陳永紅，夏 晴，張 斌，許留忠，顧得林

（南通市第六人民醫(yī)院1麻醉科；2普外科；3檢驗(yàn)科，江蘇 226011）

上腹部手術(shù)中除了病變損傷外,還有手術(shù)器械及麻醉藥物對(duì)機(jī)體的刺激,誘發(fā)炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng),對(duì)術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生極大影響[1]。大多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛、鎮(zhèn)靜不足或過度,與炎癥介質(zhì)、過氧化物損傷密切相關(guān)[2],需要采取措施來減輕術(shù)后病理生理反應(yīng)。不同麻醉藥物對(duì)機(jī)體的影響不同,應(yīng)根據(jù)手術(shù)類型、患者體質(zhì)等因素選擇。舒芬太尼與同類麻醉藥芬太尼、嗎啡比較,具有鎮(zhèn)痛劑量小、鎮(zhèn)痛效應(yīng)高、作用時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)。地佐辛具有激動(dòng)K受體和抑制U受體的雙重作用,主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,呼吸抑制等毒副作用較小[3]。本文選擇我院2017年5月—2018年6月?lián)衿谛心懩仪谐g(shù)患者74例,觀察地佐辛復(fù)合舒芬太尼對(duì)術(shù)后疼痛及炎性因子和應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料擇期膽囊切除術(shù)患者74例,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各37例。對(duì)照組中男性20例,女性17例;年齡30～65歲,平均40.89±3.11歲,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21.75±1.67 kg/m2,美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);觀察組中男性18例,女性19例;年齡30～65歲,平均41.53±4.24歲,BMI 22.12±1.52 kg/m2,ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。兩組患者性別、年齡、BMI及ASA分級(jí)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在心腦血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病;(2)未控制的高血壓、惡性心律失?；蜓鲃?dòng)力學(xué)異常者;(3)血液系統(tǒng)疾病、凝血障礙或出血傾向者;(4)有精神病史者;(5)既往有上腹部手術(shù)史。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁水8 h以上,入室后靜注阿托品0.5 mg和地塞米松10 mg,開放上肢靜脈通道,監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo):舒芬太尼0.2～0.3μg/kg+咪達(dá)唑侖0.03～0.05 mg/kg+依托咪酯0.3 mg/kg,順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg。全麻誘導(dǎo)后2 min氣管插管,行間歇正壓通氣,吸呼比1∶2,潮氣量7 mL/kg,氧流量2 L/min。術(shù)中靜注舒芬太尼2～8μg/kg,順苯磺酸阿曲庫銨5 mg/h,托烷司瓊預(yù)防惡心、嘔吐。兩組術(shù)后均采用電子鎮(zhèn)痛泵(江蘇人先醫(yī)療科技有限公司),對(duì)照組實(shí)施舒芬太尼鎮(zhèn)痛方案,將2.5μg/kg舒芬太尼稀釋于100 mL生理鹽水中;觀察組實(shí)施舒芬太尼聯(lián)合地佐辛鎮(zhèn)痛方案,將2.5μg/kg舒芬太尼和0.2 mg/kg地佐辛稀釋于100 mL生理鹽水中。兩組先給予負(fù)荷量2 mL,然后患者自控用藥鎮(zhèn)痛。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)術(shù)后患者鎮(zhèn)痛泵藥物使用量。(2)生化指標(biāo):于術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后24 h及術(shù)后48 h采集患者靜脈血5 mL,離心取血漿。血漿炎癥因子:應(yīng)用酶聯(lián)免疫方法(ELISA)和全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血漿白介素-6(IL-6)(上?？道噬锟萍加邢薰驹噭┖?、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)(上?；鈱?shí)業(yè)有限公司試劑盒)。應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo):采用活性比色法測(cè)定血谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)水平(上海索寶生物科技有限公司試劑盒),酶標(biāo)儀比色法測(cè)定血脂質(zhì)過氧化物(LPO)水平(南京建成生物工程研究所試劑盒)。(3)臨床觀察指標(biāo):于術(shù)后4 h、8 h及24 h記錄患者疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。VAS評(píng)分:在一根10 cm長(zhǎng)的卡尺上,設(shè)定一端為0分(無痛),另一端為10分(劇痛),中間部分為不同程度疼痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分:1分,不安靜、煩躁;2分,安靜合作;3分,嗜睡,但聽從命令;4分,睡眠,但可喚醒;5分,睡眠,強(qiáng)刺激有反應(yīng);遲鈍;6分,深度睡眠,不能喚醒。2～4分為鎮(zhèn)靜滿意,＜2分為鎮(zhèn)靜不足,＞4分為鎮(zhèn)靜過度。(4)不良反應(yīng):比較兩組患者不良反應(yīng),包括嗜睡、惡心嘔吐、頭暈等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示,兩組多時(shí)間點(diǎn)比較采用方差分析,兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛泵藥物使用量比較鎮(zhèn)痛泵藥物使用量觀察組為80.11±5.31 mL,而對(duì)照組為82.23±7.62 mL,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組血漿炎癥因子水平比較兩組患者術(shù)前血漿IL-6、TNF-α水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);方差分析顯示,兩組不同時(shí)間點(diǎn)血漿IL-6、TNF-α水平比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與術(shù)前比較,對(duì)照組術(shù)后即刻、術(shù)后24 h、48 h和觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后24 h血漿IL-6、TNF-α水平升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組術(shù)后24 h、48 h血漿IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前術(shù)后血漿炎癥因子水平比較 ng/L

2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較兩組患者術(shù)前血漿GSH-Px、LPO水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組不同時(shí)間點(diǎn)血漿GSH-Px、LPO水平比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與術(shù)前比較,對(duì)照組術(shù)后即刻、術(shù)后24 h、48 h和觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后24 h血GSH-Px降低,血LPO升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組術(shù)后24 h、48 h血漿GSH-Px高于對(duì)照組,LPO低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后血漿應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.4 兩組臨床觀察指標(biāo)比較兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與術(shù)后4 h比較,兩組術(shù)后6 h、24 h疼痛VAS評(píng)分降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組術(shù)后4 h、6 h、24 h疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組,Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 分

2.5 兩組不良反應(yīng)比較兩組患者均順利完成手術(shù)過程。對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)5例(13.5%),包括惡心嘔吐3例,嗜睡1例,頭暈1例;觀察組發(fā)生不良反應(yīng)7例(18.9%),包括惡心嘔吐2例,嗜睡3例,頭暈2例;兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討 論

目前膽囊切除術(shù)大多數(shù)在腹腔鏡下完成,創(chuàng)傷明顯減小,但畢竟也有損傷,術(shù)后疼痛很常見[4]。造成術(shù)后疼痛有多方面原因,炎癥、過氧化物是引起疼痛的重要環(huán)節(jié)[5],麻醉藥物可通過抑制炎癥、抗氧化起到有效的鎮(zhèn)痛作用。用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的麻醉藥物種類較多,舒芬太尼通過特異性激動(dòng)U阿片受體發(fā)揮作用,相較于嗎啡,其血流動(dòng)力學(xué)、鎮(zhèn)痛效應(yīng)穩(wěn)定,國內(nèi)臨床應(yīng)用廣泛[6]。地佐辛不僅激動(dòng)K受體,還能有效拮抗U阿片受體,配合舒芬太尼可以降低U阿片受體激動(dòng)所致的呼吸抑制、胃腸道不適等不良反應(yīng)[7]。

術(shù)后炎癥反應(yīng)的原因是多方面的,一方面由于原發(fā)病灶的病理改變促進(jìn)多種生物因子的激活、分泌,從而加重病變程度[8];另一方面,手術(shù)器械、麻醉藥物、吸氧都對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一定損傷,進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)[9]。有研究發(fā)現(xiàn)上腹部手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)異常,血清炎癥因子升高超出正常水平數(shù)倍甚至幾十倍[10]。IL-6、TNF-α為傳統(tǒng)的炎癥反應(yīng)指標(biāo),在早期創(chuàng)傷、燒傷、腫瘤及免疫性疾病中異常升高,與病情變化密切相關(guān)[11]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者疼痛程度越重,血IL-6、TNF-α水平越高,且隨著患者自我疼痛感受而發(fā)生變化[12]。本研究發(fā)現(xiàn),與術(shù)前比較,兩組患者術(shù)后血漿IL-6、TNF-α水平升高,但觀察組術(shù)后24 h、48 h血漿IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說明地佐辛聯(lián)合舒芬太尼具有協(xié)同、互補(bǔ)作用,能有效減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。

正常情況下機(jī)體氧化與抗氧化處于平衡狀態(tài),一旦受到干擾打破平衡,必然導(dǎo)致氧化應(yīng)激損傷[13]。手術(shù)過程造成缺血/再灌注損傷,不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過氧化,產(chǎn)生大量過氧化物,導(dǎo)致組織損傷[14]。方琴等[15]研究發(fā)現(xiàn),在手術(shù)過程中氧化應(yīng)激損傷明顯,機(jī)體清除氧化物質(zhì)能力顯著降低,血清氧化物含量迅速升高。LPO是脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物,其含量異常變化可反映氧化損傷程度。GSH-Px是體內(nèi)重要的抗氧化物質(zhì),有助于清除氧自由基,避免脂質(zhì)過氧化,因此GSH-Px和LPO是反映應(yīng)激反應(yīng)的特異性指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn),與術(shù)前比較,兩組患者術(shù)后血漿GSH-Px降低,血LPO升高,但觀察組術(shù)后24 h、48 h血漿GSH-Px高于對(duì)照組,LPO低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說明地佐辛聯(lián)合舒芬太尼可改善患者術(shù)后氧化應(yīng)激狀態(tài),減輕過氧化損傷。觀察組術(shù)后4 h、6 h、24 h疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組,Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說明地佐辛聯(lián)合舒芬太尼與單用舒芬太尼比較,術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果更好,安全可靠。