沈 瑩，陳紅生

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 226001）

結(jié)直腸癌是發(fā)病率較高的癌癥之一,手術(shù)切除仍是目前主要治療方案。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床。本研究選擇我院2021年1月—6月?lián)衿谛懈骨荤R結(jié)直腸癌根治術(shù)患者53例,觀察腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)對患者肝腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者53例,其中男性32例,女性21例;年齡45～84歲,平均65.83±10.49歲;體質(zhì)量46～95 kg,平均66.42±8.90 kg;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ級27例,Ⅱ級26例;手術(shù)時間159.17±48.94分鐘,麻醉時間178.62±48.90分鐘。術(shù)前和術(shù)后1 d、3 d檢測患者血清門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、膽堿酯酶(CHE)、尿素(Urea)、肌酐(Cr)和尿酸(UA)水平。排除嚴(yán)重心肺功能不全、嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯、合并感染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病及肝腎功能異常以及術(shù)前接受過放化療患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn),患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,入室后監(jiān)測心率、心電圖、血壓、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓(Pet-CO2),開通頸內(nèi)靜脈通路?；颊呙嬲滞饨o氧,予以舒芬太尼0.3～0.5μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、順苯磺阿曲庫銨0.15～0.3 mg/kg麻醉誘導(dǎo)。經(jīng)口氣管插管,PetCO2控制在35～45 mmHg。微量泵輸注丙泊酚50～100μg/kg·min、瑞芬太尼0.1～0.4μg/kg·min和順苯磺阿曲庫銨0.2～0.4 mg/kg·h,維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)在40～60,心率和平均動脈壓在基線水平±10%內(nèi)。所有患者術(shù)前1 d及術(shù)后1、3 d均空腹靜脈采血5 mL,離心分離血清,采用羅氏生化流水線及其配套試劑檢測肝腎功能相關(guān)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者血清AST、ALT、Urea和Cr水平與術(shù)前比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。與術(shù)前比較,術(shù)后1 d LDH水平顯著升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),術(shù)后3 d LDH水平仍高于術(shù)前,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。與術(shù)前比較,術(shù)后1 d、3 d患者血清TP、ALB、CHE、UA明顯降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 患者肝腎功能指標(biāo)比較

3 討 論

和傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛較輕、并發(fā)癥少、胃腸功能恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)[1]。腹腔鏡手術(shù)時常規(guī)CO2氣腹壓力11～15 mmHg,超過正常肝臟門靜脈壓力(7～10 mmHg),導(dǎo)致肝門靜脈血流減少[2]。手術(shù)牽拉和擠壓內(nèi)臟,術(shù)中大量出血、滲血,失液過多等因素均可導(dǎo)致肝腎血流量減少,長時間缺血缺氧可造成細(xì)胞損傷和凋亡。

AST、ALT和LDH是反映肝細(xì)胞受損及嚴(yán)重程度的指標(biāo),肝細(xì)胞壞死時血清AST、ALT和LDH升高。LDH是糖無氧酵解及糖異生的重要酶系之一,是丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸的限速酶。癌細(xì)胞通過糖酵解增加葡萄糖消耗,生成乳酸,滿足其不斷增長的能量需求[3]。LDH也是缺氧的間接標(biāo)志物,缺氧再灌注損傷誘導(dǎo)細(xì)胞分泌炎癥因子,血清中LDH明顯升高[4]。已有研究證實(shí),LDH還是較敏感的腫瘤標(biāo)志物,與腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān),較高水平的LDH是患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的危險因素,因此LDH與結(jié)直腸癌的病情和預(yù)后密切相關(guān)[5-6]。

TP、ALB、CHE是反映肝臟蛋白合成功能的指標(biāo),其降低程度與肝臟合成功能損害程度呈正相關(guān)。白蛋白是最豐富的血漿蛋白,是內(nèi)源性和外源性化合物的重要載體,與機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)。結(jié)直腸癌患者多伴有低蛋白血癥,可能與細(xì)胞損傷后氧化應(yīng)激有關(guān)[7-8]。圍術(shù)期白蛋白降低增加結(jié)直腸癌患者吻合口瘺風(fēng)險,與患者術(shù)后并發(fā)癥和高死亡率顯著相關(guān)[9]。CHE水解乙酰膽堿,乙酰膽堿在結(jié)腸癌發(fā)生和進(jìn)展中起重要作用,非神經(jīng)元乙酰膽堿是各種癌癥發(fā)生的介質(zhì),與結(jié)直腸腫瘤的發(fā)病機(jī)制有關(guān)[10]。CHE活性降低是預(yù)測患者術(shù)后早期全身炎癥的指標(biāo),也是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測因子[11]。圍手術(shù)期糖酵解、低蛋白血癥和CHE活性降低可増加圍手術(shù)期風(fēng)險,應(yīng)給予足夠重視,盡快提供營養(yǎng)支持。

Urea、Cr反映腎小球濾過功能,當(dāng)腎實(shí)質(zhì)受損害時,腎小球濾過率降低,血液中Urea和Cr濃度增加。UA是體內(nèi)嘌呤代謝的終末產(chǎn)物,主要經(jīng)腎臟排泄,也可反映腎功能。急性或慢性腎炎時血清UA升高,各種惡性腫瘤也可導(dǎo)致血清UA升高。UA水平和結(jié)直腸腫瘤TNM分期、組織學(xué)類型等有關(guān),還可作為結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移及預(yù)后不良的預(yù)測因子[12]。

本研究結(jié)果顯示,腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后1 d時血清LDH水平較術(shù)前顯著升高,術(shù)后1 d和3 d時TP、ALB、CHE水平較術(shù)前均明顯降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),提示手術(shù)過程中可能存在局部缺血、缺氧和缺血再灌注病理過程,CO2氣腹導(dǎo)致門靜脈血流減少及隨后血流再灌注是重要原因,導(dǎo)致肝臟合成功能暫時受損。結(jié)直腸腫瘤切除后UA水平降低,BUN和Cr水平無明顯變化,提示腹腔鏡手術(shù)對腎功能無明顯影響。

綜上所述,腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)可損害患者肝功能,但對腎功能無明顯影響。LDH、TP、ALB和CHE可能是肝功能受損的可靠指標(biāo),圍術(shù)期糖酵解、低蛋白血癥和CHE活性降低可増加圍術(shù)期風(fēng)險,應(yīng)給予足夠重視,并盡快提供營養(yǎng)支持。