毛金嬌，王 薇，毛洪亮，張 靜，于宏偉*

1.湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江313002；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院；3.黑龍江護(hù)理高等?？茖W(xué)校

前列腺癌是男性生殖系統(tǒng)最常見的癌癥，同時(shí)也是導(dǎo)致美國男性癌癥相關(guān)性死亡第二大疾病[1-2]。前列腺癌主要見于老年男性，我國現(xiàn)已步入人口老齡化社會(huì)，前列腺癌病人的數(shù)量呈逐年上升的趨勢(shì)[3]，2017年全國統(tǒng)計(jì)顯示我國前列腺癌發(fā)病例數(shù)為14.49萬例，同期死亡病例為5.17萬例，位居男性全部惡性腫瘤發(fā)病第6位[4]。中國前列腺癌發(fā)病率在50歲以上開始迅速上升，隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，由此造成的一系列個(gè)人身心壓力和社會(huì)壓力不可忽視[5]。前列腺癌的常見治療方法包括手術(shù)、放療、化療和內(nèi)分泌治療等，其中前列腺癌根治術(shù)(radical prostatectomy，RP)是目前治療局限性前列腺癌的最主要方式，早期手術(shù)可以使病人達(dá)到治愈的效果[6]。前列腺癌病人是泌尿外科疾病人群中一個(gè)重要群體，治療費(fèi)用昂貴，圍術(shù)期的治療費(fèi)較大，了解影響病人治療費(fèi)用情況，避免造成高治療費(fèi)的危險(xiǎn)因素，可以促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用，減少不必要的費(fèi)用支出。隨著我國醫(yī)療改革事業(yè)的發(fā)展，病人住院時(shí)間和治療費(fèi)受到國家相關(guān)部門的重視，合理利用醫(yī)療資源成為我國衛(wèi)生部門關(guān)注的一個(gè)重要問題。本研究通過對(duì)手術(shù)方式、病人的自身情況、癌癥分期、臨床快速康復(fù)理念的應(yīng)用以及術(shù)后并發(fā)癥等方面，系統(tǒng)總結(jié)了前列腺癌根治術(shù)病人術(shù)后費(fèi)用的影響因素，為醫(yī)療資源的合理利用提供參考。

1 手術(shù)方式

目前，前列腺癌根治術(shù)已經(jīng)成為治療早期前列腺癌的最主要方法，可提高病人的生存率，改善預(yù)后。常見前列腺癌根治術(shù)手術(shù)方式有：開放性前列腺癌根治術(shù)(open radical prostatectomy，ORP)、腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)、機(jī)器人輔助腔鏡前列腺癌根治術(shù)(robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RALRP)以及機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)(robot-assisted radical prostatectomy，RARP)。ORP是較傳統(tǒng)的一種前列腺癌根治手術(shù)，該手術(shù)方式對(duì)組織損傷較大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多，現(xiàn)已逐步被LRP及RARP等其他手術(shù)方式取代[7]。LRP是在20世紀(jì)90年代開始在美國推行使用，該術(shù)式以侵入性小、術(shù)后恢復(fù)速度快的優(yōu)勢(shì)受到廣泛應(yīng)用[8]。2000年達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)被美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)使用，隨后RALRP由Blinder等[9]報(bào)道，Menon等[10]在試驗(yàn)性的對(duì)比了傳統(tǒng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)和機(jī)器人輔助下前列腺癌切除術(shù)后首次提出RALRP，他認(rèn)為雖然機(jī)器人手術(shù)時(shí)間較長，但術(shù)中失血少，病人疼痛輕，感覺較好，證明了該術(shù)式的可行性和有效性。隨著技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，機(jī)器人輔助下手術(shù)的應(yīng)用遠(yuǎn)多于傳統(tǒng)的開放性手術(shù)[11]，據(jù)歐美國家統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，RALRP的使用從2003年—2004年的13.6%增長到2011年—2012年的72.6%。若單純比較手術(shù)費(fèi)用，機(jī)器人手術(shù)的費(fèi)用普遍高于腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)高于開放性手術(shù)，但是病人治療的總體費(fèi)用顯示，機(jī)器人手術(shù)雖然費(fèi)用較高[12]，但是并發(fā)癥和術(shù)后不良事件的發(fā)生率較其他幾種手術(shù)方式少，且術(shù)后康復(fù)快，住院時(shí)間短，不良事件少，術(shù)后再入院率低，其總體成本與其他手術(shù)方式相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]。Preisser等[14]通過大數(shù)據(jù)回顧性比較了ORP和RALRP病人術(shù)中及術(shù)后的相關(guān)情況，得出RALRP手術(shù)和ORP手術(shù)相比，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較少、治療費(fèi)用較低及住院時(shí)間較短的結(jié)論，且安全性和實(shí)用性均優(yōu)于開放性手術(shù)。美國的一項(xiàng)研究顯示，醫(yī)院規(guī)模和地區(qū)的差異也會(huì)導(dǎo)致前列腺癌手術(shù)費(fèi)用的不同，無論是機(jī)器人輔助手術(shù)還是開放性手術(shù)，治療的費(fèi)用均顯示農(nóng)村醫(yī)院高于城市醫(yī)院，小規(guī)模醫(yī)院高于大規(guī)模醫(yī)院，非教學(xué)型醫(yī)院高于教學(xué)型[15]。Ficarra等[16]關(guān)于前列腺癌ORP、LRP和RARP 3種手術(shù)方式的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，指出RARP較ORP的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，但RARP的病人失血率和液體輸入顯著低于ORP。ORP是導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長的最重要因素[17-18]，住院時(shí)間的延長使住院費(fèi)用增加，從而增加了醫(yī)療資源利用。一些研究人員認(rèn)為，雖然RARP的手術(shù)費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于ORP及LRP，但RARP術(shù)后較少需要額外的癌癥治療，節(jié)省的治療費(fèi)用可以抵消最初高昂的手術(shù)費(fèi)用[12]。RALRP即達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)與單純LRP相比較，治療效果更優(yōu)，病人體驗(yàn)好，但治療費(fèi)用高，經(jīng)濟(jì)性相對(duì)較差，朱敏等[19]建議國內(nèi)對(duì)經(jīng)濟(jì)性無要求的病人可選擇RALRP術(shù)式治療。

2 病人術(shù)前自身情況

充分的術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)順利進(jìn)行和優(yōu)化疾病預(yù)后、促進(jìn)病人快速康復(fù)的基礎(chǔ)。術(shù)前準(zhǔn)備包括多方面的準(zhǔn)備，其中最主要的是病人自身的準(zhǔn)備，包括心理和生理方面的準(zhǔn)備。

2.1 心理準(zhǔn)備

由于前列腺癌發(fā)病部位特殊，多數(shù)病人自覺難以啟齒，容易產(chǎn)生自卑感[20]，加上對(duì)術(shù)后排尿功能和性功能異常的擔(dān)心，產(chǎn)生抑郁等負(fù)性情緒，不利于預(yù)后。前列腺癌病人在手術(shù)前都渴望得到良好的治療，也希望得到醫(yī)務(wù)人員在疾病及情感上的認(rèn)可與關(guān)心，熊柱鳳等[21]對(duì)前列腺癌根治術(shù)病人圍術(shù)期心理情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示大多數(shù)病人在術(shù)前都存在中度焦慮和抑郁的情緒。尤其是合并有其他基礎(chǔ)疾病包括糖尿病、高血壓的病人，這類病人在術(shù)前對(duì)手術(shù)和疾病的誤解、恐懼，會(huì)導(dǎo)致其血糖、血壓的不穩(wěn)定，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行，容易造成嚴(yán)重的不良后果，致使治療和護(hù)理的程序更加復(fù)雜，增加治療費(fèi)用。研究認(rèn)為術(shù)前對(duì)病人施以針對(duì)性的心理干預(yù)，提高病人對(duì)疾病的認(rèn)知、幫助其保持樂觀積極的心態(tài)很有必要，能夠保證治療過程的順利進(jìn)行[22]。給予病人疾病相關(guān)的信息支持可以緩解術(shù)前不良情緒[23]，由于高齡病人對(duì)知識(shí)的接受和理解水平較低，在術(shù)前準(zhǔn)備中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分了解病人的心理狀況及需求并提供耐心講解，緩解其焦慮和不安，做好心理護(hù)理。病人具備積極樂觀的心理狀態(tài)對(duì)于手術(shù)過程的順利進(jìn)行以及術(shù)后的康復(fù)有著很好的促進(jìn)作用。

2.2 年齡因素

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，高齡是導(dǎo)致前列腺癌術(shù)后，尤其是LRP術(shù)后病人尿失禁的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[24-25]，前列腺癌病人主要以中老年病人居多，身體機(jī)能下降、合并基礎(chǔ)疾病較復(fù)雜，術(shù)后恢復(fù)能力較弱[3]，在治療過程中更應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)這類病人的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理，重點(diǎn)關(guān)注。年齡較低的病人術(shù)后恢復(fù)效果優(yōu)于高齡病人，且術(shù)后并發(fā)尿道不良癥狀也較少[26]。面對(duì)高齡病人，考慮到其合并癥較多，身體整體素質(zhì)較差，每位病人都應(yīng)引起重視并在術(shù)前做好各方面的準(zhǔn)備以保證術(shù)中和術(shù)后的順利過渡。

2.3 營養(yǎng)異常

營養(yǎng)異常包括營養(yǎng)過剩和營養(yǎng)不良。營養(yǎng)過剩最常見于肥胖病人，相對(duì)于體質(zhì)指數(shù)正常的病人而言，肥胖會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。Johnson等[27]研究結(jié)果表明，體質(zhì)指數(shù)>40 kg/m2是導(dǎo)致切口感染、腎功能不全、血栓栓塞和神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素。但也有其他研究在單因素分析中認(rèn)為肥胖與并發(fā)癥相關(guān)，而多因素分析中顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。營養(yǎng)不良是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人給予術(shù)前營養(yǎng)支持，可將術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率降低50%[28-29]。營養(yǎng)過剩和營養(yǎng)不良均不利于預(yù)后，增加治療成本，在術(shù)前控制病人的營養(yǎng)狀況，對(duì)肥胖者施行減肥、控制體重等措施，對(duì)于營養(yǎng)不良者加強(qiáng)營養(yǎng)攝入至關(guān)重要。

2.4 基礎(chǔ)疾病

高血壓、糖尿病、心血管疾病以及呼吸系統(tǒng)疾病等都會(huì)影響治療，增加術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，不利于術(shù)后的恢復(fù)。糖尿病作為一種代謝性疾病，手術(shù)和麻醉均可加重病情，甚至有死亡的風(fēng)險(xiǎn)[30]。高血壓合并前列腺癌病人，在血壓異常的基礎(chǔ)上實(shí)施手術(shù)會(huì)加重血壓的波動(dòng)，造成一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥。另外，貧血是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[31]，急診貧血病人的術(shù)后費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他非貧血病人[32]。前期研究通過回顧性調(diào)查對(duì)部分前列腺癌病人術(shù)前和術(shù)中影響住院時(shí)間的因素進(jìn)行了分析，得出白細(xì)胞水平較低也是導(dǎo)致住院時(shí)間延長的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。在術(shù)前控制疾病的穩(wěn)定，可增加手術(shù)的成功率，優(yōu)化預(yù)后，減少住院時(shí)間，并節(jié)省治療費(fèi)用。

3 癌癥分期

根據(jù)2014年美國國立衛(wèi)生研究所癌癥分期規(guī)定[33]，將病人分為以下3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：低度風(fēng)險(xiǎn)為T1～T2a期或Gleason評(píng)分≤6分或前列腺特異抗原(PSA)水平≤10 ng/mL，中度風(fēng)險(xiǎn)為T2b期和/或 Gleason評(píng)分7分和/或PSA水平為10～20 ng/mL，高風(fēng)險(xiǎn)為≥T2c期或PSA水平>20 ng/mL或 Gleason評(píng)分為 8～10分。Gleason評(píng)分較高是導(dǎo)致病人術(shù)后住院時(shí)間延長的一個(gè)重要因素，Gleason評(píng)分≥8分會(huì)增加住院時(shí)間和費(fèi)用[17]。癌癥分期較差的病人術(shù)后或術(shù)前根據(jù)腫瘤情況需要輔助化療或免疫治療，進(jìn)而增加治療費(fèi)用。近年來，前列腺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群呈增加趨勢(shì)，低風(fēng)險(xiǎn)人群逐漸減少，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，風(fēng)險(xiǎn)程度較高的病人，其結(jié)局預(yù)后也相對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)病人較差，治療費(fèi)用較高。然而有研究通過比較英國區(qū)域三級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)中心的前列腺癌根治術(shù)病人，發(fā)現(xiàn)盡管高風(fēng)險(xiǎn)病人一直在增加，低風(fēng)險(xiǎn)病人降低，但是病人的術(shù)后結(jié)局都保持良好[34]。取得這樣的結(jié)果離不開醫(yī)療水平的進(jìn)步和發(fā)展，病人在治療過程中得到的高質(zhì)量治療和護(hù)理，從而優(yōu)化病人的預(yù)后情況。

4 快速康復(fù)護(hù)理模式的應(yīng)用

快速康復(fù)的理念由丹麥外科醫(yī)生Kehlet基于循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上率先提出的[35]，快速康復(fù)外科(ERAS)是通過在圍術(shù)期的一系列相關(guān)準(zhǔn)備措施，減少病人生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，來預(yù)防術(shù)中意外以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減少住院時(shí)間，達(dá)到促進(jìn)快速康復(fù)的目的。ERAS在我國的應(yīng)用相對(duì)西方國家較晚，在胃腸外科、婦產(chǎn)科、普外科以及泌尿外科等應(yīng)用較為廣泛。該過程通過術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行知識(shí)宣教、腸道準(zhǔn)備、用藥，術(shù)中體溫、液體的管理，以及術(shù)后鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)、進(jìn)食和止痛藥的使用等，加快術(shù)后身體恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。何婧[3]關(guān)于ERAS在前列腺癌病人圍術(shù)期的實(shí)施與效果評(píng)價(jià)中證明了ERAS能夠加快術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用。孟德平等[36]對(duì)ERAS在前列腺癌圍術(shù)期護(hù)理應(yīng)用進(jìn)展中，得出結(jié)論ERAS可以減少術(shù)后的住院時(shí)間、減輕疼痛，有效促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)，且未增加并發(fā)癥。Lin等[23]通過回顧性分析，將2010年—2016年288例行前列腺癌切除術(shù)病人分為傳統(tǒng)治療組和快速康復(fù)組，結(jié)果顯示快速康復(fù)組住院時(shí)間比傳統(tǒng)治療組短，平均住院時(shí)間從9.2 d減少到3.8 d，平均治療費(fèi)用從7 200美元減少到6 100美元，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且并發(fā)癥的發(fā)生也有明顯較少。一系列關(guān)于ERAS在前列腺癌圍術(shù)期應(yīng)用研究均證明該方式能夠促進(jìn)病人快速康復(fù)、減少治療費(fèi)用、縮短住院時(shí)間、較少術(shù)后并發(fā)癥[37-38]，目前，ERAS理念已廣泛在我國大型醫(yī)院外科治療中得到推廣和應(yīng)用。

5 并發(fā)癥

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥是增加治療費(fèi)用的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素[39-40]，手術(shù)時(shí)間長短是外科醫(yī)生所重視的重要指標(biāo)之一，較長的手術(shù)時(shí)間往往與手術(shù)的復(fù)雜性和病人的并發(fā)癥相關(guān)[42]。Scein團(tuán)隊(duì)對(duì)前列腺癌根治術(shù)后深靜脈血栓形成和肺栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了相關(guān)研究，認(rèn)為前列腺體積是影響病人術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓形成的一個(gè)重要因素，直接導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，從而增加靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[18]。根據(jù)2009年改良版的Clavien-Dindo分類標(biāo)準(zhǔn)可將并發(fā)癥分為以下4個(gè)等級(jí)，一級(jí)包括尿漏、切口感染、尿路感染和閉孔神經(jīng)損傷；二級(jí)包括肺炎、嚴(yán)重出血和深靜脈血栓形成；三級(jí)包括切口疝、腸梗阻、尿道狹窄和直腸損傷；四級(jí)包括肺栓塞[43]。除此之外，病人出院后發(fā)生其他不良結(jié)局，導(dǎo)致再入院，也是增加醫(yī)療費(fèi)用的原因之一。花瑞芳等[7]研究中得出病人發(fā)病年齡、體質(zhì)指數(shù)、術(shù)前合并癥及手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等因素均與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有相關(guān)性。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生易導(dǎo)致住院時(shí)間延長，延緩康復(fù)時(shí)間，增加治療費(fèi)用和醫(yī)療資源。Leow等[13]對(duì)美國膀胱癌根治術(shù)病人治療費(fèi)用的影響因素進(jìn)行了相關(guān)研究，認(rèn)為術(shù)后并發(fā)癥是導(dǎo)致住院費(fèi)用增加的主要因素。切口感染、術(shù)后出血以及深靜脈血栓形成等都會(huì)給病人恢復(fù)和治療造成負(fù)擔(dān)[42-43]，因此，醫(yī)務(wù)人員要做好充分的預(yù)防措施，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加快病人的康復(fù)，減少住院時(shí)間，減輕醫(yī)療費(fèi)用。

6 結(jié)語與展望

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和人民生活水平的提高，LRP和RARLP受到越來越多病人的選擇。Peard等[44]團(tuán)隊(duì)對(duì)2012年—2017年相關(guān)數(shù)據(jù)庫實(shí)施RALRP病人的費(fèi)用因素進(jìn)行了研究，總結(jié)了術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后等多方面因素，發(fā)現(xiàn)高體質(zhì)指數(shù)、糖尿病、術(shù)中失血、手術(shù)時(shí)間長、住院時(shí)間延長和術(shù)后并發(fā)癥等均是增加治療費(fèi)用的危險(xiǎn)因素。充分了解影響前列腺癌治療成本的因素有助于量化在前列腺癌治療中提供價(jià)值，幫助臨床醫(yī)護(hù)人員根據(jù)不同情況適當(dāng)調(diào)整策略。促進(jìn)醫(yī)療資源的合理分配和利用，盡可能減少治療過程過度的費(fèi)用，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，制定個(gè)體化的治療方案，選擇合適的手術(shù)方式。同時(shí)，病人自身的身體狀況也是術(shù)中、術(shù)后結(jié)局的決定性因素，術(shù)前身體虛弱程度決定術(shù)后恢復(fù)，應(yīng)在術(shù)前將各項(xiàng)生命體征和功能指標(biāo)調(diào)整到正常水平，以期為手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。術(shù)后密切觀察和護(hù)理，幫助病人快速康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生和再入院率，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理分配。

本研究從不同方面總結(jié)了前列腺癌根治術(shù)的費(fèi)用影響因素，只是通過文獻(xiàn)閱讀加以總結(jié)，沒有在臨床上進(jìn)行驗(yàn)證，具體的研究結(jié)果還需要進(jìn)一步總結(jié)并應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行分析。值得注意的是，本研究中結(jié)果大多數(shù)引用國外數(shù)據(jù)，我國相對(duì)于泌尿系其他疾病的研究，現(xiàn)有的與前列腺癌根治術(shù)病人住院時(shí)間和治療費(fèi)用的研究較少，這方面的重視和研究有待于進(jìn)一步加強(qiáng)。