辨方面加以區(qū)分，可謂史無前例，發(fā)前人之所未發(fā)。五辨中言及嗅尸氣，觀面色之垢晦，察舌苔積粉之色澤，審神志之神昏譫語，別脈象之浮沉遲數(shù)等理論，都來源于戴氏的寶貴經(jīng)驗。據(jù)此，對于瘟疫病的診斷，戴天章主張從氣、色、舌、神、脈等方面進行五位一體辨證分析，特別是對溫熱病初起與風寒外感的辨別在指導臨床具體立法處方方面意義非凡。

2.2.1 辨氣 戴天章在大量溫病病例的診察和分析過程中，發(fā)現(xiàn)瘟疫氣對于人身臟腑氣血、津液具有熏蒸腐敗的特性，他認為，人身臟腑氣血、津液得生氣則香，得敗氣則腐臭，《廣瘟疫論》以此作為辨氣的主要依據(jù)。戴天章認為，風寒從腠理侵入，其致病多無臭氣觸人，即使有也是在數(shù)日轉(zhuǎn)為陽明腑實證時才會出現(xiàn)熱腐氣，而不應視為尸臭氣。而瘟疫為天地之間雜氣為病，其觸人不可名狀，人冒之起病即作尸氣，穢濁之氣侵及人體，全因穢熱蒸腐氣血、津液而聞及尸臭味，其味之惡臭與一般之之臊、腥、焦、腐之截然不同。輕則盈于床幃之間，重則滿屋皆是。而風寒之邪從肌表侵入，可致腠理閉塞，故初期無臭氣，待轉(zhuǎn)入陽明腑證時有時可聞有臭氣。由此可見，瘟疫之尸臭氣，與傷寒之陽明腑證之熱臭氣其機理是有異的。這就是戴氏診斷瘟疫的第一辨法。

2.2.2 辨色 戴天章認為，外感風寒，由于寒性收斂，可使腠理收斂拘急，故其致人面色多光潔而繃急；而觸冒瘟疫之氣，其氣主蒸散，故面色垢晦而松緩，或呈油膩狀，或呈煙熏狀，一望即明。所以戴天章指出，外感病而見面色垢滯者，即使有頭痛、發(fā)熱等表癥，也不主張用小劑量辛熱發(fā)散之劑，而應予涼解之法。如伴見舌黃、煩渴等一派里熱證，應予苦寒之劑直折其郁熱。這是戴氏診斷瘟疫的第二辨法。

2.2.3 辨舌 戴天章認為，風寒在表，舌苔變化多不顯，倘有白苔，舌苔多薄白而滑，待至寒邪入里化熱，舌苔則由白轉(zhuǎn)黃，亦或由黃轉(zhuǎn)燥，亦或由燥轉(zhuǎn)黑。而瘟疫初期，伴隨頭痛、發(fā)熱之癥，患者即出現(xiàn)白厚苔，亦或見淡黃苔，亦或見積粉苔。若疫毒傳至陽明，則舌苔變化相對復雜，舌苔可見苔白而燥，亦或苔黑不燥等情況。這是戴氏診斷瘟疫的第三辨法。

2.2.4 辨神 戴天章認為，風寒之邪傷人之初，由于寒邪性質(zhì)屬陰邪，其擾神之征象不顯，患者僅見惡寒、頭痛之表證。至其寒邪入里化熱，可見擾神之神昏譫語。至傳里入胃，如神昏譫語。戴天章發(fā)現(xiàn)瘟疫有“?；枞松袂椤钡奶攸c，戾氣最易蒙蔽心神，初起即可見煩躁驚悸，如醉如狂，驚悸不安，即偶有神清者，亦夜寐不安，幻聽幻視，隨之出現(xiàn)神昏譫妄。歸結(jié)其緣由，在于瘟疫邪氣最易內(nèi)陷心包，擾亂神明。這是戴氏診斷瘟疫的第四辨法。

2.2.5 辨脈 戴天章認為，瘟疫初起與風寒脈象迥異有別，基于病因的劃分，瘟疫與傷寒雖同為外感性致病因素，由于其病邪致病特點不同，其病因病機截然不同，故二者脈象差異性較大，不可不審。戴氏認為，傷寒從皮毛而入，病初脈多浮，或可見浮緊脈，或可見浮緩脈，或可見浮洪脈。迨至病寒邪入里化熱，脈見數(shù)脈，而不見浮脈。而瘟疫初起，多見沉脈，至邪由里出表，乃見數(shù)脈，或為弦數(shù)脈，或為數(shù)大脈。值得注意的是，瘟病初起脈沉遲，勿辨為里寒；而脈見沉數(shù)無力，亦勿辨為虛證，乃疫毒耗氣，氣不行血，故脈應指無力，法當解熱不宜補氣。此即病因不同，則病機不同，雖脈同亦不同治。這是戴氏診斷瘟疫的第五辨法。

綜上所見，戴氏提出的五辨均來源其對臨床實踐的不斷總結(jié)，資料可謂彌足珍貴，實為辨識瘟疫的有效手段，亦是《廣瘟疫論》的精髓所在。

2.3 明察五法 隨常應變

《廣瘟疫論》卷四討論了治療瘟疫的汗法、下法、清法、和法、補法等五大治法，對于溫病具體應用（汗、清、下、和、補）五大治法詳加論述，并基于五大治法之上細述了其應用范圍及五法間的聯(lián)合應用。另外，鑒于臨床癥候的常與變，應隨常應變，靈活運用，并細列出常、變癥候、方藥的加減變化，昭顯出戴氏臨床辨證的大智慧。

2.3.1 汗法 戴天章認為，汗法為治時疫之大法，風寒宜早發(fā)汗，時疫不宜過早發(fā)汗。風寒發(fā)汗，應輔以辛溫辛熱之法以宣通陽氣，而瘟疫發(fā)汗，應輔以辛涼辛寒之法以固護陰液。風寒發(fā)汗之原則，治表不犯里，瘟疫發(fā)汗之原則，治表必通里，此乃傷寒發(fā)汗法與瘟疫汗法之別。臨證之時可依據(jù)證之不同，而采用辛涼發(fā)汗、辛寒發(fā)汗、表里雙解等治法。如應用辛涼發(fā)汗法，選用荊防敗毒散、人參敗毒散之類；應用辛寒發(fā)汗法，選用大羌活湯、九味羌活湯、大青龍湯之類；應用表里雙解法，選用防風通圣散、六神通解散、三消飲之類。

2.3.2 下法 戴天章認為，下法為治時疫的常法，時疫應用下法宜早，而傷寒應用下法宜遲。傷寒旨在下其燥結(jié)，瘟疫旨在下其郁熱；傷寒里證須待表邪已解，方可用下法；而時疫不論表邪解與不解，但見里證即可用下法。傷寒用下法目的在于瀉其燥結(jié)，瘟疫用下法目的在于瀉其郁熱；除此以外，傷寒邪在上焦不可用下法，待邪至中下焦方可因勢利導應用下法，而瘟疫邪在上焦亦可用下法。傷寒應用下法，中病即止，服藥不過三劑，而時疫應用下法，應盡逐其邪，服藥少則三劑，多則一二十劑。瘟疫下法有六：胸上之邪結(jié)，貝母可下之；胸及心下之邪結(jié)，小陷胸可下之；胸脅連心下之邪結(jié)，大柴胡湯可下之；臍上之邪結(jié)，小承氣湯可下之；臍及臍下之邪結(jié)，調(diào)胃承氣湯可下之；癥見痞滿燥實之三焦俱結(jié)，大承氣湯可下之。而年老、久病、體虛之人，又要根據(jù)虛之本，下證雖俱，應用下法要慎之又慎，可選用麻仁丸、蜜煎導法、豬膽導法等緩下之法，以期祛邪而不傷正。

2.3.3 清法 戴天章認為，瘟疫理當應用清解之法，而臨證又要依邪之所在部位，選用適宜清解之法。如瘟邪在表，宜用發(fā)汗解表法使熱隨汗而解；如瘟邪在里，宜用泄下清熱之法，使熱從二便而解。若表熱汗之而熱不退，里熱下之而熱不解，或只有熱而無結(jié)，則只能以寒涼之品而清其熱，具體臨證可靈活選用汗、下、清三法，可單用，亦可合而用之。至于清熱之要務在于熱邪所犯之部位而應用之，熱在營衛(wèi)，藥以清熱瀉火之石膏、黃芩為主，和解退熱之柴胡、葛根為輔；熱在胸膈，藥以天花粉、知母、瓜萎仁、梔子、淡豆豉為主；熱在胃腸者，應選用下法；熱陷心包者，藥以清熱解毒、開竅醒神之黃連、犀角、羚羊角為主；而熱入心臟者，病情最危，雖用牛黃而十救其一，需用至5克，量少無效。

2.3.4 和法 戴天章認為，和法有四：寒熱并用為其一，補瀉合劑為其二，表里雙解為其三，平其亢厲為其四。所謂寒熱并用者，主要針對瘟疫之熱夾有寒者，其方中可采用黃連與生姜相伍、黃芩與半夏相伍、石膏與蒼術(shù)相伍、知母與草果相伍，均為此治法之具體體現(xiàn)。所謂補瀉合用者，主要針對邪氣盛，而正氣虛者，方中可人參、黃芪、當歸、白芍扶正之品與芒硝、大黃、枳實、厚樸瀉實之品同用。所謂表里雙解者，主要針對瘟疫之既有表證，又有里證者，處方中可麻黃、葛根、羌活、防風、柴胡、前胡解表之品與芒硝、大黃、梔子、黃芩、茯苓、澤瀉、枳實、厚樸攻里之品同用。所謂平其亢厲者，主要針對瘟疫中后期，正虛邪戀者，治療上斟酌選用小劑量攻下之劑，或用小劑量的清法丸散之劑以緩圖之。由此可見，和法之意，誠乃汗、下、清、補四法的靈活運用。

2.3.5 補法 戴天章認為，補法不應為瘟疫常用之法，但個別患者經(jīng)多次汗、下、清解治療不解者，或為正虛，或為藥傷，當用補法而愈。具體臨證時，當辨析陰偏衰、陽偏衰之不同，予以補陰、補陽之法，并選擇對癥方藥治療。另瘟疫熱證居多，陰傷者十之七八，亦有過用寒涼而致傷陽者。因此，臨證補陰、補陽之時需斟酌而用之。補陰可選用六味地黃丸、四物湯、生脈散等諸方，補陽可選用四君子湯、異功散、六君子湯、理中湯等諸方。

2.4 明審虛實 因人制宜

《廣瘟疫論》卷四針對患者體質(zhì)不同提出瘟疫患者四損、四不足的因人制宜治療思想。四損為大勞、大欲、大病、久病后，此類患者素有宿疾，氣血俱虛，陰枯陽竭，復感疫邪，正虛邪深，加之汗、下傷正而正氣欲脫，治療上較為棘手；四不足指氣虛、陰虛、陽虛、血虛所形成之氣虛體質(zhì)、陰虛體質(zhì)、陽虛體質(zhì)、血虛體質(zhì)。戴氏指出四損由后天飲食勞倦所傷，四不足由先天稟賦不足所致。四損、四不足之人多為正氣不足，治療上需先扶正后祛邪，如果服攻邪之藥，虛象再現(xiàn)，仍需補其不足，養(yǎng)正以和其邪，使祛邪而不傷正。對于臨床患者由于先天稟賦與后天失養(yǎng)所致體質(zhì)不同，在瘟疫治療過程中堅持辨體論治、因人制宜具有重要的指導意義。

總之，戴天章對瘟疫的經(jīng)典闡釋，雖私淑吳又可之學術(shù)思想，并秉承劉完素、李東垣等醫(yī)家之學說，同時結(jié)合個人的臨床經(jīng)驗在《瘟疫論》的基礎(chǔ)上予以發(fā)揮和補充，在一定程度上推動了時醫(yī)及后世醫(yī)家對瘟疫辨證施治的認識，對祖國的傳染病學的發(fā)展做出了不可磨滅的貢獻。