王 平，梁峰崗，趙懷舟，王小蕓，孟亞靜

（1 山西中醫(yī)藥大學 山西 太原 030024）

（2 山西省中醫(yī)院 山西 太原 030024）

李杲，字明之，晚號東垣老人，是“金元四大家”之一。他從學于易州張元素，受其“運氣不齊，古今異軌，古方新病不相能也”思想的啟發(fā)，創(chuàng)內(nèi)傷辨證體系，與張仲景之外感辨證體系并肩而立，該思想對中醫(yī)學術的發(fā)展，是有卓越貢獻的。特別是針對內(nèi)傷疾病，從損傷脾胃元氣加以論述，并提出了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的論點，后人稱之為“補土派”。其中心思想是土為萬物之母，脾胃為生化之源[1-2]。

讀李東垣的著作，可以看出無論是學術內(nèi)涵還是臨證應用，東垣最重視升降浮沉和藏氣法時。“夫圣人治病，必本四時升降浮沉之理……天地之氣，以升降浮沉，乃從四時，如治病不可逆之?！保ā短m室秘藏·卷中》）可見，藏氣法時與升降浮沉兩方面構成了李東垣學術思想的主線。在李東垣的著作中，關于兩方面的論述亦隨處可見?！耙葬t(yī)書言之，則是升浮降沉，溫涼寒熱四時也，以應八卦……以人身言之，是六腑之氣生發(fā)長散于胃土之中也。既陽氣鼓舞萬象有形質(zhì)之物于天，為浮散者也，物極必反，陽極變陰，既六陽升浮之力在天，其力既盡，是陽道終矣，所以鼓舞六陰有形之陰水在天，在外也……”(《內(nèi)外傷辨惑論·卷下》)透過字里行間，可以看出李東垣從陰陽之運動演說春升、夏浮、秋降、冬沉之大道。在李東垣看來，明此大道，才可與醫(yī)言[3]。

“善言天者，必有驗于人”，在一年之中，春夏秋冬四季輪轉(zhuǎn)，春夏溫熱屬陽，秋冬涼寒屬陰。因此，春夏兩個季節(jié)就是天的陽道，秋冬兩個季節(jié)就是天的陰道。東垣看似闡述天道，實則論述人道。他認為自然界的這個規(guī)律同樣出現(xiàn)在人體：人的陽道就相當于天的春夏兩季，發(fā)揮著溫熱之性；人的陰道就相當于天的秋冬兩季，發(fā)揮著涼寒之性。這就是人的四時。陽氣上升才能行陽道，而這正是春夏之令；陰氣下降才能行陰道，而這正是秋冬之令。因此，對于自然界而言，正是陰陽二氣在升降浮沉的過程中，形成了四時的輪回；對于人體而言，陰陽二氣在升降浮沉的過程中，完成了形氣（東垣曰：形氣也。乃人之身形中氣血也）的代謝[4]。

然而，僅有升降浮沉是不夠的，“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也……損傷脾胃，真氣下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長之用，陷于殞殺之氣，而百病皆起；或久升而不降亦病焉……”（《脾胃論·卷下》）。李東垣原創(chuàng)的學術思想都集中體現(xiàn)在這段文字當中，他認為人體氣機升也好，降也罷，始終離不開脾胃這個樞紐，生理上如此，病理上亦如此[5]。

基于上述的理論認識，東垣在臟腑辨證的基礎上，開創(chuàng)性地融入了升降浮沉和藏氣法時理論，從而將中醫(yī)臨床醫(yī)學狠狠地向前推進了一大步。于是我們在《內(nèi)外傷辨惑論》一書中可以看到東垣分別對應春生（肝）、夏長（心）、秋收（肺）、冬藏（腎）而創(chuàng)制的補中益氣湯、升陽益胃湯、清暑益氣湯和沉香溫胃丸四首方劑，提示后學者在臨證之時，既要關注到臟腑功能的強弱，又要著眼于臟腑氣機的升降浮沉變化和四時相應之理。

宋明鎖深諳東垣之道，結合自己多年的臨證經(jīng)驗，提出小兒雜病當從脾胃而治的學術觀點，與此同時，研制了從脾論治小兒病的多張方劑（即調(diào)脾八方），并驗之于臨床，療效極佳。跟師之初，見老師用調(diào)脾八方診治兒科各類疾病，其用方之嫻熟，加減之靈活，內(nèi)傷外感用之無不驗，起初百思不得其解，后學至東垣《內(nèi)外傷辨惑論》，幡然醒悟，原來老師是站在東垣學術思想的角度去研究小兒病。對照上述東垣的四首方劑，我忽然認識到調(diào)脾八方也可從春生、夏長、秋收、冬藏的藏氣法時和升降浮沉的角度去認識和學習，即春生（春升）：調(diào)脾益氣湯；夏長（夏浮）：調(diào)脾瀉心湯、調(diào)脾散結湯；秋收（秋降）：調(diào)脾養(yǎng)陰湯；冬藏（冬沉）：調(diào)脾承氣湯、調(diào)脾固腎湯；除此之外，調(diào)脾和中湯、香葛啟鑰飲兩方即可以看做是調(diào)節(jié)體內(nèi)氣機升降平衡的兩首方劑，又可以將其與“脾不主時何也？岐伯曰：脾者，土也。治中央，常以四時長四藏”一句聯(lián)系起來，即不獨主某時。也許有的同道認為這樣的對應實在牽強，但這絲毫不妨礙我們站在“升降浮沉”、“春夏秋冬”這一高度，立足于脾胃去診治兒科雜病，這種治療疾病的理念融合了臟腑辨證和“升降浮沉”之理，顯然比單純的臟腑論治要高明得多。

案例舉隅一

段某，男，11歲。2015 年2 月2 日初診。

主訴：數(shù)根白發(fā)，盜汗10 年。

現(xiàn)病史：患兒頭上有數(shù)根白發(fā)，平素精神、食納尚可，自幼盜汗，睡眠一般，便調(diào)日一行。舌質(zhì)淡紅，苔白。脈濡緩。

中醫(yī)診斷：盜汗，白發(fā)。

辨證：脾胃虛弱，氣血不足，華發(fā)失養(yǎng)，濕濁內(nèi)蘊。

治法：健脾益氣養(yǎng)血，和胃化痰祛濕。

方藥：調(diào)脾益氣湯加天竺黃10 g，石菖蒲6 g，薏苡仁10 g，當歸10 g，黑芝麻10 g，?蟲5 g，地骨皮10g，山萸肉6 g。12 劑，免煎沖服。

2015 年2 月28 日二診：無盜汗，納可，大便正常，日一行。舌質(zhì)紅，苔白。

方藥：調(diào)脾益氣湯加白芍10 g，薏苡仁10 g，當歸10 g，黑芝麻10 g，?蟲5 g，紫河車3 g，山萸肉6 g。12 劑，免煎沖服。

2015 年3 月14 日三診：少許白發(fā)，納可，大便正常。舌質(zhì)紅，苔白。

方藥：繼服上方。12 劑，免煎沖服。

分析：該醫(yī)案是宋明鎖既往之醫(yī)案，案中患兒的主訴癥狀看似簡單明了，一為白發(fā)，一為盜汗。須發(fā)早白，腎虛可致、脾虛可致、氣虛可致、血虛可致；盜汗，陰虛可致、氣虛可致、血虛可致，痰濕內(nèi)蘊亦可導致。所以這兩組癥狀之間是否有相關性，亦或是各有各的機理需要分別對待，這是需要臨證者思考的一個關鍵問題。宋明鎖抽絲剝繭，從中焦入手，認為脾虛胃弱，無力運化氣血，導致華發(fā)失養(yǎng)，無力運化水濕，導致痰濕內(nèi)蘊，迫津外泄。于是選用調(diào)脾益氣湯加味治療，旨在增強患兒的脾胃功能，力求脾胃健而諸癥卻，即古人所言“胃氣得振，百病向愈”。

對于該醫(yī)案，我們亦可從升降浮沉的角度來分析，白發(fā)，氣血不升之故；盜汗，陽氣不攝之由，符合東垣所述的“久不能升”，治療應益氣升陽固攝。該患兒就診時節(jié)為立春前后，此時陽氣生發(fā)，藥物之性借助自然界陽氣之升浮上達巔頂，十年疾患三診見效，由此可見，治療疾病不僅僅在于恢復患者自身臟腑的功能，還需關注臟腑氣機的升降浮沉是否正常有序。

案例舉隅二

安裔天，男，11 歲，2017 年10 月14 日初診。

主訴：反復口腔潰瘍1 年余。

現(xiàn)病史：患兒口腔潰瘍反復易作，基本每月1 次，現(xiàn)患兒舌邊有潰瘍，色紅，疼痛明顯，納可，大便干，日1 行，舌紅，苔黃厚膩，咽紅。

中醫(yī)診斷：口瘡。

辨證：脾胃失和，積熱內(nèi)蘊。

西醫(yī)診斷：口腔潰瘍。

治法：暢中和脾，清火瀉熱。

方藥：調(diào)脾和中湯去胡黃連，加川連6 g，僵蠶10 g，蟬衣12 g，白茅根15 g，竹葉10 g，浙貝10 g。6 劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

2017 年10 月21 日二診：藥后潰瘍好轉(zhuǎn)，舌右側有芒刺狀針點狀紅色潰瘍，左側扁桃體腫大，無膿點，夜間鼻塞，晨起鼻涕多且有鼻涕倒流，痰多色白，納可，便少，日1 行，舌尖紅，苔薄白。

方藥：調(diào)脾承氣湯加天竺黃10 g，石菖蒲6 g，白茅根15 g，竹葉10 g，浙貝10 g，冬瓜仁30 g，郁金10 g。12 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。

2017 年10 月28 日三診：患兒服藥6 劑即來復診，藥后口腔潰瘍?nèi)?，但咽痛明顯。經(jīng)診視：扁桃體Ⅱ度腫大，充血，左側見大片膿點?；純后w溫正常，晨起有痰，吸鼻子，納可，大便稍稀，日3 次，舌紅，苔白稍厚。

方藥：調(diào)脾承氣湯加天竺黃10 g，石菖蒲6 g，浙貝10 g，僵蠶10 g，蟬衣12 g，赤芍10 g，玄參10 g。4 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。

分析：中醫(yī)認為“脾開竅于口”，小兒“脾常不足”，且易出現(xiàn)“積滯常有”的狀態(tài)，是故小兒口瘡多與脾胃相涉。此案中小兒病程日久，每月一發(fā)，舌紅，苔黃厚膩，知其脾胃失調(diào)、氣火失司，先予調(diào)脾和中湯加減和暢氣機，清火瀉熱，祛濕化濁。藥后雖然潰瘍好轉(zhuǎn)、苔轉(zhuǎn)薄白，但舌尖紅，舌邊芒刺、針點狀紅色潰瘍突顯，且患兒扁桃體亦有紅腫化膿的趨勢，是知脾胃濕濁略退而內(nèi)蘊之熱勃發(fā)。此時若不及時處置，難免熱勢鴟張、變證蜂起。因此選用調(diào)脾承氣湯清脾瀉熱、涼血解毒，持續(xù)用藥一周，方始潰瘍?nèi)?/p>

如果說第一個醫(yī)案是陽氣當升不升，那本案就可看做是濁陰當降不降，患兒10 月份就診，按照節(jié)氣來說，已入寒露，自然界陽氣內(nèi)收，體內(nèi)陽氣內(nèi)伏，為來年蓄養(yǎng)生機，而患兒陽氣依然活躍于上，“陽主陰從”，陽不伏，濁陰亦不降，故而大便干，口腔潰瘍易發(fā)，二癥相合，互為因果，符合東垣所述“久升而不降”，治療著眼點當以“降”為主?？傊?，內(nèi)傷病的病機除了臟腑功能失常外，還包括升、降、浮、沉的失序；治療法則就從恢復臟腑功能這一單方面而增加恢復氣機正常的升降浮沉。理論上的充實和提高，體現(xiàn)在方劑上則是從四君子湯—補中益氣湯—調(diào)脾益氣湯的演變上。