陳見博

（浙江工商大學，浙江杭州310018）

現(xiàn)代定型化保單的誕生，意味著大多數(shù)保單是根據(jù)標準化文本制定的，保險公司提供規(guī)范化保單，投保人只需同意保單內(nèi)的條款并簽字同意即可，極少存在修改保單條款的可能性。但根據(jù)《中華人民共和國保險法》（以下簡稱“《保險法》”）規(guī)定，保險公司必須要受到保險監(jiān)督管理機構的監(jiān)督，并且所制定的保單也要受到《保險法》的約束。總而言之，格式條款并不必然傾向于保險公司（大數(shù)據(jù)決定了匯總后的數(shù)據(jù)可以預測各自的預期損失，每一個保險人能夠根據(jù)基本相同的條件而對其保單持有人承擔賠付義務）[1]，也不必然傾向于被保險人一方。因此要在被保險人和保險公司之間達到一個平衡，很大程度上取決于如何解釋保單中的格式條款。

保險合同不利于保險人解釋原則便是基于保險合同格式條款而產(chǎn)生的一種解釋規(guī)則，類似于《中華人民共和國民法典》中的格式條款不利解釋原則①，如何適用不利于保險人解釋原則、不利于保險人解釋原則適用前提是什么，是本文探討的重點所在。

一、不利于保險人解釋原則在我國的適用

（一）不利于保險人解釋原則

不利于保險人解釋原則，即對保單中歧義條款的解釋應當不利于條款的擬定者，而保單的擬定者幾乎永遠都是保險人。該原則已普遍適用在保險合同糾紛的各種案例中。在我國《保險法》中，不利于保險人解釋原則也成為保險解釋規(guī)則中的一項重要原則。

保險合同的解釋，即保單條款的解釋，指受理險合同糾紛的法院或仲裁機構，在合同條款含義模糊時，為確定當事人的權利與義務，依法對保險合同條款及其相關資料所作的具有約束力的分析和界定[2]。因此，合同解釋并不能重新創(chuàng)設合同，只是對模糊的條款進行澄清和確定真意，明確合同雙方的權利義務，“法官不能挖空心思去制造歧義，這是一項確定不移的法律原則”[3]。

現(xiàn)行我國適用的保險合同解釋規(guī)則體現(xiàn)在《保險法》第三十條“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋”。本條規(guī)定了保險合同解釋規(guī)則應按照以下順序進行：1.保險人與投保人、被保險人、受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋；2.如果對合同條款有兩種以上通常解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。

因此，保險合同解釋應先采取文義解釋、目的解釋來確定真意，再采取不利于保險人解釋原則進行合同解釋，若上述解釋仍然不能充分解釋保險合同的爭議條款，還可以運用合同解釋中的補充解釋原則、口頭證據(jù)規(guī)則以及合理期待原則等進行綜合性地解釋。

（二）不利于保險人解釋原則在保險專業(yè)術語與非保險專業(yè)術語中的運用

隨著保險行業(yè)的標準化和規(guī)范化的深入，保險合同的專業(yè)性變得極強，保險合同也當然會涉及到許多保險業(yè)的術語，比如“附加險”“等待期”等，這些標準術語是通用的，根據(jù)《保險法》第三十條的精神，在這些術語的“通常解釋”不存在分歧時，應按照專業(yè)意義進行合同解釋。

但一些保險合同會涉及到許多其他領域的專業(yè)術語，比如重大疾病保險的“心臟病”“心肌梗塞”，其醫(yī)學方面的專業(yè)性是保險公司與被保險人皆無法完全理解的。這些專業(yè)術語是嚴格按照專業(yè)意義解釋還是直接適用不利于保險人解釋原則也曾成為學術熱題，但《保險法司法解釋（二）》第十七條對此作出了明確的說明：“保險人在其提供的保險合同格式條款中對非保險術語所作的解釋符合專業(yè)意義，或者雖不符合專業(yè)意義，但有利于投保人、被保險人或者受益人的，人民法院予以認可”。此條的適用前提是“保險人在其提供的保險合同格式條款中對非保險術語所作的解釋不符合專業(yè)意義，或者根本沒有解釋，或者所作的解釋存在歧義”。因此，如保險人對非保險術語所作的解釋符合專業(yè)意義且沒有歧義，則不需要適用不利于保險人解釋原則。在“陳紅梅訴中美聯(lián)泰大都會人壽保險有限公司等人身保險合同糾紛”當中②，保險人和被保險人對什么是“惡性腫瘤”的認知存在差異，法院審查認為“雖然本案涉及的保險條款中“惡性腫瘤”屬于醫(yī)學專業(yè)術語，但從原告所患疾病治療及診斷的過程、世界衛(wèi)生組織《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD-10）》的規(guī)定情況、保險條款的規(guī)定情況分析，本案涉及的“交界惡性”與“惡性”極易產(chǎn)生歧義，不就該差別進行明確揭示將對投保人進行普遍性誤導……依據(jù)《保險法》第三十條——“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋……被保險人陳紅梅所患疾病應屬于保險條款中“惡性腫瘤”的范疇，屬于保險合同約定的重大疾病”。在該案中，法院充分考據(jù)各種資料后認定雖然“惡性腫瘤”是專業(yè)詞匯，但是依然存在許多不同解釋，也應該適用不利于保險人解釋原則。

二、不利于保險人解釋原則在我國的司法實踐

不利于保險人解釋原則在實踐中適用并不容易，因為何為“通常解釋”實在模糊，判斷是否存在歧義是適用不利于保險人解釋原則的先決條件。筆者想先通過幾個案例粗淺地討論一下不利于保險人解釋原則的適用。

司法實踐中，不利于保險人解釋原則常常被直接套用，造成了保險行業(yè)賠付之混亂，這一點大多都集中體現(xiàn)在人身保險——尤其是重大疾病保險的案例中。重大疾病保險有其特殊性，即在被保險人出現(xiàn)了疾病時，尤其當需要手術或者住院治療時，被保險人無力支付昂貴的醫(yī)療費用。司法機關在裁決此類案件時，往往傾向于保護被保險人的利益，忽視不利解釋的運用規(guī)則。

在郭某訴某保險公司一案中，一審法院明顯地犯了“創(chuàng)設歧義”的錯誤。2006年7月31日，郭某向某保險公司投保重大疾病險兩份，被保險人為其本人，受益人為其妻子王某，保險金額為20000元，附加個人住院醫(yī)療保險，保險金額為10000元。2008年8月30日郭某自殺身亡，王某向保險公司申請理賠，保險公司按照其所交付保險費支付保險金，王某對于給付數(shù)額不認可向法院起訴。原審法院認為關于如何給付保險金，根據(jù)保險合同第三條第二款“本公司按所交保險費（不包括利息）給付身故保險金”的文義，“所交保險費”可以從“數(shù)”和“份”兩方面來理解，“數(shù)”則保險人給付受益人身故保險金為其所交保險費數(shù)額且不支付利息，“份”則結合保險合同中“保險單上載明的保險金額*（1+2%*保險經(jīng)過整年度）”的計算方式，因此，從“份”來理解所交保險費，對受益人更有利，因此應適用不利于保險人解釋原則，判決保險公司給付原告保險金人民幣20000元。

但“所交保險費”的含義其實是明確的，按通常意義來解釋即“所交保險費的數(shù)額”，正常人也不會理解其為“所交保險費的份數(shù)”，因此一審法院明顯在創(chuàng)設歧義。因此，當該案進入二審時，二審法院糾正了該錯誤，認為“根據(jù)合同使用的詞句、合同的有關條款、合同的目的應當理解為就是按投保人實際繳納的保險費數(shù)額給付保險金?！?/p>

上述案例是對合同普通條款的解釋，還有部分重大疾病保險的保險案件涉及的是專業(yè)醫(yī)學術語的語義解釋，如（2009）宜中民二終字第00204號案件——吳某訴某保險公司保險合同糾紛案中，涉案的附加險在第6.1條重大疾病釋義（十二）對“肢體缺失”做出釋義為：由于意外或者醫(yī)療需要，而進行的完全的、永久的兩個或更多的腕或踝關節(jié)部位以上的完全斷離。2007年，吳某投保了某保險公司終身壽險及附加提前給付重大疾病保險。2008年9月27日，吳某因疾病進行了“左脛骨踝上截肢術”將左大腿截肢。一審法院經(jīng)審理認為“吳某進行左大腿截肢術屬于一個踝關節(jié)部位以上的完全脫離，不屬于附加幸福人生提前給付重大疾病保險條款中關于肢體缺失的要求。該條款規(guī)定清楚，未產(chǎn)生歧義，不應使用保險條款中的不利解釋原則”，但二審法院認為，該條款也可以解釋為“兩個或者更多的腕或髖關節(jié)以上的關節(jié)完全斷離”，因此應適用不利于保險人解釋原則，可以認為左大腿截肢屬于肢體缺失。

筆者并非質(zhì)疑判決結果的正確性，但筆者認為判決中推理部分不夠充分。曾有學者分析法院是結合2007年中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》將“肢體缺失”修改為“多個肢體缺失”的事實，若附加險中僅用“肢體缺失”確實容易誤導投保人，并且也沒有權威性的專業(yè)文件對“肢體缺失”是指“部位”還是“關節(jié)”作出解釋，僅有的文件在當時也被修改為“多個肢體缺失”。而作為非醫(yī)學和保險專業(yè)人士的吳某，按照普通人的理解，該條釋義確實存在有歧義并且經(jīng)其他方式也無法釋明其含義。但筆者認為這種說理還不足以令人信服，具體原因?qū)⒃诒疚牡谒牟糠钟枰躁U述。

財產(chǎn)保險合同也以同樣的方式適用不利于保險人解釋原則，但司法實踐中，也有司法機關不把“判斷是否存在歧義”作為適用不理解是原則的先決條件。例如《車上貨物責任險條款》中通常約定：“因保險車輛駕駛?cè)说墓室庑袨椤⒕o急剎車引起保險車輛上所載貨物遭受損失的，保險人不負賠償責任?！碑敱ｋU車輛駕駛?cè)艘蛲挥鼍o急情況為避讓行人、車輛而采取緊急剎車的避險措施，導致車載貨物墜落損壞時，保險人也往往據(jù)此主張應當按照保險條款的約定，不予賠償。最高人民法院民二庭的司法觀點認為“從合同目的分析，緊急剎車是機動車正常行駛中遇到突發(fā)情況所采取的常規(guī)避險措施。以‘緊急剎車一概不賠’來理解合同條款，不僅合同條款設置有違公平合理，而且也與投保人和合理期待相悖，……結合合同所使用的詞句、合同的有關條款、合同訂立的目的等，可以確定條款中的緊急剎車并非指發(fā)生緊急情況時駕駛?cè)藶楸茏尩谌叨扇”茈U措施的緊急剎車”[4]。

在“海南豐海糧油工業(yè)有限公司訴中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司海南省分公司海上貨物運輸保險合同糾紛案”中③，雙方約定投保險別為一切險，根據(jù)保險條款規(guī)定，一切險的承保范圍內(nèi)除平安險和水漬險的各項責任外，海南人保還“負責被保險貨物在運輸途中由于外來原因所致的全部或部分損失?！彪m然中國人民銀行在《關于<海洋運輸貨物保險“一切險”條款解釋的請示>的復函》中認為“一切險承包的范圍是平安險、水漬險及被保險貨物在運輸途中由于外來原因所致的全部或部分損失”，并且進一步提出“外來原因僅指偷竊、提貨不著、淡水雨淋等”，不包括該案中發(fā)生的事故。但最高人民法院認為對于平等主體之間簽訂的保險合同，依法只有人民法院和仲裁機構才有權作出約束當事人的解釋，盡管是保險專業(yè)術語，最高人民法院仍直接適用了不利于保險人解釋原則。

之所以最高人民法院都會對不利于保險人解釋原則的運用出現(xiàn)偏差，正是因為司法機關對保險合同的“賠償責任”理解出現(xiàn)問題。保險合同所說的“賠償責任”與合同違約、侵權責任的“賠償責任”有實質(zhì)上的區(qū)別，只有理解保險合同的“賠償責任”以及保險合同格式條款的演變歷史才能理解不利于保險人解釋原則的適用邏輯。

三、不利于保險人解釋原則的背后邏輯

根據(jù)《保險法》第一條第三項：“保險人是指與投保人訂立保險合同，并按照合同約定承擔賠償或者給付保險金責任的保險公司?！笨梢钥闯觯ｋU合同是雙務有償合同，投保人負有支付保費的義務，而保險人則要承擔再保險事故發(fā)生時給付保險賠償?shù)呢熑?。保險合同同時又是射幸合同。所謂射幸合同，就是指對雙方而言，合同約定的情況不一定發(fā)生，具有不確定性[5]6，并且雙方不存在對待給付的關系，如果保險事故沒有發(fā)生，則保險人不用向被保險人支付保險賠償金，如果保險事故發(fā)生，支付的保險賠償金確實遠大于投保人支付的保險費。

這正是保險合同的賠償責任區(qū)別于一般合同違約或者侵權的賠償責任的本質(zhì)所在，保險合同的賠償責任并非基于一方的過錯而產(chǎn)生，實際上是一種給付保險金的責任。

此外，保險格式條款是基于悠久歷史演變而來的，根據(jù)大數(shù)據(jù)的匯總，一方面保證了保險公司的持續(xù)經(jīng)營能力，一方面也使被保險一方得到了一定的保護，若被保險方基于保險合同無法得到保護，則保險公司也不具備持續(xù)經(jīng)營能力。因而若司法機關完全無視合同條款的“通常解釋”，徑直適用不利于保險人解釋原則，實際上是對保險公司的一種“反向歧視”。

但之所以演變出不利于保險人解釋原則，是因為保險公司作為保險合同的保險人，其掌握的知識、技術遠遠高于普通的投保人。因此，許多保險合同都由保險公司事先制定好保險單的格式與內(nèi)容，投保人只有接受與不接受兩種選擇，在很大程度上喪失了磋商的機會[5]6-7。不利于保險人解釋原則實際上是對被保險一方因失去磋商機會所造成的不利后果的保護，但為平衡保險公司與被保險一方的利益，合同解釋應基于公平正義的基礎上。更何況《保險法》已規(guī)定，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應單向投保人說明合同的內(nèi)容，如有免除保險人責任的條款，保險人負有明確說明義務。因此在保險人盡到其義務時，代表投保人已明確知曉保險格式條款內(nèi)容，不應再否認保險合同條款的通常意思，而創(chuàng)設新的解釋對保險公司進行反向歧視。

四、筆者對不利于保險人解釋原則適用前提的補充

結合上述多個案例，可以看出，即使是最高人民法院，也有遇到如何把握“通常解釋”的難題。這正是基于“通常解釋”本身就語意模糊。因此，若僅僅只以“能否按照通常解釋理解”作為唯一標準顯然不夠充分。

因此，筆者認為，司法機關在適用不利于保險人解釋原則之前應先判斷“保險人是否本來可以合理地、清楚地起草保險條款卻不為，并且違背了被保險人的合理期待”，若回答為是，才能適用不利于保險人解釋原則。因此，司法機關應先判斷保險人提供的格式條款是否具有可避免的不確定性，其次再判斷該種不確定性是否造成了被保險人一方的理解偏差，最后再判斷若不利用不利于保險人解釋原則是否會造成不公平的后果。正如在美國的Vargas v. Insurance Company of North America案中，F(xiàn)rankel法官指出：“在特定風險明確可知并且有合理、貼切、精準的語言對其予以描述時，（保險人）如果使用具有不確定的、辭典含義與普通理解存在很大差異的措辭，（法院）就可能作出該特定風險屬于承包范圍而非排除承包的解釋”④。

利用這種方法再來看吳某訴某保險公司案中的對“肢體缺失”的理解?！坝捎谝馔饣蛘哚t(yī)療需要，而進行的完全的、永久的兩個或更多的腕或踝關節(jié)部位以上的完全斷離”，實際上不難看出，這句話是缺乏“定語”的，“部位以上”的什么并未在條款中顯示，而在合同條款中，缺乏定語是一個比較嚴重的錯誤，是保險人本不應該犯的錯誤，其次就是“肢體缺失”這個名詞，單從這個名詞上看，一條左大腿的截肢以普通人的理解是完全可以看作是肢體缺失的，因此缺乏定語和肢體缺失的語意模糊造成了被保險一方的認知偏差，若不解釋為“關節(jié)”則會造成被保險人對保險合同的不信賴，造成了不公平的后果。因此，法院的判決應為正確，只是法院的說理實在不夠充分。

五、總結

保險合同不利于保險人解釋原則運用集中體現(xiàn)在《保險法》第三十條、《保險法司法解釋（二）》第十七條，應先以判斷格式條款是否有歧義，能否用“通常解釋”進行解釋為前提，再以不利于保險人解釋原則為補充規(guī)則，其次，筆者認為，判斷保險人是否“疏忽大意擬定有歧義的條款并且違背了被保險人的合理期待”也應成為適用不利解釋原則的前提。

但保險合同案件十分復雜，并且不存在一份十全十美的合同，如何界定“通常解釋”的范圍也是司法實踐的難題。因此，司法機關應當謹慎適用不利于保險人解釋原則，但在面對保險公司擬定的確實存在歧義的、違背被保險人合理期待的格式條款時，及時合理運用不利于保險人解釋原則保護被保險一方。與此同時，為減少保險格式條款帶來的糾紛，保監(jiān)會應不斷規(guī)范保險公司的行為，使得保險公司改善格式條款，以及更多提供不同的面對不同需求的保險合同，讓保險行業(yè)發(fā)展得到健康發(fā)展。

[注釋]

①《中華人民共和國民法典》第498條:對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應當采用非格式條款。

②陳紅梅訴中美聯(lián)泰大都會人壽保險有限公司等人身保險合同糾紛案，北京鐵路運輸法院（2014）京鐵民（商）初字第570號民事判決書。

③海南豐海糧油工業(yè)有限公司訴中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司海南省分公司海上貨物運輸保險合同糾紛案，最高人民法院案號判決書（2003）民四提字第5號。

④United States Court of Appeals, Second Circuit, 1981,651 F.2d 838