孫亞奇，譚海波

（1海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院藥學部，上海 200433；2上海市第一人民醫(yī)院嘉定分院眼科）

葡萄膜炎性黃斑水腫(uveitic macular edema,UME)是引起視力損害的重要因素[1],早期消除水腫有助于視力恢復,但部分患者UME反復發(fā)作或對藥物不應答,形成難治性葡萄膜炎性黃斑水腫(refractory uveitic macular edema,RUME),嚴重影響患者視功能[1-2]。目前RUME治療以糖皮質激素聯(lián)合免疫抑制劑為主,但長期應用可引起諸多副作用。阿達木單抗(adalimumab)是抗腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor,TNF-α)的一員,已證實其在治療葡萄膜炎中的作用[3-5]。本研究回顧性分析2020年5月—12月在上海市第一人民醫(yī)院嘉定分院眼科門診確診的RUME患者18例32眼玻璃體腔注射阿達木單抗的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料非感染性RUME患者18例32眼,其中男性8例15眼,女性10例17眼,平均年齡49.30±3.60歲,平均病程6.24±2.29個月。納入標準:(1)確診為非感染性難治性葡萄膜炎性黃斑水腫;(2)激素和免疫抑制劑治療無效;(3)黃斑水腫持續(xù)半年以上[6]。排除標準:(1)感染性葡萄膜炎及其他疾病引起的黃斑水腫;(2)治療前3個月內有眼內手術史;(3)嚴重的心、肝、腎疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法于玻璃體腔注射阿達木單抗注射液(修美樂)0.05 mL,每2周1次,共4次。于治療后1個月、2個月和3個月時患者門診隨訪時進行眼科檢查,評價治療效果。

1.3 觀察指標(1)黃斑中心凹厚度(CMT)及最佳矯正視力(BCVA):治療前及治療后1個月、2個月和3個月時患者行眼科檢查,包括裸眼視力、眼壓和黃斑OCT掃描檢測CMT及BCVA。(2)臨床療效:視力提高2行或以上為有效,視力變化2行以內為穩(wěn)定,視力下降2行或以上為下降。CMT降低50μm為黃斑水腫明顯好轉,CMT≤260μm且囊腔消失為水腫消退[3]。停藥后CMT增厚超過50μm或視力下降超過2行及以上為水腫復發(fā)[7]。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以±s表示,各時間點與治療前指標比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析,兩兩比較采用LSD-t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 治療前后CMT及BCVA比較治療后1個月、2個月、3個月患者CMT進行性下降,各時間點CMT小于治療前,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后1個月、2個月、3個月患者BCVA逐漸提高,各時間點BCVA高于治療前,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 治療前后CMT及BCVA比較

2.2 臨床療效治療后1、2、3個月黃斑水腫好轉率逐漸上升,視力提高及穩(wěn)定情況見表2。隨訪期內未見眼壓升高、視網(wǎng)膜毒性及全身不良反應。

表2 治療后1、2、3個月臨床療效 眼（%）

3 討 論

目前治療RUME方法主要是應用糖皮質激素和免疫抑制劑,玻璃體腔注射激素可明顯改善黃斑水腫和提高視力,但有增高眼壓和白內障進展的風險[8],而免疫抑制劑治療不能控制相當一部分患者的病情[9]。抗VEGF抑制劑治療RUME的效果不一,需要多次注射才能維持療效[10]。LEJOYEUX等[3]應用皮下注射阿達木單抗治療RUME患者12例,隨訪12個月,50%患者黃斑水腫明顯好轉,CMT降低61μm。一項單中心研究表明,皮下注射阿達木單抗治療18只眼,隨訪3個月時CMT降低17μm,與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義[11]。而另一項研究顯示,采用玻璃體腔注射阿達木單抗治療8例患者,隨訪26周時,其中5例患者黃斑水腫完全消失[12]。本文結果顯示,阿達木單抗玻璃體腔注射治療后1個月、2個月和3個月RUME患者CMT分別為340.24±143.52μm、252.30±38.20μm和230.70±40.28μm,較治療前430.65±142.20μm明顯降低,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后1個月、2個月和3個月BCVA分別為0.50±0.23、0.70±0.30和0.80±0.34,較治療前0.30±0.23明顯提高,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療3個月時,CMT減低200μm,32只眼中21只眼(65.63%)黃斑水腫明顯好轉,說明阿達木單抗玻璃體腔注射可明顯改善RUME患者的視力和黃斑水腫。文獻報道,眼內注射生物制劑可能造成較嚴重的眼內炎癥[13],動物實驗表明眼內注射0.05～5 mg阿達木單抗不會造成視網(wǎng)膜損害[14-15]。本研究未發(fā)現(xiàn)阿達木單抗玻璃體腔注射對視網(wǎng)膜毒性造成損害,也無局部和全身不良反應,與以往報道[16]結果相一致。

綜上所述,玻璃體腔注射阿達木單抗能明顯減輕難治性葡萄膜炎性黃斑水腫患者的黃斑水腫,提高視力。相對于全身治療(皮下每兩周注射),能明顯降低注射次數(shù)和可能的不良反應。本研究為回顧性分析,短期評估了其療效。將來需要評估阿達木單抗眼內注射的長期作用。