中國傷殘醫(yī)學雜志編輯部

5 自然與社會因素的影響

5.1 自然因素

從目前的資料看，不利于空氣流通、以及迫使人們室內集聚的環(huán)境條件，有利于傳染源傳播病原體。根據越南、加拿大、我國臺灣等地的資料表明，SARS流行時當地已不是“冬春”季節(jié)、且氣溫較高。季節(jié)因素與SARS在人與人之間的傳播似無直接關系。至于氣象條件、季節(jié)性、地理條件、生態(tài)環(huán)境等與SARS發(fā)病的關系，尚需進一步觀察。

5.2 社會因素

人口密度高、流動性大、衛(wèi)生條件差、不良的衛(wèi)生習慣，均有利于疾病的傳播。人口集中、交通便利、醫(yī)療資源豐富的大城市，常因患者就診相對集中，容易造成SARS的暴發(fā)和流行。醫(yī)院內感染的預防控制措施不力、醫(yī)護人員的個人衛(wèi)生習慣和防護措施不當等，有利于發(fā)生醫(yī)院內傳播。此次流行中，患者通過現(xiàn)代化交通工具的流動和遷移，成為SARS遠距離傳播的原因。(1)防治總則：SARS已列入《中華人民共和國傳染病防治法》法定傳染病進行管理，是需要重點防治的重大傳染病之一。要針對傳染源、傳播途徑、易感人群三個環(huán)節(jié)，采取以管理傳染源、預防控制醫(yī)院內傳播為主的綜合性防治措施。努力做到“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療”，特別是在SARS流行的情況下，要采取措施，確保 “四早”措施落實到位。強調就地隔離、就地治療，避免遠距離傳播。(2)防治措施：①傳染源管理?；颊叩墓芾恚涸绨l(fā)現(xiàn)、早報告：本次流行中，因診斷不明確、未采取有效防護措施而引起大規(guī)模醫(yī)院內傳播是早期暴發(fā)的主要原因。控制SARS流行，病例的早期預警和防護尤其重要。當有發(fā)熱伴呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)的患者就診時，特別是當患者呈現(xiàn)肺炎影像學表現(xiàn)時，要注意詢問可能的接觸史，并詢問其家屬和同事等周圍人群中有無類似癥狀。要特別注意詢問是否有到過收治SARS患者的醫(yī)院和場所等不知情接觸史，同時要注意有些老年慢性病患者其SARS癥狀表現(xiàn)不典型，應慎重鑒別。發(fā)熱呼吸道疾病門診(通稱發(fā)熱門診)、定點醫(yī)院或其他醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)SARS患者、疑似患者時，應按照《中華人民共和國傳染病防治法》、《衛(wèi)生部傳染性非典型肺炎防治管理辦法》的規(guī)定，向轄區(qū)內的縣級疾病預防控制機構報告疫情。如出現(xiàn)暴發(fā)或流行，則應按《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條件》的要求，迅速逐級上報。當出現(xiàn)以下情況時，接診醫(yī)生應報告當地疾病預防控制機構：醫(yī)務人員尤其是直接接觸肺炎患者的一線人員發(fā)生肺炎;聚集性發(fā)生2例及以上的肺炎(指某一群體中14天內發(fā)生2例以上肺炎，或接觸過肺炎患者后2周內發(fā)生肺炎，以及14天內醫(yī)療機構局部出現(xiàn) 2例以上獲得性肺炎病例等);與野生動物有職業(yè)接觸的人發(fā)生的肺炎以及出現(xiàn)SARS殘廢病例等。出現(xiàn)上述情況，均應立即嚴格隔離觀察，同時采取有效的防護措施。早隔離、早治療：SARS的疑似患者、臨床診斷患者和確診患者均應立即住院隔離治療，但應收治在不同區(qū)域，其中臨床診斷患者、疑似患者均應住單人病房，避免交叉感染。應就地治療，盡量避免遠距離轉送患者。②密切接觸者管理。對每例SARS患者、疑似患者都應在最短時間內開展流行病學調查，追溯其發(fā)病前接觸過的同類患者以及發(fā)病前3天和癥狀期密切接觸者。對癥狀期密切接觸者應實施醫(yī)學觀察，一般采取家庭觀察;必要時實施集中醫(yī)學觀察，但注意避免交叉感染的可能。對可疑的發(fā)熱患者應立即住院隔離治療。日常生活、學習、工作中，曾與狀狀期SARS患者或疑似患者有過較長時間近距離接觸下列人員，為密切接觸者：與患者或疑似患者共同居住的人員;在一個教室內上課的教師和學生;在同一工作場所(哪辦公室、車間、班組等)工作的人員;與患者或疑似患者在密閉環(huán)境下共餐的人員;護送患者或疑似患者去醫(yī)療機構就診或者探視過患者、疑似患者，又未采取有效保護措施的親屬、朋友、同事或司機;未采取有產保護措施，接觸過患者或疑似患者的醫(yī)護人員;與患者或疑似患者乘同一交通工具且密切接觸的人;為其開過電梯或在患者發(fā)病后至入院前與其一起共乘電梯的人員;直接為上述患者在發(fā)病期間提供過服務的餐飲、娛樂等行業(yè)的服務員;現(xiàn)場流行病學調查人員根據高歌情況確定的與上述患者有密切接觸的其他人員。觀察、隔離期間應采取如下措施：由當地衛(wèi)生行政部門拽定的醫(yī)療衛(wèi)生人員，每日對隔離者進行訪視或電話聯(lián)系，并健康教育和指導;密切接觸者應每天早晚各測試體溫1次，一旦發(fā)生發(fā)熱等臨床癥狀，必須衣時到指定醫(yī)院實施醫(yī)學觀察。隔離觀察期為14天(自最后之日算起)。在隔離觀察期滿后，對無SARS癥狀和體征的隔離觀察者，應及時解除隔離。如果隔離觀察者發(fā)展成為SARS，應嚴格按患者實施管理并對其密切接觸者進行追蹤。一旦可疑患者排除SARS，對其接觸者的管理也相應解除。③動物傳染源(宿主)的管理：應加強對動物宿主的監(jiān)測研究，一旦發(fā)現(xiàn)可疑動物宿主，應立即向當地政府主管部門報告，以采取相應的管理措施，避免或減少與其接觸機會。(3)切斷傳播途徑：①加強院內感染控制。選擇符合條件的醫(yī)院和病房收治SARS患者是避免醫(yī)院內感染的前提。發(fā)生流行時，應設立SARS定點醫(yī)院發(fā)熱門診。定點醫(yī)院和發(fā)熱門診應符合規(guī)范要求，配備必要的防護、消毒設施和用品，并有明顯的標志。要開辟專門病區(qū)、病房及電梯、通道，專門用于收治SARS患者。確定適宜收治SARS患者的醫(yī)院和病房十分重要，可選擇合格的專科(傳染病、肺科)醫(yī)院、經過改造的綜合醫(yī)院作為定點收治醫(yī)院。病房應設在嚴格管理的獨立病區(qū);應注意劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū);病房通風條件要好，尤其是冬季要定時開窗換氣，最好設有衛(wèi)生間;醫(yī)護人員辦公室與病區(qū)應相對獨立，以盡量減少醫(yī)護人員與SARS患者不必要的接觸或長時間暴露于被SARS病原污染的環(huán)境中。發(fā)熱門診應在指定的醫(yī)院設立，門診內的治療區(qū)應有獨立的診室、臨床檢驗室、X線檢查室和治療室，并保持通風良好，醫(yī)護人員、患者都必須戴口罩;還應設立觀察室，以昨日地觀察可疑患者，并做到一人一間。建立分會院內感染管理組織，制定醫(yī)院內預防措施，促使醫(yī)務人員形成良好的個人衛(wèi)生習慣，是防止發(fā)生醫(yī)院內SARS傳播的基本措施。要特別強調通風、呼吸道防護、洗手及消毒、防護用品的正確使用、隔離管理、病區(qū)生活垃圾和醫(yī)療廢物的妥善處理，加強醫(yī)務人員SARS預防控制(消毒、隔離和個人防護)等防治知識的培訓。對患者及疑似患者及其探視者實施嚴格管理。原則上SARS患者應根本上陪護與探視。②做好個人防護。個人防護用品包括口罩、手套、防護服、護目鏡或面罩、鞋套等。其中以防護口罩與手套最為重要，一般接觸患者者在戴由12層以上紗布制成的口罩，有條件的或在SARS感染區(qū)則應佩戴N95口罩。在對危重患者進行搶救、插管、口腔護理等近距離接觸時，基護人員還應佩戴護目鏡或面罩。醫(yī)護人員在日常工作中必須樹立良好個人防護意識，養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣，規(guī)范操作。呼吸內科門診和急診室值班醫(yī)生平時應佩戴口罩，當有發(fā)熱、呼吸困難、類似肺炎表現(xiàn)的患者就診時，更應特別注意做好個人防護。對診療患者時所使用的器械包括聽診器、書寫筆等，要注意消毒或清洗，避免因器械污染而造成傳播。接觸患者后，手部在清洗前不要觸摸身體的其他部位，尤其是眼睛、鼻部、口腔等黏膜部位。對醫(yī)務人員尤其是診治SARS患者的一線醫(yī)護人員應加強健康監(jiān)測工作。所有進入SARS患者病區(qū)的工作人員均應進行登記，并記錄與患者接觸時采取的防護措施情況。工作人員在離開時，根本上將污染物品帶出病區(qū);離開病區(qū)時或回家后，應洗澡、更衣。病區(qū)工作人員應每天測體溫，注意自己的健康狀況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱或其他癥狀，應立即停止工作，并實行醫(yī)學觀察，直到排除感染為止。鑒于至今尚無證據表明SARS可通過無癥狀者傳播，已經采取有效防護措施的醫(yī)務人員在診治SARS患者期間，不必隔離觀察。(4)疫源地消毒與處理：病原可能污染的區(qū)域稱為疫源地。疫源地可分為疫點和疫區(qū)。SARS疫點、疫區(qū)大小的劃分可根據患者隔離治療前及發(fā)病前3天所污染范圍的大小、通風狀況等來確定。出現(xiàn)單一病例的地區(qū)和單位，患者可能污染的場所，稱為疫點。較大范圍的疫源地或若干鳳點連成片時，稱為疫區(qū)。原則上患者在發(fā)病前3天至隔離治療時所到過的場所、距調查時間在10天之內的、停留時間超過半小時、空間較小、又通風狀況不良的場所，應列為疫點進行管理。一般疫點的劃分以一個或若干個住戶、一個或若干個辦公室、列車或汽車車廂、同一航班、同一病區(qū)等為單位。如果在一個潛伏期內，在一個單位、一個街區(qū)或一個居民樓發(fā)生2例或以上SARS病例，則應考慮擴大活動造成傳播危險，或在一個較大范圍內在一個潛伏期內出現(xiàn)了數個傳染源，或出現(xiàn)了暴發(fā)、流行時，則可根據《中國人民共和國傳染病防治法》第二十五條、第二十六條的規(guī)定，由縣級以上地方政府報經上一級地方政府決定，將這個范圍如一個小區(qū)、鄉(xiāng)、街道甚至城市等宣布為疫區(qū)，對出入疫區(qū)的人員、物資和交通工具實施衛(wèi)生檢疫。除非傳播的范圍無法確定，一般不必將較大區(qū)域稱為疫區(qū)。疫點或疫區(qū)的處理應遵循“早、準、嚴、實”的原則，措施要早，針對性要準，措施要嚴格、落到實處。對疫點應嚴格進行消毒。通常情況下，不必開展針對SARS的外環(huán)境消毒工作。疫區(qū)的處理要在疫點處理原則基礎上，突出疫情監(jiān)測工作的重要性，加強流動人口的管理，防止疫情的傳入、傳出。如果疫點、疫區(qū)內的 SARS患者已痊愈、死亡或被隔離治療，對患者可能污染的場所或物品已經進行終末消毒，在一個觀察期內(暫定為患者、疑似患者被隔離治療后14天)在疫點、疫區(qū)內未再出現(xiàn)新的患者或疑似患者時，由原宣布單位宣布解除疫點、疫區(qū)。較大范圍的疫區(qū)如省、城市等的解除，需要在該區(qū)域內所有患者治愈或死亡后2周方可宣布。(5)檢疫和公共場所管理：如果出現(xiàn)SARS暴發(fā)或流行，并有進一步擴散趨勢時，可以實施國境衛(wèi)生檢疫、國內交通檢疫，還可以按照《中華人民共和國傳染病防治法》第二十五條第二十六條的規(guī)定采取緊急措施，如限制或者停止集市、集會、影劇院演出或者其他人群聚集的活動;停工、停業(yè)、停課;臨時征用房屋、交通工作等。(6)多部門協(xié)作、共同做好SARS防治工作：建立強有力的組織指揮、疾病預防控制、醫(yī)療救護、社會聯(lián)動、大眾傳媒體系是盡早發(fā)現(xiàn)和控制SARS疫情的重要保障。必須由政府牽頭，衛(wèi)生、教育、工商、交通等部門聯(lián)動，統(tǒng)一指揮，統(tǒng)一協(xié)調，分工明確，責任到人，措施到位，分級管理，分類指導，加強督查。成立疾病預防控制、醫(yī)療救護、后勤保障、社會宣傳與服務等專業(yè)隊伍，負責各項具體防治措施的科學論證和落實。做好與軍隊、廠礦企業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生機構的聯(lián)動，準備好第二、甚至第三梯隊的醫(yī)療衛(wèi)生及后勤保障隊伍。儲備必要的物資和藥品。(7)加強健康教育、社會關愛和心理干預：要通過多種形式，廣泛開展SARS防治知識的宣傳，教育群眾提高自我防范意識，配合做好預防、控制工作并注意針對疫情的變化調整宣傳教育重點。充分發(fā)揮媒體的輿論導向作用，以宣傳防治知識為主，明確群防群治的措施和公眾的義務和責任，要真空報道疫情，并要減少有可能引起群眾恐慌的報道。心理干預可以通過宣傳正確的防治知識來實施，防止歪曲事實、過度緊張和麻痹大意等傾向。SARS是一種在一定條件下傳染性很強的疾病，一旦流行，特別是在醫(yī)務人員及親屬、朋友中出現(xiàn)傳播病例甚至死亡病例時，人們會出現(xiàn)各種各樣的心理反應，而某些不良心理反應會影響人們的生活質量和身體健康，同時也會影響SARS防治 工作的順利進行。在接診患者時，醫(yī)護人員要以友善的態(tài)度與患者交流。在患者充分理解的前提下，積極給予心理支持，醫(yī)護人員的肢體語言，也能給患者增添戰(zhàn)勝疾病的力量。對于康復期患者，幫助其打消復發(fā)和傳染他人的顧慮。對于將要出院的患者，可叮囑其在出院后兩周內暫勿與同事、朋友來往，盡量避免不愉快的事情發(fā)生而嗇心理負擔。(8)其他預防措施：目前尚無有效的疫苗或藥物預防方法。