李 茜，高蓮蓮

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北430100

免疫球蛋白輕鏈淀粉樣變性(immunoglobulin light chain amyloidosis，AL)即AL型淀粉樣變性，是一種由單克隆免疫球蛋白輕鏈錯誤折疊形成淀粉樣蛋白，并沉積于組織器官，造成組織結(jié)構(gòu)破壞、器官功能障礙并進行性進展的疾病[1]。常繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤，通過受累器官組織活檢證明淀粉樣變性蛋白沉積來確定診斷。腎臟受累是AL型淀粉樣變最為常見的并發(fā)癥之一，以腎病綜合征及進行性腎功能衰竭為典型表現(xiàn)。若病人得不到及時、有效治療，器官功能障礙進一步發(fā)展，可最終導(dǎo)致死亡[1-2]。2019年多發(fā)性骨髓瘤治療藥物達雷妥尤單抗(daratumumab，DARA)注射液獲批上市[3]，《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南(2020年修訂)》增加了達雷妥尤單抗治療部分及相關(guān)注意事項[4]。達雷妥尤單抗是用于多發(fā)性骨髓瘤病人治療的CD38單克隆抗體藥物，能通過補體依賴的細胞毒作用、抗體依賴細胞介導(dǎo)的細胞毒作用、抗體依賴的細胞吞噬作用等多重機制殺傷骨髓瘤細胞[5-6]。AL型淀粉樣變性病人漿細胞克隆異常，同樣表達CD38分子，使達雷妥尤單抗治療AL型淀粉樣變性成為可能。達雷妥尤單抗單藥療法有助于病人快速獲得深度血液學緩解和器官緩解，安全性良好[7-9]。

2020年10月我科收治1例繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤的AL型淀粉樣變性腎病病人，并首次接受達雷妥尤單抗單藥治療。達雷妥尤單抗作為一種新藥應(yīng)用于臨床，價格昂貴，給藥方案復(fù)雜，且輸注相關(guān)反應(yīng)發(fā)生率較高，整個用藥過程中須嚴密護理。該病人住院期間連續(xù)兩次輸注此藥，效果良好，現(xiàn)將護理過程介紹如下。

1 病例資料

病人，女，51歲。2018年3月因突發(fā)血壓升高，最高血壓190/110 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，遂在當?shù)蒯t(yī)院住院治療，檢測發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性，行腎臟穿刺病理提示：高血壓腎病。予以護腎、控制血壓、減少尿蛋白對癥治療。2018年9月因尿蛋白嚴重，再次住院治療，入院時檢測免疫固定蛋白電泳提示Ig-LAM型M蛋白血癥，當時診斷暫不明確，并開始服用雷公藤多苷片 30 mg每日 3次。2019年5月復(fù)查時發(fā)現(xiàn)尿蛋白再次升高，遂于當?shù)蒯t(yī)院血液科就診，診斷為多發(fā)性骨髓瘤，行VD方案治療6個療程 。2020年6月因心功能不全，血肌酐升高收治我科，行腎臟穿刺活檢示：AL型淀粉樣變性腎病(λ輕鏈性)。并予以激素、護腎、抗凝、降脂等對癥處理，病人復(fù)查示游離輕鏈增高，于2020年10月再次入院，行達雷妥尤單抗治療，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 達雷妥尤單抗注射液使用方法[10]

2.1 藥品說明

達雷妥尤單抗注射液是靜脈內(nèi)用藥，使用9 mg/mL達雷妥尤單抗注射液 0.9%氯化鈉注射液稀釋后靜脈內(nèi)注射。規(guī)格：每瓶100 mg(5 mL)，每瓶400 mg(20 mL)。本品不含防腐劑，室溫15～25 ℃，室內(nèi)照明條件下稀釋后溶液應(yīng)在15 h內(nèi)(包括輸注時間)輸注完畢。如果不能立即使用，可在給藥前將稀釋后溶液冷藏于2～8 ℃條件下避光保存不超過24 h，禁止冷凍。

2.2 給藥方案

按照達雷妥尤單抗(16 mg/kg)單藥給藥的輸注速率，為確保安全，選擇分次注射方案，第1天8 mg/kg，第2天8 mg/kg。

2.3 配制方法

第1天：0.9%氯化鈉注射液每瓶500 mL+達雷妥尤單抗注射液400 mg(20 mL)；第2天：0.9%氯化鈉注射液每瓶500 mL +達雷妥尤單抗注射液400 mg(20 mL)。

3 結(jié)果

本例病人經(jīng)治療后，血清游離輕鏈和尿游離輕鏈水平快速降低，血清游離輕鏈λ由23.2 mg/L降至6.4 mg/L，尿游離輕鏈λ由56.54 mg/L降至6.4 mg/L。尿白蛋白肌酐比值及24 h尿蛋白定量均下降明顯，尿微量總蛋白由3 322 mg/L降至985 mg/L，尿微量白蛋白由2 810.5 mg/L降至846.4 mg/L，24 h尿蛋白定量由8 008 mg降至1 300 mg，治療效果良好。

4 護理

4.1 治療前準備

4.1.1 病人準備

囑病人治療前處理好如廁等個人事務(wù)，并提前備好便盆等日常用品。在病人雙側(cè)上肢各埋置一個留置靜脈針，一側(cè)用于藥物輸注用，一側(cè)備用，以防輸注過程中發(fā)生不良反應(yīng)緊急用藥。

4.1.2 物品準備

為病人安裝心電監(jiān)護，設(shè)置好報警閾值；床頭準備氧氣裝置，以備必要時使用；將搶救車、除顫儀置于床旁，處于備用狀態(tài)；放置好輸液泵[10]。

4.2 心理護理

病人焦慮自評量表(SAS)評分為50分，屬于輕度焦慮。病人是在以往治療方案效果不理想的基礎(chǔ)上接受達雷妥尤單抗單藥治療的，達雷妥尤單抗價格昂貴，且病人對藥物治療過程及效果未知，心理壓力較大。因此，用藥前需要醫(yī)護人員向病人及家屬耐心講授藥品的相關(guān)信息和報道過的成功案例，并告知整個用藥流程可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，減少緊張不安情緒。并由經(jīng)驗豐富的主管護士進行用藥操作及守護，詢問病人感受并及時處理不適，增加病人安全感，緩解焦慮情緒。

4.3 輸注護理

為預(yù)防輸注相關(guān)反應(yīng)的發(fā)生，輸注速度的控制是使用達雷妥尤單抗的關(guān)鍵。具體給藥方法:將配置好的達雷妥尤單抗液體使用輸液泵靜脈輸注。起始輸注速度為25 mL/h，如1 h內(nèi)未發(fā)生不良反應(yīng)，之后1 h輸液速度調(diào)至50 mL/h，再之后的1 h調(diào)至100 mL/h，第4 h調(diào)至最大速度200 mL/h。嚴格按照醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸注速度，一旦發(fā)現(xiàn)病人有任何不適情況，根據(jù)反應(yīng)情況做出相應(yīng)處理，嚴重者暫停靜脈輸注，待病人情況穩(wěn)定，再根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整速度，以病人耐受的速度完成治療。

該病人第1天輸注達雷妥尤單抗注射液過程中，將輸液速度調(diào)至200 mL/h后不久出現(xiàn)鼻塞、咽癢等不適癥狀，遵醫(yī)囑立即暫停達雷妥尤單抗液體，予以生理鹽水輸注，之后癥狀緩解。再次輸注時起始速度調(diào)整為50 mL/h，密切關(guān)注情況，繼續(xù)按照上述給藥方法調(diào)整速度至100 mL/h直至輸注完畢，輸注時長為8 h 50 min。第2天調(diào)整給藥方案為第1小時25 mL/h，第2 小時50 mL/h，第3 小時100 mL/h直至輸液完畢，病人全程無不良反應(yīng)發(fā)生，輸注時間為6 h 30 min。

4.4 不良反應(yīng)觀察與預(yù)防

4.4.1 輸注相關(guān)反應(yīng)(infusion-related reaction，IRR)[10-11]

達雷妥尤單抗最常見的不良反應(yīng)為IRR(46%)，第1次及第2次輸注中的發(fā)生率為43%和5%。重度(3級)輸注相關(guān)反應(yīng)包括支氣管痙攣、呼吸困難、缺氧、高血壓、喉水腫和肺水腫。其他不良IRR(任何級別，≥5%)為鼻充血、咳嗽、寒戰(zhàn)、過敏性鼻炎和咽喉刺激。

4.4.2 預(yù)防措施

該病人在輸注前60 min，遵醫(yī)囑予以泰諾林1片口服，鹽酸苯海拉明注射液20 mg肌內(nèi)注射，注射用地塞米松磷酸鈉20 mg加入0.9%氯化鈉注射液稀釋至20 mL靜脈推注，以降低用藥過程中IRR的風險。輸注后遵醫(yī)囑予以注射用地塞米松磷酸鈉20 mg加入0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL靜脈輸注，以降低遲發(fā)性輸注相關(guān)反應(yīng)的風險。

5 體會

本研究報道了1例使用達雷妥尤單抗治療繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤的AL型淀粉樣變性腎病病人的護理過程。經(jīng)過治療后，病人血、尿游離輕鏈，24 h尿蛋白定量及尿微量總蛋白等指標均有所下降，表明達雷妥尤單抗對病人病情起到了很好的緩解作用。達雷妥尤單抗為臨床新藥，且藥品價格昂貴，IRR發(fā)生率高。通過對本例病人的臨床用藥護理過程總結(jié)，以期為腎病內(nèi)科進一步應(yīng)用達雷妥尤單抗治療AL型淀粉樣變性腎病的護理積累一些經(jīng)驗。整個護理過程，要完善治療前的各項準備工作，落實治療前預(yù)防用藥措施，仔細觀察輸注過程中的不良反應(yīng)，并及時迅速應(yīng)對處理，盡可能減少不良反應(yīng)發(fā)生，降低不良反應(yīng)所帶來的危害。