潘文明，楊金華，張 濤，張 偉，黃 開

（常熟市第二人民醫(yī)院脊柱外科，江蘇 215500）

改良經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)在保留脊柱后柱結(jié)構(gòu)的同時(shí),對中央椎管、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管進(jìn)行有效減壓,一定程度上保留了脊柱的穩(wěn)定性,該術(shù)式符合國人的脊柱解剖,是治療腰椎間盤突出伴側(cè)隱窩狹窄的有效方法[1-2]。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)具有手術(shù)損傷小、臥床和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),目前已廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療。隨著技術(shù)及手術(shù)器械的發(fā)展,目前PELD術(shù)在解除髓核壓迫的同時(shí),可對椎間孔、神經(jīng)根管及側(cè)隱窩進(jìn)行擴(kuò)大成形,從而松解壓迫的神經(jīng)根[3]。本研究選取我科2015年1月—2019年3月診治的腰椎間盤突出合并側(cè)隱窩狹窄癥老年患者68例,分兩組分別采用PELD術(shù)和改良TLIF術(shù)進(jìn)行治療,比較兩種術(shù)式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料腰椎間盤突出合并側(cè)隱窩狹窄癥老年患者68例,其中行PELD術(shù)35例,行改良TLIF術(shù)33例。PELD組中男性20例,女性15例;年齡62～78歲,平均69.7±4.8歲;手術(shù)腰3/4節(jié)段3例,腰4/5節(jié)段17例,腰5骶1節(jié)段15例。改良TLIF組中男性18例,女性15例;年齡60～75歲,平均68.6±4.9歲;手術(shù)腰3/4節(jié)段2例,腰4/5節(jié)段18例,腰5骶1節(jié)段13例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)節(jié)段比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)影像學(xué)檢查確診為單節(jié)段腰椎間盤突出合并側(cè)隱窩狹窄,并與臨床體格檢查結(jié)果一致;(2)年齡大于60歲;(3)腰痛伴單側(cè)臀部或下肢放射痛、麻木、酸脹等不適3月以上,保守治療無效,嚴(yán)重影響工作、生活;(4)出現(xiàn)相應(yīng)位置下肢感覺運(yùn)動功能障礙或大小便障礙等,總病程小于3個(gè)月;(5)患者隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)多節(jié)段椎間盤突出、椎管狹窄癥或合并腰椎不穩(wěn)定者;(2)合并脊柱腫瘤、感染、畸形者;(3)合并精神障礙或內(nèi)科疾病長期臥床者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn),患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 改良TLIF手術(shù):C型臂X線機(jī)透視對手術(shù)椎間隙定位,沿棘突連線作6 cm左右切口。沿著棘旁進(jìn)行肌肉剝離,暴露置釘點(diǎn),X線透視無誤后擰入椎弓根螺釘。術(shù)中保留棘突、棘上韌帶和棘間韌帶,切除上位椎體的下關(guān)節(jié)突和椎板下緣2/3,保留下位椎體的上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面。槍鉗咬除黃韌帶后暴露硬膜囊和神經(jīng)根,將其向內(nèi)側(cè)牽拉,暴露突出的椎間盤。保護(hù)神經(jīng)根后切開纖維環(huán),刮除終板取出髓核組織,沖洗干凈椎間隙后植入椎間融合器。再次探查側(cè)隱窩,沿神經(jīng)根走行探查至出口部分,徹底去除壓迫神經(jīng)根的骨質(zhì)、黃韌帶等直至神經(jīng)根全程松解,安裝連接棒。確認(rèn)無活動性出血后留置引流管,分層縫合。

1.2.2 PELD手術(shù):患者取俯臥位,C型臂X線機(jī)透視對手術(shù)椎間隙定位,確定穿刺點(diǎn)和穿刺方向。皮膚消毒后,穿刺點(diǎn)及以下逐層浸潤麻醉。穿刺成功后插入導(dǎo)絲,并在穿刺點(diǎn)作8 mm左右手術(shù)切口,沿導(dǎo)絲方向逐級擴(kuò)張,建立軟組織通道。根據(jù)導(dǎo)絲方向?qū)⒖耸厢樄潭ㄓ谙挛蛔刁w上關(guān)節(jié)突肩部。X線再次透視確認(rèn)后,運(yùn)用環(huán)鋸或磨鉆去除部分關(guān)節(jié)突骨質(zhì)進(jìn)行椎間孔成形,置入工作套筒和椎間孔鏡。鏡下清除內(nèi)聚增生的關(guān)節(jié)突骨質(zhì)和增厚的黃韌帶,擴(kuò)大側(cè)隱窩,松解神經(jīng)根,摘除游離和退變松動髓核組織。再次探查確認(rèn)神經(jīng)根減壓充分、硬膜囊搏動良好后取出工作套管,縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理:兩組術(shù)后均予以24小時(shí)抗生素預(yù)防感染。PELD組患者術(shù)后需佩戴腰圍1個(gè)月,改良TLIF組患者術(shù)后需佩戴腰圍3個(gè)月。指導(dǎo)兩組患者進(jìn)行術(shù)后腰背肌功能鍛煉和直腿抬高訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度及首次下床活動時(shí)間。(2)疼痛程度:于術(shù)前、術(shù)后1天、1周、3個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)評估腰痛、下肢痛的程度,評分越高說明疼痛越嚴(yán)重。(3)腰椎功能:于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月采用功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評估患者脊柱功能。ODI共10個(gè)條目,評分越高,脊柱功能越差。(4)臨床療效:術(shù)后12個(gè)月采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)[3]判斷治療效果,分為優(yōu)、良、可、差。(5)術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較改良TLIF組手術(shù)時(shí)間為96.1±17.9 min,術(shù)中出血量為225.1±40.9 mL,切口長度為6.2±1.1 cm;PELD組分別為64.8±14.7 min,66.7±19.3 mL和1.0±0.3 cm,兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。改良TLIF組首次下床活動時(shí)間為3.9±1.2 d,PELD組為3.5±1.6 d,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組腰痛VAS評分比較兩組患者術(shù)前腰痛VAS評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后1天、1周、3個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月兩組腰痛VAS評分較術(shù)前顯著降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月VAS評分低于術(shù)后1天和術(shù)后1周,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后1天、1周、3個(gè)月PELD組VAS評分低于改良TLIF組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后12個(gè)月、24個(gè)月兩組VAS評分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.3 兩組下肢痛VAS評分比較兩組患者術(shù)前下肢痛VAS評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組術(shù)后1天、1周、3個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月下肢痛VAS評分較術(shù)前顯著降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月下肢痛VAS評分低于術(shù)后1天和術(shù)后1周,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)下肢痛VAS評分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后下肢痛VAS評分比較 分

2.4 兩組腰椎功能比較兩組術(shù)前ODI評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月ODI評分較術(shù)前顯著降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。PELD組術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月ODI評分低于術(shù)后1個(gè)月,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),但這3個(gè)時(shí)間點(diǎn)ODI評分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。改良TLIF組術(shù)后12個(gè)月、24個(gè)月ODI評分低于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),但術(shù)后12個(gè)與24個(gè)月ODI評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。PELD組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月ODI評分低于改良TLIF組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后ODI評分比較 分

2.5 兩組臨床療效比較根據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)評估,PELD組術(shù)后12個(gè)月優(yōu)24例,良7例,可4例,優(yōu)良率88.6%,改良TLIF組優(yōu)22例,良9例,可2例,優(yōu)良率93.9%,兩組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥PELD組術(shù)后有2例出現(xiàn)術(shù)側(cè)神經(jīng)根支配區(qū)感覺麻木,1例出現(xiàn)一過性肌力下降;3例術(shù)后復(fù)發(fā),其中1例于術(shù)后1個(gè)月復(fù)發(fā),2例于術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā),均為本組早期開展的病例,隨著技術(shù)熟練,后期PELD手術(shù)患者未見復(fù)發(fā)。改良TLIF組1例術(shù)后3天出現(xiàn)血腫壓迫,行血腫清除術(shù)后緩解,1例術(shù)后切口深部感染行沖洗引流術(shù)后緩解,1例出現(xiàn)對側(cè)下肢疼痛,保守治療3個(gè)月后緩解,3例術(shù)后出現(xiàn)一過性認(rèn)知功能障礙。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討 論

脊柱椎管由脊髓所在的主椎管及神經(jīng)根走行的神經(jīng)根管組成,神經(jīng)根管可分成盤后區(qū)、椎弓根旁區(qū)(側(cè)隱窩)和椎間孔區(qū)[4]。骨贅增生、黃韌帶肥厚等因素造成神經(jīng)根管狹窄,壓迫走行的神經(jīng)根,從而引起下肢放射痛、感覺異常、間隙性跛行等癥狀[5]。椎間盤突出同時(shí)伴有側(cè)隱窩狹窄的患者,其神經(jīng)根壓迫程度較單純椎間盤突出者更為嚴(yán)重,因此在手術(shù)摘除髓核的同時(shí)必須對側(cè)隱窩進(jìn)行擴(kuò)大成形,防止神經(jīng)根減壓不徹底而導(dǎo)致癥狀緩解不明顯或復(fù)發(fā)[6]。

采用改良TLIF術(shù)治療椎間盤突出合并單側(cè)側(cè)隱窩狹窄,手術(shù)留存棘突、棘間韌帶等張力帶結(jié)構(gòu),同時(shí)切除患側(cè)下關(guān)節(jié)突和部分上關(guān)節(jié)突,完整保留健側(cè)結(jié)構(gòu),術(shù)后椎間的穩(wěn)定性有一定保障[7]。在髓核摘除的同時(shí)行側(cè)隱窩和神經(jīng)根管擴(kuò)大,松解受壓的神經(jīng)根,臨床療效確切,下肢癥狀顯著緩解。本研究改良TLIF組患者在術(shù)后均取得良好的神經(jīng)減壓效果。改良TLIF術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)后出血引起血腫可壓迫神經(jīng)[8]。本研究改良TLIF術(shù)后發(fā)生1例血腫壓迫神經(jīng),行血腫清除術(shù)后癥狀緩解。此外,改良TLIF術(shù)另一個(gè)不足為節(jié)段融合后腰椎活動度減少,容易加速鄰近節(jié)段退行性改變。NEUFELD等[9]報(bào)道老年患者全麻術(shù)后精神錯(cuò)亂發(fā)生率超過30%,本研究有3例改良TLIF術(shù)后出現(xiàn)一過性認(rèn)知障礙,而PELD組無相似病例。

有文獻(xiàn)報(bào)道腰椎管狹窄使用經(jīng)皮內(nèi)鏡進(jìn)行減壓可以取得良好療效[10],但對此目前仍存在爭議,主要爭議點(diǎn)在于內(nèi)鏡下神經(jīng)減壓范圍有限[5]。隨著下腰椎退行性改變的發(fā)展,相應(yīng)節(jié)段椎間孔徑逐漸減小,限制了工作通道通過椎間孔到達(dá)病變部位。對椎間盤突出同時(shí)合并側(cè)隱窩狹窄進(jìn)行PELD手術(shù),術(shù)中如何有效擴(kuò)大椎間孔和側(cè)隱窩是神經(jīng)根減壓的關(guān)鍵。在將工作套管插入上關(guān)節(jié)突前外側(cè)后,鏡下使用環(huán)鋸或磨鉆對狹窄的椎間孔進(jìn)行擴(kuò)大成形,進(jìn)一步去除關(guān)節(jié)突腹側(cè)下方骨質(zhì),可使工作套筒進(jìn)一步深入到椎管內(nèi)側(cè),擴(kuò)大工作范圍,從而達(dá)到神經(jīng)根的全程減壓[11]。經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)可以同時(shí)處理椎間孔和側(cè)隱窩狹窄,對技術(shù)要求較高,需有一定的學(xué)習(xí)曲線。本研究PELD組有3例術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷,表現(xiàn)為感覺麻木和肌力下降,可能與手術(shù)操作有關(guān);有3例在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀反復(fù),可能與髓核摘除、減壓不徹底有關(guān)。

本研究PELD和改良TLIF組患者術(shù)后下肢痛VAS評分較術(shù)前均顯著降低,說明兩種術(shù)式均可有效對神經(jīng)根管和側(cè)隱窩減壓,但術(shù)后3個(gè)月內(nèi)改良TLIF組腰痛VAS評分、ODI評分,均顯著高于PELD組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后12個(gè)月和24個(gè)月改良TLIF組腰痛VAS評分、ODI評分仍高于PELD組,雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),說明改良TLIF術(shù)的術(shù)中損傷明顯大于PELD術(shù)。PELD術(shù)因?qū)W習(xí)曲線較為陡峭,實(shí)踐初期術(shù)者對操作理解不深刻導(dǎo)致術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥頻發(fā),主要表現(xiàn)為神經(jīng)損傷和受壓神經(jīng)減壓不徹底[12]。但是隨著手術(shù)例數(shù)的積累,并發(fā)癥發(fā)生顯著減少,說明PELD術(shù)的術(shù)后療效可以通過技術(shù)的積累得以提高。改良TLIF術(shù)使用全身麻醉,為了對神經(jīng)根管和側(cè)隱窩減壓以及椎間融合,需要對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)行減壓切除和椎間隙處理,導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加。尤其是老年患者全身機(jī)能下降,麻醉藥物、有創(chuàng)操作、術(shù)中腦灌注改變等引起認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率較高。而PELD術(shù)在局麻下完成,可有效降低全身麻醉相關(guān)的肺不張、肺炎、精神異常等并發(fā)癥的發(fā)生,手術(shù)創(chuàng)傷較小,術(shù)中出血量少,更適合椎間盤突出合并側(cè)隱窩狹窄老年患者。