王文苑，蔡定華，田 龍

（揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 225200）

近年來慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)患病率不斷升高,預(yù)后較差,年死亡率30%～40%[1]。目前血漿B型利鈉肽(BNP)已廣泛用于心力衰竭的診斷、病情判斷、療效及預(yù)后評估[2],隨著心衰嚴(yán)重程度增高,患者血漿BNP水平升高。有研究認(rèn)為D-二聚體(D-D)是心衰患者心源性死亡的獨(dú)立危險因子,可用于心衰患者危險度分層,當(dāng)D-D＞0.25 mg/L,心源性死亡的危險性增加4倍[3]。血栓形成和血栓栓塞事件是CHF的嚴(yán)重并發(fā)癥,是患者死亡的主要原因[4]。內(nèi)皮細(xì)胞損傷促進(jìn)動脈粥樣硬化、冠心病、慢性心衰、高血壓等疾病的發(fā)生和發(fā)展[5]。大量研究表明,血小板(PLT)在動脈硬化、血栓形成過程中扮演重要角色,血小板體積反映血小板的活化功能,是冠心病的獨(dú)立危險因子[6]。本研究選擇2019年6月—2020年8月于我院住院的慢性心力衰竭(慢性心衰)患者125例,探討不同病因、不同嚴(yán)重程度心力衰竭與D-D、血小板參數(shù)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料慢性心力衰竭患者125例(心衰組),符合2019年慢性心力衰竭基層診療指南[1]診斷標(biāo)準(zhǔn),其中男性71例,女性54例,年齡65.37±9.48歲;心功能Ⅱ級37例,Ⅲ級48例,Ⅳ級40例。根據(jù)患者血漿BNP水平分為3個亞組:A組(BNP＜400 pg/mL)36例,B組(BNP 400～1 000 pg/mL)47例和C組(BNP＞1 000 pg/mL)42例。根據(jù)病因分為4個亞組:冠心病組36例(28.8%),瓣膜病組31例(24.8%),高心病組29例(23.2%)和心肌病組29例(23.2%)。選擇體檢心功能正常者30例為對照組,其中男性18例,女性12例,年齡46.15±10.27歲;冠心病4例(13.3%),高心病6例(20.0%),心肌病1例(3.3%)。排除急慢性感染、嚴(yán)重肝腎疾病、血栓栓塞性疾病、腫瘤、免疫性疾病、血液病、心包炎、長期口服抗栓藥物者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

1.2 方法清晨抽取兩組研究對象空腹靜脈血,采用Sysmex XE-2100全自動五分類血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血細(xì)胞分析,Triturus全自動酶免儀和酶聯(lián)免疫試劑盒檢測血漿BNP,Olympus AUSl00全自動生化分析儀檢測血漿C反應(yīng)蛋白(CRP),酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法測定血漿D-二聚體。采用飛利浦IE-33彩色多普勒超聲診斷儀檢查左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF),探頭頻率2.0～4.0 MHz。

1.3 觀察指標(biāo)(1)比較心衰組與對照組血漿BNP、CRP、D-D水平、血小板參數(shù)及LVEF。(2)比較A、B、C各亞組血漿CRP、D-D水平、血小板參數(shù)及LVE。(3)比較冠心病組、高心病組、瓣膜病組、心肌病組血漿D-D水平及血小板參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示,計量資料以±s表示,正態(tài)分布數(shù)據(jù)兩組間比較采用t檢驗,多組間比較采用單因素方差分析,多組間兩兩比較采用Fisher LSD法,兩變量間關(guān)系采用直線相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 心衰組與對照組BNP、CRP、D-D、血小板參數(shù)及LVEF比較與對照組比較,心衰組血漿BNP、CRP、D-D水平明顯升高,平均血小板體積(MPV)、血小板體積分布寬度(PDW)明顯增大,LVEF明顯降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組血小板計數(shù)(PLT)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 心衰組與對照組BNP、CRP、D-D、血小板參數(shù)及LVEF比較

2.2 不同BNP水平組CRP、D-D、血小板參數(shù)及LVEF比 較A、B、C三個亞組CRP、D-D、MPV、PDW隨BNP的升高而升高,C亞組＞B亞組＞A亞組,PLT及LVEF隨BNP水平的升高而降低,C亞組＜B亞組＜A亞組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 A、B、C亞組CRP、D-D、血小板參數(shù)及LVEF比較

2.3 不同病因組D-D、血小板參數(shù)比較4個亞組血漿D-D、各項血小板參數(shù)比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。與冠心病組比較,高心病組、心肌病組PLT升高,MPV、PDW及D-D降低,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);與瓣膜病組比較,高心病組PDW、MPV及D-D降低,心肌病組MPV降低,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。而冠心病組與瓣膜病組各指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 不同病因組D-D、血小板參數(shù)比較

2.4 BNP與D-二聚體、血小板參數(shù)及LVEF相關(guān)性心衰患者血漿BNP水平與D-D(r=0.29,P＜0.05)、MPV(r=0.31,P＜0.05)、PDW(r=0.35,P＜0.05)

圖3 心衰患者BNP與PDW相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖5 心衰患者BNP與PLT相關(guān)性散點(diǎn)圖

3 討 論

慢性心力衰竭患者體內(nèi)血液凝固性增高[7],血栓形成的危險性增加,易導(dǎo)致猝死、腦卒中和全身血栓栓塞事件。慢性心衰患者血栓形成機(jī)制與以下因素有關(guān)[8]:(1)血流異常:心肌收縮力減弱,導(dǎo)致血液緩呈正相關(guān),與LVEF(r=-0.41,P＜0.05)、PLT(r=-0.43,P＜0.05)呈負(fù)相關(guān)。見圖1～5。慢甚至瘀滯,易形成血栓;心室增大引起B(yǎng)NP分泌增多,以及長期應(yīng)用利尿劑,使得血液濃縮;(2)血管內(nèi)皮功能異常:心衰患者血管內(nèi)皮功能受損,一氧化氮(NO)釋放減少,外周血管阻力增加,大量血小板黏附于血管內(nèi)皮表面,同時血小板活性增強(qiáng)。

圖1 心衰患者BNP與D-D相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖2 心衰患者BNP與MPV相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖4 心衰患者BNP與LVEF相關(guān)性散點(diǎn)圖

BNP在心室充盈壓升高時分泌和釋放明顯增多,具有利尿、利鈉、擴(kuò)張血管、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)等作用[9],其水平高低與心功能密切相關(guān)[10]。研究發(fā)現(xiàn),CRP參與心衰的發(fā)生、發(fā)展,其水平與心功能分級正相關(guān)[11]。炎癥激活參與慢性心力衰竭的病理生理過程,CRP是心血管事件的獨(dú)立危險因子[12],CRP顯著升高的心衰患者預(yù)后不良[13]。此外,CRP抑制血管生成,促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡及單核細(xì)胞釋放組織因子,引起局部血栓形成[14],并能調(diào)節(jié)動脈粥樣斑塊形成、冠脈血栓形成和斑塊破裂[15-16]。有研究發(fā)現(xiàn),LVEF＜28%心衰患者中風(fēng)發(fā)生率是LVEF＞28%患者的2倍,LVEF每下降5%,中風(fēng)風(fēng)險增加18%[17]。本研究結(jié)果顯示,心衰組血漿BNP 782.02±471.41 pg/mL,CRP 6.61±1.34 mg/L,分別高于對照組的40.49±13.35 pg/mL和1.86±0.81 mg/L,心衰組LVEF(40.13±7.09)%,明顯低于對照組的(61.30±4.60)%,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),A、B、C三個亞組的CRP隨BNP水平的升高而升高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明隨著心衰病情的進(jìn)展,心室不斷增大,LVEF降低,心室充盈壓升高,BNP分泌和釋放明顯升高,同時也提示CRP參與心衰的發(fā)生、發(fā)展,其水平與心功能有關(guān)。

CHF患者血漿D-D升高,反映血液凝固性增高,血小板異?？赡軈⑴c血栓栓塞的發(fā)生[18]。CHF患者血小板激活持續(xù)時間越長,激活越顯著,血栓形成的危險性越大,易造成微血栓[19-20]。MPV代表血小板活化程度,其升高反映血小板代謝及功能旺盛,第3因子活性較高,對膠原黏附性強(qiáng),極易形成血栓。一般情況下MPV增大,PDW也增大,二者呈正相關(guān)。O′MALLEY等[21]認(rèn)為MPV增大可能與血小板細(xì)胞器增加有關(guān),這些細(xì)胞器能夠釋放較多的5-羥色胺、血栓素A2和血小板顆粒膜蛋白等物質(zhì)于血小板膜表面,增強(qiáng)血小板聚集功能及其與血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附功能,有利于形成血栓。本研究結(jié)果顯示,心衰組D-D水平1.73±0.93 mg/L,MPV 10.45±1.52 fL,PDW(16.58±1.05)%,明顯高于對照組的0.35±0.11 mg/L,9.39±0.86 fL和(11.38±2.10)%,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。A、B、C三個亞組D-D、MPV、PDW隨著BNP水平的升高而升高,PLT隨著BNP水平的升高而降低,三個亞組間D-D、PLT、MPV、PDW比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。相關(guān)性分析顯示,BNP與D-D(r=0.29)、MPV(r=0.31)、PDW呈正相關(guān)(r=0.35),與PLT(r=-0.43)呈負(fù)相關(guān),均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表明隨CHF病情的加重,DD、MPV、PDW逐漸升高,PLT逐漸降低,提示血液凝固性逐漸增高,發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險增大。隨著心力衰竭的程度加重,患者血漿D-D水平升高,其原因可能有:(1)神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)進(jìn)一步加重,心室順應(yīng)性逐漸下降,血流緩慢,血液凝固性增高。(2)患者日常生活能力下降,長期臥床,引起嚴(yán)重的血流瘀滯。(3)心排血量明顯減少,機(jī)體缺血、缺氧加重,引起血管內(nèi)皮損傷,內(nèi)皮下膠原暴露,激活血小板和凝血酶等凝血因子。

本研究結(jié)果顯示,不同病因亞組間各項血小板參數(shù)、D-D水平比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);與冠心病組比,高心病組、心肌病組PLT升高,MPV、PDW及D-D降低,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);與瓣膜病組比較,高心病組PDW、MPV及D-D降低,心肌病組MPV降低,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),而冠心病組與瓣膜病組各項指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。說明冠心病組及瓣膜病組患者血小板代謝及功能活躍,血栓形成及栓塞的風(fēng)險高于高心病組及心肌病組。其原因可能是由于冠心病患者有明顯的動脈粥樣硬化斑塊,存在斑塊破裂、糜爛或出血的風(fēng)險,有利于血小板聚集或血栓形成。心臟瓣膜病最易累及二尖瓣,常合并房顫等多種心律失常,同時瓣膜病變導(dǎo)致血液流變學(xué)異常形成湍流,容易形成附壁血栓,發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險增大。

綜上所述,隨著心衰患者病情的加重,LVEF以及PLT減少,CRP、D-D、MPV、PDW升高,血漿BNP與D-D、MPV、PDW呈正相關(guān),與LVEF、PLT呈負(fù)相關(guān),檢測D-D、PLT、MPV、PDW對慢性心力衰竭患者的病情評估及及血栓防治有一定參考價值。