徐 新，傅彩紅（通訊作者）

（南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤科 江蘇 南京 210008）

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter, PICC）是指經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導管，可避免高滲性、刺激性藥物對血管的損傷，保證中長期輸液安全有效的措施之一，目前正廣泛應用于兒科臨床護理工作中。但是在面對一些低齡兒童，往往因為患兒年齡小，肢體短小，可供選擇的血管少，以及一些特殊原因需要建立中長期輸液有效通路，卻無法在B 超引導下經(jīng)肘部靜脈行PICC 置管或穿刺失敗者，例如燒傷、全身營養(yǎng)不良的患兒，給臨床護理工作帶來極大困難。Niehalls于1987 年首次報道腋靜脈途徑可作為靜脈穿刺進入較大中心靜脈的一種可供選擇的靜脈[1]。目前腋靜脈留置針在新生兒重癥監(jiān)護室得到廣泛應用，對實施救治用藥提供了極大的方便[2]。2016 年12 月開始，我院將兩者技術相結合，嘗試經(jīng)腋下靜脈置入PICC，提高PICC 置管的穿刺成功率，并取得了良好的治療護理效果。現(xiàn)總結如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016 年12 月—2019 年12 月，于我科經(jīng)腋下行PICC 置管穿刺20 例患兒。其中19 例為我院住院患兒，1 例為門診患兒。男童12例，女童8例。年齡為30 d～1歲10月。疾病種類：白血病4 例，腫瘤術后2 例，腫瘤術前化療1 例，巨結腸術后2 例，化膿性腦膜炎1 例，癲癇2 例，大面積燙傷2 例；4 例為常規(guī)PICC 穿刺失敗后補救穿刺；2 例為上臂皮膚損傷，無法經(jīng)上臂靜脈穿刺者。

1.2 用物準備

美國巴德公司生產(chǎn)的3Fr PICC 硅膠導管；MST 微插管鞘套件；24G BD 直型留置針；一次性中心靜脈置管穿刺護理包；無菌肝素帽1 個；20 mL 注射器3 個；2 mL注射器1 個；1 mL 注射器1 個；0.1%利多卡因注射液1 支；250 mL 無菌生理鹽水1 袋；75%乙醇；0.5%碘伏；消毒棉簽；無菌紗布等。

1.3 方法

（1）根據(jù)患兒體重予5%水合氯醛灌腸液行保留灌腸鎮(zhèn)靜，劑量1 mL/kg 體重。（2）鎮(zhèn)靜后，患兒取仰臥位，連接心電監(jiān)護儀，調至Ⅱ導聯(lián)，觀察心電波形，以備腔內心電定位導管尖端位置。助手將患兒頭偏向穿刺側。于肩胛下墊一小軟枕，暴露穿刺側手臂，將穿刺側上臂外展，患兒穿刺側的上肢向外伸展并與軀干成120°～135°角，充分暴露患兒的腋下靜脈，先行評估、定位腋下血管。必要時應用超聲系統(tǒng)輔助選擇合適的靜脈，測量穿刺點至右鎖骨關節(jié)長度，測量上臂圍。（3）建立無菌操作面，75% 酒精、0.5% 碘伏消毒皮膚，范圍為腋窩內側至患兒穿刺側手臂腕關節(jié)。鋪無菌單，戴無菌手套，鋪洞巾。（4）預沖洗MST 微插管鞘套件各個組件及導管。（5）助手帶無菌手套，將腋窩下皮膚向心方向繃緊，同時用手指壓迫腋窩上端，使腋下靜脈盡量充盈。操作者帶無菌手套，助手的拇指和其余四肢輕握患兒上臂并將腋下皮膚離心方向繃緊，主力手持24G BD 直型留置針先行留置針穿刺。選擇腋靜脈，位于腋動脈內側，呈青藍色，無波動。在預穿刺靜脈下方0.5 cm 處為穿刺點，15°緩慢進針，見有暗紅色回血后，退出針芯少許，將剩余留置針軟管推進血管后，全部退出針芯，予2 mL生理鹽水推注通暢后，緩慢進導絲，去除軟管，2%利多卡因局部浸潤麻醉，擴皮刀從穿刺點沿導絲向上輕挑縱向擴皮，送入血管鞘。（6）操作者助手固定血管鞘并按壓穿刺點上方血管止血，主力手去除導絲，用20 mL注射器抽回血，后推注生理鹽水，確保血管鞘體在位、通暢，撤出擴張器。將準備好的導管沿血管鞘緩慢送入血管。（7）同時助手將患兒頭轉向穿刺側，壓迫頸靜脈繼續(xù)進導管至測量長度，20 mL 注射器回抽見血，生理鹽水推注通暢，撤鞘。（8）運用腔內心電定位技術先行判斷導管尖端位置，出現(xiàn)特征性高尖P 波視為導管到位，將導管放置于P 波剛抬起時，接肝素帽，紗布加壓包扎傷口。初步固定后，至放射科攝胸片最終確定導管位置。（9）回治療室，局部予0.5%碘伏消毒，撤導絲修剪PICC導管后，連接減壓套筒和肝素帽，吸收性明膠海綿壓迫穿刺點，3M 透明膜敷固定外導管，做好標識。（10）根據(jù)需要彈力繃帶包扎，向患兒家屬交代置管后注意事項。

2.結果

本組20 例經(jīng)腋下靜脈行PICC 置管穿刺，均一次穿刺成功。送管過程：12 例送管順利，一次到達上腔靜脈，無導管異位；1 例異位對側和頸部各1 次，調整后送入上腔靜脈；7 例二次異位頸內靜脈，反復調整后送入上腔靜脈。拔管：1 例因基礎疾病，置管后死亡，導管未得到充分使用。其余19 例導管均使用至療程結束，未見其他導管并發(fā)癥的發(fā)生。最長使用時間1 年。

3.討論

根據(jù)上肢血管解剖，腋下靜脈即為貴要靜脈，起于手背靜脈網(wǎng)尺側，沿前臂尺側上行，在肘窩處合并肘正中靜脈繼續(xù)上行，最后注入腋靜脈[3]。因此，經(jīng)腋下置入PICC 導管，能夠經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈，最終到達上腔靜脈。且置管后X 線攝片定位顯示從腋下置入的PICC導管走形及導管尖端位置也是相當理想的。腋下靜脈由肱靜脈與貴要靜脈匯合而成，因而血管血流量比較多，且血流速度快，輸入的藥物或者營養(yǎng)液可以隨著血液快速進入血液循環(huán)，可減輕藥物對患兒局部血管壁的不良刺激；且腋下靜脈血管彈性好，管壁厚，可以承受持續(xù)輸注對局部血管壁造成的側壓；同時，其管徑較粗，在留置針成功穿刺進入血管后導管漂浮于血管中，可以減輕患兒活動對留置針造成的影響，有利于減少靜脈炎或者液體外滲發(fā)生的風險，延長了留置時間。同時腋下靜脈位置比較隱蔽，患兒不易觸碰，即使患兒的手臂下垂，也不會打折導管，減少了導管意外脫落的風險。腋下靜脈位置表淺固定，直徑較粗，彈性好，也易于導管的穿刺。但由于患兒年齡小，配合度低。為了保證帶管期間的安全，減少并發(fā)癥的發(fā)生。在做好日常導管維護，家長的安全宣教以外，在置管及日常護理中，我們還需要做好以下幾點：

3.1 操作前準備。必須有兩名以上護士配合進行操作，一人穿刺，另一人輔助固定患兒肢體，以免術中患兒突然移動造成穿刺針移位或脫落，導致置管失敗。術前充分評估患兒血管條件，肘部靜脈不理想的患兒，方可選擇腋下靜脈作為備選靜脈。由于患兒年齡小，配合度低。穿刺前均需要先行鎮(zhèn)靜，可以術前30 分鐘予5%水合氯醛口服或保留灌腸，1 mL/kg 體重。低齡兒童體型偏小者，可暴露穿刺側肢體，其余肢體用床單打“蠟燭包”予以約束。并與家屬充分溝通，告知適當肢體約束的必要性；導管穿刺風險的不確定性等，取得理解和信任，簽署知情同意書。

3.2 掌握穿刺技巧和鑒別腋下動、靜脈的方法，避免誤入腋動脈。有報道顯示，新生兒尤其早產(chǎn)兒腋窩底部外側壁可見或隱約可見長約0.5cm 的腋靜脈，是留置針穿刺的最佳位置[4-5]。低齡兒童腋靜脈相較于新生兒位置略深，肉眼可辨別度差，且通常與腋動脈伴行。另外，由于PICC 置管為創(chuàng)傷性操作，低齡患兒往往由于恐懼，藥物鎮(zhèn)靜和約束后肢體仍無法達到B 超引導下PICC 穿刺的平靜狀態(tài)。鑒于此，我們選擇腋靜脈穿刺前，借助血管B 超先行評估血管情況，再采用盲穿法進行穿刺。進針前，再次用主力手的食指指腹觸摸判斷所選血管有無搏動。有搏動者為腋動脈，腋靜脈通常位于腋動脈內側。穿刺時，15°緩慢進針。見回血后觀察回血顏色，腋靜脈回血為暗紅色，腋動脈回血顏色為鮮紅色，且回血速度較快。如誤入腋動脈，應立即拔除留置針，局部加壓按壓穿刺點，止血后重新選擇血管進行穿刺。

3.3 做好導管的日常觀察和維護，防止導管并發(fā)癥的發(fā)生。（1）妥善固定，防止導管破損、滑脫。由于腋窩部位平時有衣物遮擋，位置相對隱蔽，平時出汗較多，在貼膜前通常使用3M 無痛保護膜，可以起到止癢、保護局部皮膚，增強透明膜粘性的作用。外導管宜固定于腋窩下上臂處，妥善固定后穿上衣服，兒童不易觸及。導管質地軟，不影響患兒日?；顒印＃?）治療期間，正確沖封管。加強巡視，觀察靜脈輸液是否通暢，導管有無扭曲。3Fr 導管不推薦輸入血制品，特殊情況下，輸入血制品和靜脈高營養(yǎng)輸液后，可使用淡肝素鹽水封管，防止導管堵塞。每班常規(guī)評估導管、穿刺點及敷料內皮膚情況，出現(xiàn)問題，及時處理。（3）治療間歇期，至少每7 天維護一次導管。出現(xiàn)問題，及時維護。（4）臨床上進行靜脈輸液時，對于腋下靜脈行PICC 置管的患兒，要加強觀察及巡視，密切觀察患兒穿刺局部情況，穿刺側手臂有無腫脹，如果指端出現(xiàn)發(fā)紺或提示有血栓形成，必須立即拔針，如穿刺側手臂腫脹，提示回流不暢或發(fā)生機械性靜脈炎。應給予相應處理；可予抬高患肢，局部涂抹粘多糖軟膏促進血管恢復。同時，腫瘤患兒靜推化療藥物種類較多，由于腋下靜脈位置特殊，距離上腔靜脈比較近，靜推藥物時要控制好速度，避免推注過快導致患兒心率突然加快而引起心衰等不良情況。

3.4 做好患兒家長的安全宣教，防止導管院外并發(fā)癥的發(fā)生。出院時發(fā)放《PICC 導管居家維護注意事項》手冊。指導家長如出現(xiàn)敷料潮濕、穿刺點發(fā)紅、感染、導管觀察窗見回血等情況，及時來院維護處理。

綜上所述，雖然腋靜脈不是PICC 置管首選理想部位，但對于低齡兒童，經(jīng)肘上、肘下PICC 置管穿刺失敗的患兒，在做好術前準備和與家長充分溝通的前提下，掌握一定的穿刺技巧后，經(jīng)腋下靜脈行PICC 穿刺，可提高置管的成功率，保證患兒治療的順利進行。為低齡兒和經(jīng)肘部靜脈行PICC置管穿刺困難的患兒提供了一條新的輸液路徑。