劉旭滿

(北鎮(zhèn)市中醫(yī)院，遼寧 北鎮(zhèn) 121000)

肝破裂是臨床較常見的腹部損傷，經(jīng)流行病學(xué)顯示，此病在多種腹部外傷中所占比例是15%、病情復(fù)雜多變，致殘率、死亡率更高。肝臟上存有豐富的血液供應(yīng)、大小膽管輸送膽汁，若發(fā)生肝破裂，易引起腹部出血、膽汁泄漏，誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生失血性休克，若患者肝臟破裂程度≥Ⅲ級(jí)，可能伴有腹腔多臟器損傷、腹部嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷，病情加重危及生命，因此早期實(shí)行對(duì)癥治療很重要。陳曦耕[1]學(xué)者認(rèn)為，傳統(tǒng)Ⅰ期確定性手術(shù)治療此病能提高療效，控制病情惡化、改善預(yù)后，但該術(shù)式創(chuàng)傷性較強(qiáng)、極易加重機(jī)體生理紊亂、影響救治效果，未獲得患者青睞，基于此，本研究分析創(chuàng)傷性肝破裂患者行損傷控制性手術(shù)的療效，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2019年1月-2019年12月我院80例創(chuàng)傷性肝破裂患者，觀察組(n=40)：男女比例是21:19，年齡32-49歲，均值是(38.19±5.04)歲；受傷原因:高空墜落16例，交通事故15例，其他9例；分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)14例，Ⅴ級(jí)4例；對(duì)照組(n=40):男女比例是22:18，年齡33-50歲，均值(38.28±5.16)歲；受傷原因:高空墜落17例，交通事故18例，其他5例；分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)15例，Ⅴ級(jí)2例。2組比較(P>0.05)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為“創(chuàng)傷性肝破裂”者[2]；AAST肝破裂分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是Ⅲ級(jí)-Ⅴ級(jí)；體征平穩(wěn)、意識(shí)清晰者；簽署“知情同意書”；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：伴原發(fā)性肝癌者；凝血功能障礙、失血性休克；伴嚴(yán)重慢性疾病者；手術(shù)禁忌證；精神障礙；臨床資料不完整。

2 方法：對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)，剖腹檢查，提供肝破裂修補(bǔ)、肝動(dòng)脈結(jié)扎、肺葉切除等。觀察組采用損傷控制性手術(shù)，(1)初次手術(shù)：手術(shù)切口是經(jīng)腹直肌、右肋緣，腹部情況探查，斷裂血管行修復(fù)、鉗夾及結(jié)扎，Pringh手法阻斷第一肛門、起到止血目的，清理干凈腹腔積血，縫合結(jié)扎法處理肝破裂創(chuàng)面，紗布填充止血，伴膽管破裂者，予以膽總管引流，伴其他器官損害者，手術(shù)流程與上述一致；(2)術(shù)后復(fù)蘇：予以患者輸血、補(bǔ)液等措施，加蓋薄毯避免發(fā)生低體溫、代謝性酸中毒等，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，預(yù)防低血糖引起休克，嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗生素，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后≤72小時(shí)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者心率、血壓及脈搏等，若有合并損傷，及時(shí)匯報(bào)處理，術(shù)后≥72小時(shí)則明確機(jī)體代謝穩(wěn)定、生理功能恢復(fù)程度，結(jié)合實(shí)際、綜合考慮下期手術(shù)流程；(3)確定性手術(shù)：綜合評(píng)估病情，單純肝破裂單純修補(bǔ)肝破裂，肝功能受創(chuàng)者行清理創(chuàng)面、止血，及時(shí)清除異物、失活肝組織，實(shí)行修補(bǔ)結(jié)合結(jié)扎術(shù)，較大支管、肝管損傷者，裂口進(jìn)行縫合時(shí)，填充明膠海綿，提高縫合線穩(wěn)定性、止血效果，嚴(yán)重肝功能創(chuàng)傷者，予以肝破裂修補(bǔ)、肝葉切除術(shù)，術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者不適、有異常及時(shí)處理，修復(fù)且重建肝臟，置管引流、關(guān)閉腹腔。

3 觀察指標(biāo)：(1)臨床指標(biāo)。測(cè)定手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、體溫恢復(fù)及乳酸清除時(shí)間。(2)凝血功能。手術(shù)前后采集枸櫞酸鈉抗凝血2ml、離心，取出血漿，全自動(dòng)凝血分析儀+凝固法測(cè)定血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作[3]。(3)并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)肺部感染、膽漏、肝膿腫及腸粘連的例數(shù)。

5 結(jié)果

5.1 2組凝血功能對(duì)比：術(shù)前2組凝血功能無差異，P>0.05；術(shù)后與對(duì)照組比，觀察組PT、APTT值較低，P<0.05，見表1。

表1 2組凝血功能比較

5.2 2組臨床指標(biāo)對(duì)比：觀察組手術(shù)時(shí)間(139.24±26.15)分鐘，術(shù)中出血量(753.34±56.27)ml，體溫恢復(fù)時(shí)間(7.89±1.65)小時(shí)，乳酸清除時(shí)間(10.29±4.83)小時(shí)；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間(189.42±30.68)分鐘，術(shù)中出血量(1200.78±43.12)ml，體溫恢復(fù)(17.23±1.34)小時(shí)，乳酸清除時(shí)間(33.52±4.56)小時(shí)，t=7.8726,39.9180,27.7906,22.1181，與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)、體溫恢復(fù)及乳酸清除時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少，P<0.05。

5.3 2組并發(fā)癥對(duì)比：觀察組肺部感染2例，肝膿腫1例，腸粘連1例，未發(fā)生膽瘺，并發(fā)癥率7.50%；對(duì)照組肺部感染4例，肝膿腫3例，腸粘連2例，膽瘺1例，并發(fā)癥率25.00%，x2=4.5006，p=0.0338，觀察組并發(fā)癥率較對(duì)照組低，P<0.05。

討 論

研究顯示，肝臟是人體最大實(shí)質(zhì)性臟器，機(jī)體發(fā)生肝破裂、極易引起肝臟局部損害、生理機(jī)能損害，誘導(dǎo)內(nèi)環(huán)境紊亂，常有凝血功能障礙、代謝性酸中毒及低體溫等表現(xiàn)，病情加重引起機(jī)體發(fā)生不可逆惡化、危及生命，因此早期實(shí)行對(duì)癥治療尤為重要[4]。

有研究報(bào)道，損傷控制性手術(shù)治療此病患者能提高療效，涉及初次手術(shù)、術(shù)后復(fù)蘇及確定性手術(shù)，其在創(chuàng)傷外科救治中具有較高的價(jià)值，其到達(dá)重癥監(jiān)護(hù)室后，積極開展復(fù)蘇、低溫及改善凝血功能等措施，獲得復(fù)蘇時(shí)間、穩(wěn)定病情，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者病情變化，凝血功能正常、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、體溫恢復(fù)，再次確定性手術(shù)，術(shù)中將填塞物清除干凈、觀察腹腔，評(píng)估損傷程度，探查早期手術(shù)中忽視損害，確定性修復(fù)、重建肝臟，提高搶救成功率、減少術(shù)中出血量，術(shù)后通過輸液、輸血等療法，及時(shí)糾正凝血障礙、代謝性酸中毒，保護(hù)重要器官，提供面罩呼吸、保溫等措施，維持生理機(jī)能、代謝穩(wěn)定性，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。本研究示：術(shù)前比較2組凝血功能無差異，P>0.05；術(shù)后與對(duì)照組比，觀察組PT、APTT值較低；手術(shù)、體溫恢復(fù)及乳酸清除時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少；并發(fā)癥率較低，P<0.05，說明本文與黃桂填等[5]文獻(xiàn)接近，由此可見，損傷控制性手術(shù)提高此病手術(shù)效果，血液pH值<7.25，經(jīng)無氧酵有大量乳酸產(chǎn)生、引起乳酸酸中毒，延長(zhǎng)乳酸清除時(shí)間、病死率增加，且低體溫誘發(fā)致死性心率失常、減少凝血因子，因此實(shí)行損傷控制性手術(shù)能止血、控制感染，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，療效確切。

綜上所述，創(chuàng)傷性肝破裂患者行損傷控制性手術(shù)能改善凝血功能、提高療效，具臨床可借鑒性。