李洪濤

( 阜新市第二人民醫(yī)院—婦產(chǎn)醫(yī)院神經(jīng)外科 ， 遼寧 阜新 123000 )

顱腦損傷為神經(jīng)外科常見病，是外力引起的腦組織損傷，若患者入院經(jīng)GCS評分<8分則認為是重型顱腦損傷，該疾病占顱腦損傷20%，因病情重且復雜、致殘率高、死亡率高等特點獲得臨床廣泛關注[1]。當前臨床多實施手術治療重型顱腦損傷，以達到控制顱內(nèi)壓，降低并發(fā)癥發(fā)生率是目的，有報告顯示，標準外傷大骨瓣開顱減壓術較常規(guī)開顱減壓術清除范圍更大，還可有效降低顱內(nèi)壓力，現(xiàn)階段被國內(nèi)外大多數(shù)臨床醫(yī)師接受，本次選擇99例2017年1月-2019年12月接收重型顱腦損傷患者研究，對比不同開顱減壓術臨床價值，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：取2017年1月-2019年12月接收99例重型顱腦損傷患者研究。觀察組28例男、22例女，年齡24-50歲，均值(36.42±12.02)歲；GCS評分3-8分，均值(5.42±1.04)分；損傷至手術時間0.51-4.82小時，均值(2.51±1.24)小時；受傷原因：32例車禍傷者、10例墜落傷者、8例摔傷者。對照組28例男、21例女，年齡22-52歲，均值(36.14±12.72)歲；GCS評分3-8分，均值(5.35±1.12)分；損傷至手術時間0.48-4.82小時，均值(2.42±1.32)小時；受傷原因：30例車禍傷者、11例墜落傷者、8例摔傷者，對比P>0.05。排納標準：(1)納入：簽署知情同意書者；經(jīng)顱腦CT確診者；GCS評分3-8分者；存在明確外傷史者；符合手術指征者；上報醫(yī)院倫理委員會獲批者；(2)排除：合并嚴重臟器損傷者；合并惡性腫瘤者；腦部疾病手術史者；手術禁忌證者；治療依從性較差者。

2 方法：常規(guī)骨瓣開顱減壓術：患者入院后24小時內(nèi)實施氣管插管全身麻醉，根據(jù)頭顱CT明確血腫位置后行馬蹄形切口，去除6cm×8cm骨瓣，切開硬腦膜組織，由醫(yī)師在直視下清除血腫，術中電凝止血，逐層縫合切口[2]。標準外傷大骨瓣開顱減壓術：患者入院后24小時內(nèi)實施氣管插管全身麻醉，指導患者選擇仰臥位，頭偏向健側(35°-45°)，自顴弓上行一手術切口，于耳廓上方向后延伸至頂骨正中線，至于顴弓上耳屏前1cm。在顱骨上鉆孔5枚以上，作大型游離骨瓣，骨窗12cm×12cm，盡量多的咬除蝶骨嵴，充分暴露前顱窩、中顱窩，清除硬膜下、腦內(nèi)血腫，徹底止血后逐層縫合，放置引流管，修補硬腦膜[3]。

3 觀察指標：(1)術后常見腦切口疝、腦脊液外漏、遲發(fā)性血腫、硬膜下積液等并發(fā)癥。(2)評價2組開顱前、術后1天、術后3天、術后7天顱內(nèi)壓水平。③參考GOS量表評價手術效果，恢復良好5分，輕度殘疾4分、重度殘疾3分、植物狀態(tài)2分、死亡1分[4]。

4 統(tǒng)計學方法：借助SPSS22.0分析，t、平方差表示計量資料，%、卡方(x2)表示計數(shù)資料，P值表示檢驗結果。

5 結果

5.1 2組并發(fā)癥發(fā)生率對比：觀察組50例經(jīng)治療后出現(xiàn)1例(2.00%)腦切口疝、1例(2.00%)腦脊液外漏、1例(2.00%)遲發(fā)性血腫、1例(2.00%)硬膜下積液，并發(fā)癥發(fā)生率8.00%(4/50)；對照組49例經(jīng)治療后出現(xiàn)3例(6.12%)腦切口疝、3例(6.12%)腦脊液外漏、2例(4.08%)遲發(fā)性血腫、4例(8.16%)硬膜下積液，并發(fā)癥發(fā)生率24.49%(12/49)，2組對比差異顯著，x2=4.9663，P=0.0258。

5.2 2組顱內(nèi)壓水平對比：觀察組50例開顱前顱內(nèi)壓(35.12±3.92)mmHg、術后1天顱內(nèi)壓(24.35±2.56)mmHg、術后3天顱內(nèi)壓(21.97±2.41)mmHg、術后7天顱內(nèi)壓(17.02±3.12)mmHg；對照組49例開顱前顱內(nèi)壓(35.24±3.84)mmHg、術后1天顱內(nèi)壓(29.89±3.92)mmHg、術后3天顱內(nèi)壓(27.99±3.65)mmHg、術后7天顱內(nèi)壓(23.87±2.96)mmHg，2組開顱前對比無差異(t=0.1538，P=0.8781)，術后對比差異顯著，t(術后1天)=8.3420，P=0.0000；t(術后3天)=9.7027，P=0.0000；t(術后7天)=11.2025，P=0.0000。

5.3 2組GOS評分對比：觀察組50例經(jīng)手術治療后GOS評分(4.32±0.12)分；對照組49例經(jīng)手術治療后GOS評分(2.61±0.72)分，2組對比差異顯著，t=14.8164，P=0.0000。

討 論

重型顱腦損傷會導致腦組織原發(fā)性、繼發(fā)性損傷，致使腦內(nèi)意識相關結構受損，且顱內(nèi)血腫受擠壓創(chuàng)傷損傷后，腦水腫加重且多合并嚴重顱內(nèi)高壓，導致腦血液循環(huán)障礙，影響其靜脈血液回流速度、量，出現(xiàn)腦受壓、腦移位等并發(fā)癥，嚴重者出現(xiàn)腦疝，危及患者生命[5]。重型顱腦損傷臨床療效差、病情兇險且多合并腦腫脹及顱內(nèi)高壓，導致常規(guī)保守治療無法達到理想效果，近年開顱減壓術成為治療重型顱腦損傷主要手段，但開顱減壓術分為標準外傷大骨瓣開顱減壓術、常規(guī)骨瓣開顱減壓術，為對比2種方法臨床價值，本次選擇99例患者進行研究，經(jīng)研究結果對比觀察組GOS評分(4.32±0.12)分，高于對照組(2.61±0.72)分，并發(fā)癥發(fā)生率8.00%，低于對照組24.49%，提示標準外傷大骨瓣開顱減壓術在重型顱腦損傷治療中可行性更高。

常規(guī)骨瓣開顱減壓術以顳頂瓣開顱為主，雖可清除腦組織內(nèi)挫裂傷病灶、腦內(nèi)血腫組織，但該術式骨窗面積較小，導致手術視野小、暴露范圍狹窄，對部分腦水腫、腦挫裂傷、顳葉及額葉下部血腫可無法準確探及，所以術后易出現(xiàn)減壓不完全等情況，導致術中無法徹底止血，增加術后顱內(nèi)再出血發(fā)生率，其次該術式會造成部分膨出腦組織發(fā)展為切口疝，導致患者腦組織出現(xiàn)缺血性壞死[6]。標準外傷大骨瓣開顱減壓術與常規(guī)減壓術相比骨窗大，可大范圍、快速解除腦疝，降低顱內(nèi)壓，清除腦組織內(nèi)血腫，本研究中觀察組術后1-7天內(nèi)顱內(nèi)壓由(24.35±2.56)mmHg下降至(17.02±3.12)mmHg，與上述結論相互印證。其次標準外傷大骨瓣開顱減壓術手術視野開闊、切口設計規(guī)范，更容易暴露腦組織結構及病變組織，術中可清除95%以上幕上血腫，在控制腦脊液滲漏、各個部位撕裂同時，降低顱內(nèi)再出血率。此外標準外傷大骨瓣開顱減壓術術后可使腦組織獲得較大代償空間，明顯改善腦組織灌注量及顱內(nèi)壓，使患者可平穩(wěn)渡過術后危險期，且術后短時間內(nèi)可解除腦疝與高顱內(nèi)壓病理過程，達到改善腦組織循環(huán)障礙及預后效果的目的[7]。但筆者建議：(1)標準外傷大骨瓣開顱減壓術中需要合理選擇手術時機，確保手術在出現(xiàn)不可逆腦干損害之間實施，避免腦干損傷增加手術難度與風險系數(shù)；(2)術中切硬腦膜前可注射甘露醇，以降低腦膜切開前后顱腦內(nèi)外壓力差；(3)術后對硬膜進行減張修補，可避免硬腦膜外滲血進入蛛網(wǎng)膜下腔，降低大腦皮層與皮下組織粘連發(fā)生率，規(guī)避腦脊液漏等并發(fā)癥；(4)針對GCS評分≤8分者、一側或雙側瞳孔散大者，術后可去除骨瓣，規(guī)避腦水腫、遲發(fā)血腫等問題，改善預后效果[8]。

綜上，重型顱腦損傷患者選用標準外傷大骨瓣開顱減壓術治療，可有效緩解顱內(nèi)高壓狀態(tài)，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，達到改善預后效果目的，值得借鑒。